從膽論治室性早搏伴焦慮抑郁*

陳琛,王玉玲,2,沈子煥,2,焦林珂,2,丁帆,2,崔向寧,2

1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京100053; 2.北京中醫藥大學,北京 100029

室性期前收縮(premature ventricular contractions,PVC),簡稱室早,在普通人群中的發病率約為3%～20%[1-2]。PVC常見于器質性心臟病患者,多由電解質紊亂,精神因素,過量飲用酒精、濃茶、咖啡等刺激性飲料誘發。PVC患者輕者可無癥狀,或偶有心慌不適,嚴重者可表現為頭暈,甚至暈厥死亡[3]?，F代醫學治療PVC雖有一定優勢,但其手術并發癥及藥物不良反應較多,且患者常伴發焦慮、抑郁,嚴重影響抗心律失常藥物的治療效果[4]。研究表明,75%的焦慮、抑郁患者出現過心悸癥狀,從而加大患者的精神壓力,繼而增加PVC的易感性[5]。

PVC伴焦慮、抑郁是一類雙心疾病,根據其發作時驚悸難安、不能自主的臨床表現,可將其歸屬于中醫學“心悸”“驚悸”“怔忡”“臟躁”等范疇[4]?！吨形鲄R通醫經精義》曰:“心與膽通,心病怔仲宜溫膽”,而膽以和為“溫”,強調膽清凈之府的特性,以恢復膽疏泄升發之性、固護決斷之權。又言:“心氣通于膽”,心膽氣通,膽氣失和則會影響到心的功能。寧博等[6]指出,雙心疾病主以情志為病,不論是否兼具器質性心血管疾病,皆可以“情”為因、以“神”為源來論治。心為神之主,膽為神之樞,二者相互協調,共同完成“神”的活動[7]。膽氣沖和,則心氣安逸,神無所偏;若膽氣失和,則心氣難安,神明動亂,終致驚悸難安、不能自主。本文基于“心與膽相通”理論探討PVC伴焦慮、抑郁的中醫病機,并探討從膽論治PVC伴焦慮、抑郁,以期為“雙心疾病”的臨床診療提供新思路。

1 “心與膽相通”理論內涵闡釋

《五臟穿鑿論》首載:“心與膽相通”。后明代醫家李梴在《醫學入門·臟腑條分》引曰:“心與膽通,心病怔忡,宜溫膽為主;膽病戰栗、癲狂,宜補心為主”,為后世醫家從膽論治心系病證提供了理論基礎[8-9],從“心與膽相通”理論治療心系疾病的療效也已得到證實[10-14],并已廣泛應用于臨床[15-16]。此外,中西醫的心、膽概念雖不完全等同,但是現代醫學“膽心反射”“膽心綜合征”等生理病理情況也從另一個角度佐證了膽、心之間的密切聯系[17-18]。

1.1 心、膽溝通于經絡《靈樞·經別》云:“足少陽之正……循胸里,屬膽,散之上肝貫心?！北砻髂?、心之間存在經絡聯系。而《醫貫·十二官論》又云:“脾、胃、肝、膽、兩腎、膀胱各有一系,系于包絡之旁,以通于心?！碧崾拘?、膽之間可以通過肝、脾胃等經絡渠道相互聯結。同樣,在病理狀態下,心、膽常以經絡為基礎,相互為病,如《素問·陰陽別論》中“一陽(指少陽膽)發病,少氣善咳善泄,其傳為心掣”指出若膽有病,可通過經脈上沖于心,導致心掣(心悸)[8]。

1.2 心、膽協調于氣機《素問·六微旨大論》載:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危?！睔鈾C升降有序是人體生長化收藏的前提。心居上,主降,降中有升;膽居下,主升,但又為六腑之一,以通降為順,故升中有降[10]。氣血運行是心、膽協調氣機升降的具體表現。心主血脈,血液循行于機體各個部位,依賴心氣的推動,心血上榮頭面,下行全身臟腑,所養之腑包括膽腑。李杲《脾胃論》曰:“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春升,則余臟從之?！蔽迮K六腑的功能,還要依賴于膽的正常升發之氣,又因膽腑納藏精汁,膽液下行,可促進食物的消化吸收及氣血生成。心氣健運,心脈暢達,有助于膽氣復蘇,血得以養;膽氣升發,膽道疏利,有助于心氣調暢,血脈得充[19]。心、膽氣暢,相須為用,對維持氣機運行通暢具有重要作用。如果心、膽之氣升降太過、不及或郁滯時,?？苫ハ嘤绊懚虏?正如《外經微言》言:“膽氣郁導致心氣不順,脾胃失養,胃氣不暢導致痰淤血滯?！彼白魉?變生諸病[17-18]。

