從陰火理論論治帕金森病*

孫夢菲,歐陽競鋒,丁港

1.中國中醫科學院醫學實驗中心/中醫藥防治重大疾病基礎研究北京市重點實驗室,北京 100700;2.中國中醫科學院西苑醫院,北京 100091

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)又稱為震顫麻痹,是一種常見的運動障礙疾病,其患病率隨著年齡的增長而增加[1],故多見于中老年人。初發以靜止性震顫最多,其次表現為肌強直、運動遲緩、面具臉等癥狀[2]。目前,PD的早期治療藥物主要有左旋多巴、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶B抑制劑、中樞抗膽堿能藥、神經保護劑或金剛烷胺等[3],但長期服用這些藥物會出現諸多不良反應。本病與中醫學“顫病”相類似,歸屬于“震掉”“振栗”“顫振”“肝風”等范疇[4]?！吨形麽t結合內科學》認為,其基本病機為本虛標實,以肝腎陰虛為本,風火、痰瘀為標[5]。目前以中醫藥聯合西藥治療,雖能起到增效減毒的作用,但仍不能從根本上治愈,這提示我們,對于該病的中醫病機還需仔細斟酌,以充分發揮中醫藥的優勢。

中醫“陰火”一詞最早是李東垣在《內外傷辨惑論》中提出的[6],歷代醫家對“陰火”一詞的解釋有所不同[7]。本文結合古代醫家經驗,認為陰火是內傷病的重要病機,對PD的產生影響頗大。陰火的產生與五臟密切相關[8],肝腎虧虛而相火不得潛藏,相火即為陰火[9];脾胃不足而濕氣下流,郁遏即化為陰火;心腎不交而心火灼脈,心火即為陰火[10];肺失治節而清肅之令不行,伏逆之火即為陰火[11]。五臟虛而風氣內動,內風助陰火之勢[12],本虛而標實。內生陰火影響人的肢體、經絡、精神等,出現肢體震顫、頭身動搖、運動遲緩、睡眠障礙、抑郁、便秘等癥狀,與PD的表現相似。因此,探索陰火在PD領域的作用,有助于擴展臨床思維。

1 陰火是內傷病的重要病因

陰火的屬性為虛火,內傷病的關鍵病機就在于虛,在于內傷五臟?！饵S帝內經》云:“年四十而陰氣自半?！比梭w的陰精、陽氣會隨著年齡的衰老而減退,由于五臟“藏精氣而不瀉”,精氣的蓄藏保證五臟的功能實現,而陰精、陽氣的耗損亦使得五臟的功能下降?！拔迮K者,身之強也”,五臟蓄養精氣為本,施用于四肢為末,故PD的肢體癥狀為標,本質在于五臟虛。五臟中陰精、陽氣俱虛,虛能化火,火與元氣不兩立[13],故名之曰“陰火”,陰火病即為五臟內傷相關的疾病[14]。五臟虛則陰火出,年老者五臟虛衰,與PD常見于老年人相應。

2 陰火與帕金森病的關系

PD的癥狀表現復雜,卻與陰火關系密切。一者,肝腎“乙癸同源”,厥陰肝木為陰,內藏相火,肝腎陰虛則相火不得潛藏[15],相火亦為陰火。二者,后天脾胃傷損,生濕下陷,濕氣郁遏化火,濕為陰邪,郁而化火,亦為陰火。三者,腎虛則腎水不濟心火,出現心陰不足、心火獨亢,進而導致心腎不交,心火亦為陰火[16]。四者,肺氣虛,木因金衰而侮金,則肺失治節之權,清降之令不行,肝木偏亢,相火伏藏于肝而乘風木之勢上炎,相火妄動,伏逆克肺,此伏逆之火即為陰火。五者,風氣通于肝,風助火勢,乘虛而作,是陰火產生PD相關癥狀的關鍵因素?；诓叵罄碚?從肝腎、脾胃、心、肺探討陰火發病與PD的關系十分重要。

2.1 肝腎不足、元氣耗損張懷亮認為,陰精不足、相火妄動與PD有關[17],其中相火亦為陰火[9]。五臟之陰精化生于五谷,而腎受“五臟六腑之精而藏之”,故“腎者,人之本也”。腎主藏精,精藏而化氣,氣盈而神充,是腎精為生命之本能物質,腎精化生元氣,包括元陽和元陰,古代醫家重視元陽的作用,謂之陽主陰從,故張景岳有“天之大寶,只此一輪紅日;人之大寶,只此一息真陽”的說法[18]。肝腎同源,腎虛則肝虛,肝藏相火,肝腎虛則陰精不足、相火妄動。

