緩和性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征的中醫研究進展*

馬玉草,呂柳,胡杰,黃正慧,王海隆

北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100700

緩和性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema,RS3PE)綜合征是一種以關節疼痛伴肢體凹陷性水腫為主要特征的自身免疫性疾病。有學者認為本病為類風濕關節炎的特殊類型[1]。RS3PE綜合征好發于中老年男性,1985年由Mccarty等[2]首次報道。本病病因未明,可能與環境、感染、遺傳、神經傳導物質紊亂等有關[3]。據報道,本病的患病率為0.09%,基本病理改變為滑膜炎,水腫發病機制尚不明確[4-5]。目前,RS3PE綜合征的診斷尚缺乏統一的標準,西醫治療多采用小劑量糖皮質激素、非甾體抗炎藥、抗風濕藥等[6]。近年來,隨著對該病認識的不斷深入,以中醫藥治療該病取得了一定的療效,但現有研究多基于臨床報道,各醫家結合自身臨床經驗對本病的論述多不同?，F系統總結中醫藥治療RS3PE綜合征的相關研究進展,以期為臨床工作者提供更多的借鑒。

1 中醫對RS3PE綜合征病名的認識

古代醫籍中并無RS3PE綜合征的對應名稱,而是以癥狀描述為主。若全身肢體皆腫脹不適,多描述為“四肢腫”“腿膝攣急,四肢腫痛”“四肢腫痛,不能舉動”;若以肢體末端腫滿為主,則描述為“腳手腫滿,骨節疼痛”“手腫痛,或指掌連臂膊痛”“肢節腫痛,手足彎痛腫尤甚,不能動止”?！饵S帝素問宣明論方》還根據受累部位不同有具體對應的描述,分為“腳腫”“膝腫”“腰腫”“四肢腫”等。根據本病的臨床表現,可將其歸屬于中醫學“痹證”“水腫”“飲證”等范疇。

1.1 痹證RS3PE綜合征的典型表現為關節疼痛、屈伸不利、晨僵,常涉及腕、手、足等小關節病變,亦可累及肘、肩、膝、踝等大關節?！氨哉?閉也”,狹義痹證是指邪氣侵犯人體,臟腑經絡氣血痹阻引起以關節疼痛為主要表現的疾病?！端貑枴け哉摗吩?“痹之為病,應當痛也,而不痛者,以其在于骨則骨重,在于筋則筋屈?！庇帧端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“屈伸不利,股脛足膝中痛?！睆娬{了痹證除疼痛之外,還會表現為關節活動受限、屈伸不利。清代名醫何元長認為:“四肢腫痛,此屬痹癥?！睂O一奎在《孫文垣醫案》提到:“肢節腫痛,手足彎痛腫尤甚,不能動止。凡腫處皆紅熱……此行痹癥也?！惫盼闹械谋宰C描述與本病的關節病變表現相符合,故可將其歸屬于中醫學“痹證”范疇。

1.2 水腫、飲證RS3PE綜合征不僅表現為關節的疼痛等癥狀,常伴有肢體對稱性凹陷性水腫?！兜眯募t案》中描述的“四肢腫痛,手掌足跗尤甚”與RS3PE綜合征的表現較為貼切。張仲景《金匱要略》言:“皮水為病,四肢腫?！庇智宕绿摴取鹅`素節注類編》曰:“四肢腫,外風內水,故名風水膚脹也?！倍紡娬{了“水”邪致“腫”。凹陷性水腫最直接的病機乃水液潴留、泛溢肌膚,故可將其歸納于“水腫”范疇。飲證,乃體內水液代謝失常,停聚而成的病理產物?！督饏T要略》中提出四飲,其中“溢飲”強調“飲水流行”當“歸于四肢”,若不能化汗而外泄,則水外溢皮膚出現腫脹,內侵經絡表現為身體疼重。朱丹溪《脈因證治》云:“伏飲聚于胃中,攻注手足肩背,則肢腫疼痛?！北砻鞣嬜儎硬痪?留滯于四肢可導致四肢腫脹疼痛。以上古代醫籍的描述與RS3PE綜合征癥狀相似,故可將其歸納于“飲證”范疇。

2 中醫對RS3PE綜合征病因病機的認識

中醫對于RS3PE綜合征的病因病機尚未形成統一定論。諸多醫家基于古代先賢的寶貴經驗,經過大量的臨床實踐,對于RS3PE綜合征的病因病機有自己的認識與體會,現將其歸納為以下兩方面。

2.1 正虛感邪、痹阻關節《素問·八正神明論》認為疾病的發生是因“以身之虛而逢天之虛,兩虛相感”,強調了六淫邪氣與人體正虛是導致一切疾病發生的內外因素?！端貑枴穼ＴO《痹論》篇是認識痹證的理論淵源,其中“風寒濕三氣雜至,合而為痹”是痹證重要的病因病機,即外感風寒濕,邪氣痹阻關節,導致肢體經絡氣血不通?！饵S帝素問直解》言:“風淫末疾,四肢腫也?！薄帮L邪入絡,四肢腫痛?！闭J為風邪是四肢腫滿的直接病因?！巴凑?寒氣多也,有寒故痛也?！焙笆菍е卤宰C疼痛的主要病因。后世醫家史濟柱在“傷于濕而痹”理論基礎上提出“無濕不成痹”的理論,認為不論內濕、外濕都是痹證形成的重要因素[7]?，F代醫家仍沿用《黃帝內經》中痹證的病機,如呂靜等[8]根據RS3PE綜合征關節疼痛的癥狀,結合本病好發于50歲以上的患者的特點,認為本病當屬本虛標實,素體正虛是患病的基礎,復感外邪是始動因素,正虛不能抵御邪氣,邪氣留滯于經絡,氣血痹阻不通導致關節肌肉疼痛。郭文佩等[9]認為RS3PE綜合征關節疼痛的核心病機包括不通則痛與不榮則痛,一方面,由于風寒濕等外邪侵襲,日久化熱化毒成痰成瘀,痹阻于肢體,導致不通則痛,另一方面考慮本病好發于老年人,老年起病多正虛精虧,不能濡養經絡出現不榮則痛。