1.3 心、膽統一于神志心為神之主,膽為神之樞?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“心者,君主之官,神明出焉?！毙木哂薪y帥人體生命活動和精神、意識、思維的作用,膽腑也要在心神的主導下才能發揮其正常功能[12,16]?！澳懻?中正之官,決斷出焉,”膽也可影響某些精神活動,如張景岳在《類經·藏象類》中指出:“五臟六腑共為十一,稟賦不同。情志亦異,必資膽氣,庶得各成其用,故皆取決于膽?！毙?、膽二者在調節神志方面相互協調配合,如《重訂濟生方》云:“心氣安逸,膽氣不怯,決斷思慮,得其所也?！毙娜挝餅樯裰局?膽行決斷之職,膽氣通于心,心氣安寧,膽氣不怯,則心之神明決斷果敢而不驚。因此,心膽相輔相成,共同影響精神、情志活動。

2 基于“心與膽相通”探討PVC伴焦慮、抑郁的中醫病機

2.1 心膽失和為發病基礎

2.1.1 氣機失調《素問·舉痛論》記載:“百病皆生于氣?！毙?、膽共同調控氣機之轉輸?！侗孀C錄·怔忡門》言:“夫膽屬少陽,心之母也,母虛則子亦虛,膽氣一虛而臟腑之氣皆無所遵從,而心尤無主,故怦怦而不安者?！碧崾拘募屡c心、膽氣機失調有關。若人體心、膽功能出現異常將引發氣機失調?！鹅`樞·口問》曰:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖?！鼻橹具^極,首傷心神,輕者心神不寧,重則擾亂臟腑氣機,或膽氣升發失權,肝氣疏泄不及,導致全身氣機失調,氣結胸中不散,心必受其擾而發為心悸[16];長期憂思過度,超過膽主決斷的自身調節能力時,若不能及時調暢情志,則見焦慮、抑郁等精神障礙[18]。

2.1.2 君相失和膽為甲木,心為丁火,膽中所藏的精汁在肝氣疏泄和升發的作用下,又可由精汁化為清氣,從而循經上行,進入心中以助其“奉心化赤”之功來化生血液?！稄堩睬噌t案》言:“肝藏之氣上升,則與少陽膽木交合,而心血以生?！毙哪懡浗j相通,若膽腑得不到充養,無以生心血,必將影響心的正常功能。加之心悸的頻繁發作、長期的情志異常,導致PVC患者心體受損,而心為五臟六腑之大主,精神之所舍,其功用漸失,則會引起心之病變,加重心的搏動異常。膽合于肝,屬木,內藏相火,心屬于火,內藏君火,心為膽之子,膽火盛則母病及子,心火亦亢[19]?！夺t宗必讀》說:“心悸癥狀不齊,總不外于心傷而火動,火郁而生涎也?！被鹦芭c心相應,一方面耗氣傷陰,加重心體損傷,另一方面可上擾神明,出現煩躁、焦慮失眠等表現。

2.2 神明動亂為病機關鍵心主藏神,膽主決斷,心膽神合,以氣為疏,以血為要,神安則志定。人體精神情志的正常,需要心主神明與膽主決斷兩者密切配合,缺一不可?！短绞セ莘健吩?“夫膽是肝之府,若肝氣有余,膽實,實則生熱,熱則精神驚悸不安,起臥不定,胸中冒悶,身體習習,眉頭傾萎,口吐苦汁,心煩咽干,此是膽實熱之候?！毙哪憳袡C不利,氣血津液不得輸布,形成痰火、水飲、血瘀等不同病理產物,導致心神失于寧靜,心脈失于滋潤,從而表現為PVC;心神不能內守,情志失于調達,則生消極情緒如焦慮、抑郁等,可直接影響心臟自主神經功能,加重PVC的嚴重程度[20]?，F代人生活節奏快,加之PVC易受多種因素誘發,服藥及復發等事件更讓PVC患者壓力倍增,情志不暢,五志過極,引動相火;氣機郁滯,津液輸布不暢,易凝滯成痰,久郁化熱生火,動擾神明,發為驚悸不安。加之神明動亂則氣血失和,久致五臟虛損,引起各種軀體疾病,加速疾病進程。