“火與元氣不兩立,一勝則一負”,相火動則元氣衰,不能榮養周身血脈,日久遂致痰濕、濁瘀等阻于經絡,故肢體失用而不靈,出現帕金森病之運動遲緩不利、肌肉僵硬、自主感覺功能下降等表現?！侗怡o心書》提出:“四肢為諸陽之本,若手足顫搖不能持物者,乃真陽虛損也[19]?！彼闹珵檎骊枲I運之地,元氣衰則真陽虛損,陰火乘其陽位(四肢),若受內生風邪的影響,發于四肢,風與陰火相燔,則出現PD之震顫、動搖等表現。元陽即真陽,相火損及元陽故腦神失用,腦竅的功能減退,現代醫學研究發現,PD患者以大腦黑質多巴胺能神經元退行性變可與之對應。

2.2 脾胃不足、濕氣郁遏陰火與脾胃有關[20],李東垣謂:“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位?！逼⑽柑澨?陰火上乘,脾胃升降氣機的功能失調,可致水谷精微不得布散,發生代謝障礙,停久為痰為瘀,與血脈相搏結,致使局部環境異化、脈道不利,筋脈失養[21]。李東垣進一步論述陰火的發生,謂:“夫脾胃不足,皆為血病,是陽氣不足,陰氣有余……諸陽氣根于陰血中,陰血受火邪則陰盛,陰盛則上乘陽分,而陽道不行,無生發升騰之氣也?！痹凇短m室秘藏·勞倦所傷》中解釋說:“脾胃既虛,不能升浮,為陰火傷其生發之氣,營血大虧;營氣伏于地中,陰火熾盛,日漸煎熬,血氣虧少……清氣不升,濁氣不降?！?/p>

人飲食不節,多食肥甘厚膩或饑飽無常,則傷脾胃,濕從內生,郁遏化火,為陰火?！捌⒉≌?身重,善肌肉痿,足不收,行善瘛,腳下痛[22]”,肉痿者,痹弱不仁也,脾屬土,主肌肉,土邪濕勝,濕郁成熱,故令人身重肌肉痿。瘛者,手足掉掣也,脾主四肢,濕熱勝而陰火生,故足不收、行善瘛,這與PD患者出現靜止性震顫、僵硬、動作遲緩、疲倦、雙下肢無力等相關運動系統癥狀密切相關。

李沅騁等[23]總結陰火發病的病機是“脾胃不足,留濕于下,郁極而沖逆”。濕聚熱蒸,阻滯氣機,則見頭屑垢積,面塵脫色,甚則面微有塵,出現拘急、面肌僵硬、運動障礙等癥狀[24],與PD表現相同。

2.3 心腎不交、心火灼脈李東垣認為:“心火者,陰火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包絡之火,元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立,一勝則一負?！毙幕鹨酁殛幓餥25]。腎虛水虧,不能滋養心陰,出現心陰不足、心火獨亢[26],PD患者則出現精神、睡眠障礙。心火灼傷脈中氣血,不能“淫精于脈”,經脈失養,肌肉拘攣,發為震顫、僵直等?！镀⑽刚摗吩?“夫陰火之熾盛,由心生凝滯,七情不安故也。心脈者,神之舍,心君不寧,化而為火,火者,七神之賊也?！焙逇?、怨氣、惱氣、怒氣、煩燥氣等不良情志也能導致陰火的產生,由于“心主神明”,故在情志活動中起到重要作用,產生“心動則五臟六腑皆搖”的問題,直接傷及內臟之本。神為生命之本,《黃帝內經》中五臟亦稱為“五神臟”,“五臟者,所以藏精神血氣魂魄者也”,說明了人體是形神合一的生命體?！靶膫麆t神去”?！端貑枴ち澆叵笳摗吩?“心者,生之本,神之變也?！惫市牟t形神動搖。心火擾動心神亦即陰火擾神[27],表現為帕金森患者的精神癥狀,甚或出現抑郁,認知、睡眠障礙,視幻覺等[28]。

2.4 肺失治節、清降失令PD的震顫、動搖屬風動之象,而風屬肝木,故與肝相關。同時肢體的震顫、動搖屬于筋脈不利的范疇,《黃帝內經》云:“諸筋者皆屬于節?！倍斡兄喂澲畽?故PD的震顫、動搖與肺的聯系亦密切。肝與肺的關系,主要在調節人體氣機升降上,肝氣條達,肺氣清肅,古人稱為“龍虎回環”,故金令肅,則木氣平、風氣定、相火藏矣[29]。陳梓越等[30]認為,陰火產生的機制便是氣機失常,這與肺氣虛而肺失治節相關。若肺氣虛,則肺失治節,不能制約內生陰火上炎。一方面,肺氣清降不行而陰火上炎,火乘金位,肺為清虛之臟,最畏火克。另一方面,肝風失去肺金之氣的制約而亢盛,陰火乘風木之勢而伏逆克肺,造成木火刑金的狀態,進一步導致肺主治節、協調筋脈的功能下降,對筋脈的氣機運行產生不利影響,風勝則動,而出現震顫、動搖等癥狀。

肺失治節還會導致肺開竅于鼻、肺主氣司呼吸的功能失調[31],內生陰火失去制約,伏逆克肺,肺失清降、陰火熏濁于清竅則PD患者早期會出現嗅覺障礙[32];肺氣不達,肺主氣、司呼吸的生理功能受到陰火的影響亦會導致PD病人伴呼吸困難[33]。

2.5 風氣內動、風助火勢PD的首發癥狀多為靜止性震顫,古代稱為“掉瘛”,王冰謂:“掉瘛因氣動而外有所成,掉謂轉動,此風氣動也?！薄蹲C治準繩·顫振》云:“顫,搖也,振,動也。筋脈約束不住,而莫能任持,風之象也?！备螢轱L臟,凡風病皆屬于肝,如痙癇、抽掣、搖戰之類皆是,出現PD的震顫麻痹、慌張步態和后期姿勢不穩等臨床表現?！爸T風掉眩,皆屬于肝”,風能動搖,為厥陰木氣所化也,故屬于肝。然木靜而風恬,若脾胃不足、濕氣下流,則郁遏生陰火、土濕木郁而生風[34];若肝腎虛則動內風、相火不能潛藏,而有風火之變,乘虛而作,出現四肢震顫、頭身動搖等癥狀,《證治準繩》中言:“皆木氣太過而兼火之化也?！?/p>

《素問·至真要大論》云:“諸暴強直,皆屬于風?！盤D包括肌肉強直、面具臉、肢體震顫等表現,這些癥狀都與風密切相關。隨著病程進展,PD患者出現肌肉僵硬,歷代文獻描述為“強直”,多記錄在熱病、風病及痹證中,失治、誤治也會導致“強直”等病變,誤用汗吐下之法,傷及陰血,血燥風生而陰火盛,筋脈失滋,為強直拘攣之變。

3 治法方藥

陰火為標,五臟虛為本,風氣內動、風助火勢是陰火導致PD癥狀的關鍵因素。相火為陰火,與肝腎虧虛有關,肝主筋、腎生髓,相火使筋脈、腦髓失去榮養,而有筋脈不利的運動癥狀以及精神情志障礙的非運動癥狀[35]等。濕郁之火為陰火,與脾胃不足有關,脾主肌肉,濕郁之火影響肌肉的力量,而出現PD肌肉僵硬、下肢無力、疲倦、行動遲緩等。心火為陰火,與腎水不及、心火上炎有關,心主神明,心火擾神而出現PD精神障礙,如抑郁、焦慮、認知功能障礙、幻覺、淡漠以及睡眠障礙等。伏逆之火為陰火,與肺氣虛、肺失治節有關,肺有制約肝木、協調筋脈的作用,但肺最畏火克,伏逆之火克肺而肺主治節、肺主皮毛、肺通竅于鼻、肺通大腸的功能皆失調,出現PD疼痛、麻木、痙攣、嗅覺障礙等感覺障礙以及多汗、便秘、流涎等自主神經癥狀。風火亦為陰火,主要與肝風內動有關,而肝藏相火,風火乘虛而動,風又能助火勢,使肝主筋的功能失調,而多表現為PD震顫、動搖等。故應從補腎養肝、培土榮木、交通心腎、調金安木等方面探討PD陰火的治療。