3 從膽論治PVC伴焦慮、抑郁

PVC伴焦慮、抑郁病位在心,與膽關系密切。李中梓曾在《醫學入門》中提出了“心病怔忡宜溫膽”的觀點,徐春甫亦在《古今醫統大全》中指出:“治驚悸有從肝膽二經,肝出之謀慮,游魂散守,惡動而驚,重治于肝經……又或嗜欲繁冗,思想無窮,則心神耗散,而心君不寧,此其所以有從肝膽出治也?！毙呐c膽相通,故心系疾病如怔忡、心悸等,可從膽治之。

3.1 膽通則樞機轉利情志過極是導致PVC伴焦慮、抑郁(驚悸不安狀態)產生的始動病因和顯性病因[21]?！蹲C治匯補·郁證》云:“郁證雖多,皆因氣不周流,法當順氣為先?！笨梢娪糇C的根本病機在于氣機郁滯。而膽與全身氣機的升降協調息息相關?！蹲C治匯補·郁證》言:“有本氣自郁而生病者……膽郁口晡熱,怔忡不寧?！闭f明本病與膽氣郁結密切相關。膽腑以通降為順,正如《外經微言》所言:“膽之汁主藏,膽之氣主泄,故喜通不喜塞也。而膽氣又最易塞……一遇內郁,膽氣不通矣?！蹦懜鍍?氣機疏調,則心亦得清明,神志安定,主明下安。若憂思無度,致肝氣不舍,膽氣不通,氣機不能斡旋升降則生郁,兼生濕、痰、郁、瘀等病理產物[22],旁擾及膽;膽失清凈,決斷之令不行,則最終影響心神,導致人體出現焦慮、抑郁、汗出、心悸等一系列異常心理改變與軀體化表現。

這類患者的早搏多由焦慮、抑郁、恐懼、煩躁等不良情緒誘發,又因疾病所引起的癥狀和對疾病缺乏正確的認識而加重。雙心疾病患者初病時可僅有氣化和神志問題,且發病多與情緒有關[23],常表現為心煩,脅肋脹痛,納差,觸事易驚,眩悸嘔惡,失眠,舌淡,苔白,脈弦或沉弦,故治療著重以疏膽理氣、解郁安神為主,方選用柴胡疏肝散加減。若癥見脅肋脹甚,善太息,噯氣不止者,可加木香、郁金等疏通肝膽之氣,使肝氣條達、膽腑通利則升降自和,心氣通暢;若見痛甚者加檀香、青皮、川楝子、延胡索等行氣止痛;若見食欲不振者,可加神曲,雞內金等;若見多愁善感,睡眠質量較差者,加淮小麥、大棗養心安神。但要注意行氣之品多傷陰津,故在治療的同時勿忘酌加滋陰之品,常以白芍斂陰止痛。

3.2 膽清則火郁得散膽木性似肝木,喜條達而惡抑郁?！峨s病廣要》言:“夫膽是肝之腑,若肝氣有余則膽實,實則生熱,熱則神驚而不安”,若數謀慮而不決,膽之樞機不利,則膽木易郁而化火,正如丹溪所云“氣有余便是火”。膽與心溝通于經絡,火性上炎,導致神失清明,出現精神活動異常,如煩躁、心悸等表現,正如《血證論·臟腑病機論》所說:“火擾其血則懊,神不清明則虛煩不眠,動悸驚惕?！贝送?由于PVC病情易反復,焦慮、抑郁情緒伴隨疾病始終,郁證經久不解,《臨證指南醫案》言:“因郁則氣滯,氣滯久則必化熱,熱郁則津液耗損而不流,升降之機失度?！睔鈾C失調,津氣升降失常而生痰,痰濕化熱化火,膽火夾痰上攻及心,痰得火而沸騰,火得痰而煽熾,火郁于內不散,進一步形成痰火膠結的病機,危害心神,導致心神浮蕩,神驚于外,而致驚悸不安。正如《血證論》所說:“又凡膽經有痰,則膽火上越,此膽氣不得內守,所以驚也?！?/p>