3.1 補腎養肝助元氣,元氣旺而陰火歸治療PD應以補腎養肝為本[36],肝腎固則相火藏、陰火歸[37],從而益于改善PD癥狀和患者的生活質量。如吳志偉等[38]以六味地黃丸治療肝腎陰虧型PD,取得良好效果。張勇等[39]應用補腎助陽中藥顯著改善PD并發自主神經功能障礙。胡玉英應用潛陽封髓丹治療PD失眠療效顯著[40]。有研究以溫腎養肝、滋補肝腎的方法改善PD患者的生活質量[41-42]。金釵石斛是最早的石斛品種,其作為入腎經的中藥,可以滋養腎陰、清降因腎虛導致的陰火?，F代研究表明,金釵石斛的主要成分為石斛總生物堿,可通過抑制促炎細胞因子的釋放,對PD模型大鼠的神經起保護作用[43],減輕PD體外模型的神經炎癥。

肝腎虧虛,相火離位,傷損元氣,則陰火沖逆,欲平陰火之沖逆,可用大定風珠滋陰熄風降火。本課題組研究發現,大定風珠[44]可以通過調控TLR4/MyD88/NF-κB通路抑制小膠質細胞活化,減輕中樞神經炎癥,從而減輕魚藤酮誘導的多巴胺能神經元毒性,為研究PD提供思路。另有現代研究發現,補腎養肝法可以糾正長期服用左旋多巴造成的PD大鼠的不良反應,提高紋狀體的多巴胺D2受體的含量,從而改善PD動物模型的相關癥狀[45-46]。相火(陰火)不能潛藏,可用辛溫之藥引火歸元,如張東治療PD以恢復元氣為主,采用歸一飲治療取得良好效果[47],方中附子、干姜辛熱,使元陽之氣旺而陰火歸。

3.2 培土榮木達清陽,清陽升而陰火瀉清陽之氣升,濁陰之氣降,脾胃為氣機轉輸的樞紐,脾胃虛則濕生,郁遏氣機,升降失常,使清陽不達四肢。郁遏之濕氣化火,濕熱交蒸而為陰火。李東垣言:“陰火乘于坤土之中?！标幓鸪似⑽付謹_四肢清陽,脾主四肢的功能受到影響,陰火乘脾而及四肢,筋脈急則現肢體動搖之象,筋脈緩則現動作遲緩之象。由于土氣濕郁而木氣不榮,導致木郁而風生,風又助陰火之勢,在PD患者則出現肢體運動不利、震顫抖動等。

《黃帝內經》云:“甘以緩之?！迸嗤炼鴮庯L,風定而陰火息。治療當遵李東垣“惟當以甘溫之劑,補其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈……蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳,今立補中益氣湯”。補中,補脾胃也;瀉火,瀉陰火也。脾胃強以助清陽升發,甘寒順降氣機則陰火瀉?！巴恋媚径_”,故遵李東垣“瀉陰火以諸風藥”,如用升麻、柴胡升舉脾中清陽,且能疏泄氣機,使氣行濕亦化,伍羌活還可發散火邪。

PD患者常伴有便秘癥狀,這與陰火頗有關系,陰火乘于土中,則脾胃氣機不行,脾土健則清陽升而陰火不生。潘衛東等[48]提出,以丁氏內科程門立雪流派從脾分經辨證論治PD,腦的充養依賴于脾胃所化生的水谷精微,故采用二白湯(生白術、白芍等)治療PD 伴便秘患者[49]?，F代醫學研究表明,腸道菌群與帕金森病有著密切的聯系,而腸道菌群與中醫脾胃關系密切。王純等[50]通過對PD患者移植健康人糞菌研究發現,通過改善PD患者的腸道菌群從而改善腸易激綜合征安全有效。

3.3 交通心腎和陰陽,心神安而陰火降古代“心”的功能被認為是現代醫學的“腦”的功能,PD作為神經系統常見疾病,與“心”的功能密切相關?！靶闹餮?血清則神明;“心藏神”,血病則神損。田合祿提出:“心火走血分,血為陰,故稱陰火?！盤D睡眠障礙屬于“不寐”范疇,腎水不及則心火上炎,進而導致心腎不交,心火不為心腎陰液滋養,則變為陰火擾動心神,出現睡眠障礙[51]。PD發展后期的認知功能障礙、睡眠障礙、直立性低血壓、抑郁等均與陰火擾動心神相關,陰火耗傷腦之精髓,故治宜清心火之上炎兼補腎水。范鐵兵等[52]善用天王補心丹化裁,方中如生地黃、玄參滋補腎水,為北方之腎藥也,補水以制陰火,腎水上升使心火不亢;火曰炎上,同時用丹參使心火下降,而腎水不寒,達到交通心腎、水火既濟的作用;天冬、麥冬滋陰液以清虛火,虛火清則無以擾心。

莊禮興認為,PD病位在心、腦,與腎相關,最終演變為PD震顫、抑郁、焦慮等運動和非運動癥狀,是一種身心疾病,使用“調神針法”可安神止顫,神安而火降[53]。周霖[54]在臨床上應用補心滋腎方聯合西藥改善PD患者睡眠障礙癥狀,一定程度上延長了患者睡眠時間。中藥五味子入心、腎經,可補腎寧心以交通心腎、降陰火[55],五味子乙素是其主要的藥理成分,在PD模型中表現出神經保護作用,減輕PD小鼠腦黑質多巴胺能神經元凋亡[56]。

3.4 調金安木熄內風,風陽靜而陰火息肺金稟治節之權,有清降之令,可制風木之亢,可熄陰火之逆。肺氣虛,肺主治節的功能失調[57],不能制約肢體筋脈,趁風氣內動,陰火借風勢,更伏逆克肺,則筋脈不利?！饵S帝內經》言:“木得金而伐”,肝木不調,筋脈不利,需要肺主治節的功能來制約[58],如仲海紅等[59]從肺探討PD的論治,認為“百病皆生于氣”,重視肺氣的調理。

肺金清降為順,肝木條達為順,需要同時兼顧。柴胡劑可條達肝木之氣。本課題組之前研究發現,應用柴胡加龍骨牡蠣湯可以通過調控AMPK/mTOR信號通路激活自噬,促進α-syn聚集體降解,從而降低魚藤酮的神經毒性,保護腦中黑質多巴胺能神經元[60],有利于PD模型動物的恢復。柴胡和黃芩藥對互相配合,具有較強的疏肝功效,黃芩清熱瀉火又可助肺氣清降。有研究發現,柴胡的主要成分之一柴胡皂苷D可能通過調節SIRT3的表達,減少自由基的蓄積和抑制細胞的凋亡,進而起到神經保護作用[61];黃芩的主要成分之一黃芩素能夠調節TLR4/MyD88/NF-κB信號通路,減少炎癥相關蛋白表達,發揮神經保護作用[62]。

肝木條達需要肝陰的滋養,肝陰血不足則肝風內動、內藏相火離位,相火(即陰火)與虛風內動結合,伏逆克肺,治節失令,動于四肢而為PD震顫、抖動諸癥。清代王旭高云:“肝風旁走四肢血虛為多”,多用養肝法。如黃杰等[63]應用養血熄風湯,陳炳光等[64]應用補肝湯加味治療,皆有效。而葉天士謂“內風乃身中陽氣之動變”[65],故以生地黃、阿膠、牡蠣、炙甘草、山萸肉炭等甘酸之味調之?！侗静莘暝础吩?“風虛內作,非天麻不治?！爆F代研究表明,天麻素對PD小鼠的多巴胺神經元有保護作用[66],故臨床多應用天麻鉤藤飲治療[66-67]。槲皮素可以防治PD,具有很好的神經保護作用[68],其機制可能是通過改善帕金森病小鼠腦內的抗氧化能力,減弱腦組織脂質過氧化反應,增強乙酰膽堿酯酶的活力以及升高多巴胺含量,通過增強 Na+-K+-ATP酶的活力來維持神經細胞膜電位的穩定性。

4 總結

陰火在PD癥狀表現上有重要意義,陰火生于五臟,暗耗氣血津液,不能奉養周身血脈筋骨以及頭部清竅,致使筋脈失養、神明生變,而出現PD的運動遲緩、肢體僵硬、面具臉、睡眠及精神障礙等癥狀,并因風助火勢,而有震顫麻痹、肢體抖動等表現。因為五臟不足而現相火、濕郁化火、心火、伏逆之火、風火等諸火皆為陰火之變,肝腎虧虛、脾胃虛弱、心腎不交以及肺主治節的功能失調等病機在PD的產生中具有重要意義;風氣內動、風助火勢是陰火導致帕金森病的關鍵因素?；诓叵罄碚?探討陰火的發生與PD證候群的關系,從補腎養肝、培土榮木、交通心腎、調金安木等方面治療帕金森病,可為臨床提供思路。