現代人因工作、社會及環境等原因,常于午夜膽經循行之子時久視熬夜,易致膽氣運行失常,氣機郁滯不暢,加之飲食習慣更多偏向于辛辣炙煿、肥甘厚味等易生痰濕之品。故臨床上PVC伴焦慮、抑郁患者以痰濕體質偏多,此類患者大多數體型偏胖,臨床多以心煩不寐、焦慮不安、面紅油膩為主癥,伴有胸悶脘痞、口黏口臭、咽干、多夢、身重困倦、便秘、舌紅、脈滑數等癥。此類患者當清膽化痰,散火安神,可用黃連溫膽湯化裁。黃連溫膽湯出自清代陸廷珍《六因條辨》,方以黃連瀉火除煩,半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰,枳實、竹茹理氣和胃、清熱除煩,膽南星清熱化痰,對于合并失眠者,還可合生龍骨、生龍齒鎮驚安神?，F代研究亦發現,加味溫膽湯可以有效減少室早次數,并對失眠、焦慮、抑郁等精神類疾病效果明顯[24-25]。

3.3 膽壯則神有所主《醫參》曰:“氣以膽壯,邪不可干?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗分赋?“氣以膽壯,邪不可干?！蹦憵獬渥?則臟氣充盛,內、外邪氣皆無從侵犯。一部分室早多由患者本身存在的器質性心血管疾病引起。身體虛弱,加之憂思惱怒多無以傾訴,各種過度的憂思、燥煩情緒會嚴重耗傷正氣,故“久病多虛”。膽屬少陽,為心之母,母虛子亦虛,正如《辨證錄·怔忡門》載:“膽氣一虛,而臟腑之氣皆無所遵從,而心尤無主,故怦怦而不安?！毙奶搫t神不內守,心神不定,從而導致驚悸不安狀態的發生。另膽主少陽,膽虛則少陽之氣失于升發,如《成方便讀》所云:“膽為甲木,其象應春,今膽虛則不能遂其生長發陳之令,于是土不能得木而達也,土不達則痰涎易生?！蹦懱摬粔?樞運功能失調,痰濁內生,擾動神宅,又加重神氣的損傷,使心氣、心血、心神、心脈的損傷處于一種惡性循環的狀態,正如周揚俊《金匱玉函經二注》所言:“膽氣不足則疏泄不及,上為宗氣不利,心氣失和,心神無主則易生驚惕、恐懼?！?/p>

臨床上伴有器質性心血管疾病的PVC患者,往往長期處于焦躁、孤僻、憤怒、失望、悲傷等情緒中,影響臟腑氣血運行,使病情加重;而疾病反過來也會影響患者心理狀態,如此形成惡性循環。宋代《太平圣惠方》載:“夫心虛則多驚,膽虛則多恐,此皆氣血不實,腑臟虛傷,風邪所干,入于經絡,心既不足,膽氣衰微,故令神思恐怯而多驚悸也?！贝祟惢颊叩闹委熓紫犬敺鲋龤?兼化痰祛濕、寧心安神,常選用安神定志丸化裁。若癥見神疲氣短明顯者,加用人參、茯苓、茯神、黨參補益心氣,合用遠志、石菖蒲安神定志;驚悸難以自止者,加用生龍齒、生龍骨、琥珀粉鎮驚安神;驚悸不眠者,配伍炒棗仁、夜交藤、遠志、珍珠母等寧心安神。

4 結語

心理壓力與PVC的發病密切相關,各種外界因素導致的情志障礙使PVC患者常合并焦慮、抑郁狀態[26-27]。目前,西醫多采用抗心律失常及導管消融術等治療方法,沒有認識到焦慮、抑郁等情志障礙對于患者的影響,以及使用抗焦慮、抑郁藥物帶來的副作用,臨床療效不甚滿意。隨著“雙心醫學”的提出,給了中醫中藥治療更廣闊的空間。心膽相通,膽與本病的發生發展有著密切的聯系,而在雙心疾病的診治上,現代醫家多從肝論治,而鮮從膽論治[28]。心膽失和、神明動亂是本病的重要病機,膽為心之木,在臨床治療上,應重在恢復膽疏泄升發之性、固護決斷之權,即通過調治膽腑,使膽通則樞機轉利、膽清則火郁得散、膽壯則神有所主,如此膽氣暢達無礙,心脈通暢而搏動有序,神明無所偏倚,有助于雙心疾病的治療。