2.2 肺脾腎虛、水液代謝失常羅天益《衛生寶鑒》云:“病手指節腫痛,屈伸不利,膝臏亦然……濕氣大勝,流于四肢,故為腫痛?！闭J為RS3PE綜合征關節腫痛、肢體活動不利的關鍵病機在于濕邪內生引起的水液代謝失常,而引起水液代謝失常的病變臟腑的相關理論可追溯到《黃帝內經》?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“其本在腎,其末在肺?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸濕腫滿,皆屬于脾?！笨梢?水液代謝與肺脾腎臟腑功能密切相關?！毒霸廊珪つ[脹》有云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾?！边M一步說明了在水液代謝過程中,腎臟起著根本、主導作用,對肺脾兩臟有著促進作用[10]。結合RS3PE綜合征臨床表現,現代醫家吳堅教授認為,RS3PE患者病位與脾腎密切相關,若患者脾腎虧虛,水濕內停,泛溢肌膚,可見四肢凹陷性水腫[11]。馮興華教授認為,RS3PE綜合征水腫重而疼痛輕,又根據“諸濕腫滿,皆屬于脾”,總結病機當屬脾虛濕盛[12]。郭文佩等[9]認為水腫責之于肺、脾、腎、三焦,將病機歸納為肺失通調、脾失轉輸、腎失開闔、三焦氣化不利。水液代謝失常,停聚成痰成飲,且病程日久,血行不暢而成瘀,可見肢體腫脹疼痛、皮色變暗。

綜上,根據RS3PE綜合征關節疼痛與肢體水腫兩大主要臨床表現,病機包括正虛感邪、痹阻關節;肺脾腎虛、水液代謝失常。病性屬本虛標實,病位在肺脾腎,病理因素為風寒濕熱痰瘀,病理關鍵在于濕,痰瘀為病理產物。

3 中醫對RS3PE綜合征辨證分型的認識

RS3PE綜合征病因病機復雜多樣,諸多醫家基于不同的理論與角度,總結出RS3PE綜合征的辨證分型也具有多樣性。李大可教授從痰飲水氣病角度論治本病,將本病分為肺氣失宣,風水相搏證、脾失健運,水濕不化證、腎陽不足,氣化不利證、三焦失司,水氣不布證[13]。劉新玉等[14]認為本病臨床表現復雜多樣,結合現有的官方文獻,將本病分為風寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀阻絡證、肝腎虧虛證4種證型。劉效家教授認為當采用辨病與辨證相結合的方式診治RS3PE綜合征,辨病時參考西醫的病理學,辨證尤其注重八綱辨證,提出臨床關鍵證型為脾腎虧虛,濕熱痹阻證[15]。申子龍等[16]以整體辨證與局部辨證結合為RS3PE綜合征的辨治思路,在注重整體辨證的同時,也不能忽視局部辨證的意義,否則不見療效,反傷正氣。在臨床具體診治中,探究疾病本質而辨證為風寒濕痹,入里化熱證。

由此可見,水濕之邪貫穿疾病始終,濕漸化熱后濕熱交纏加重病情,以濕熱蘊結,脾腎虧虛是RS3PE綜合征最主要的證型。

4 中醫對RS3PE綜合征治療的認識

古代醫家對于關節疼痛伴腫脹的治療手段頗多。中藥湯劑方面,張仲景治療“諸肢節疼痛……腳腫如脫”的桂枝芍藥知母湯、治療寒濕痹痛的烏頭湯等經典方藥一直沿用至今。此外,《普濟方》中記載針刺足三里可“療四肢腫滿,腿膝酸痛”。除了常用的治法外,還有熨汗法、熏蒸法、浴法、膏摩、食療等,上述治法對現代醫家仍有著重要的指導作用。

4.1 中藥治療對于RS3PE綜合征的中醫治療是以辨證論治與整體觀念為核心,臨床療效較佳。楊征征等[17]采用分期論治,在疾病所處不同階段分別施以不同的治法與方藥。RS3PE綜合征的緩解期多脾腎兩虛、飲邪久伏,以健脾益腎、通陽逐飲為主要治法,方用真武湯合五皮飲加味;活動期多兼熱毒,以補托清解、解毒化飲為具體治法,采用四神煎合五皮飲加味;進入遷延期血水同病,強調血水同治、破血攻飲,用當歸芍藥散合控涎丹加味。施光其[18]自擬祛風湯(防風、黃芪各30 g,黨參、扁豆各20 g,柴胡、藿香、防己各15 g,薄荷、荊芥、蟬蛻、蒼術、黃連、茯苓、茜草、牡丹皮各10 g),并結合辨證以加減藥物,如風熱襲肺加麻黃、白術、生石膏,脾陽虛衰加附子、干姜、草果等,腎陽衰微則加地黃、肉桂、白術、牛膝等。馮興華教授強調本病以濕邪為患,治療方面重在祛濕,多用祛風除濕藥物與養血活血利濕藥物等,此外,善重用薏苡仁30 g,淡滲利濕,又不傷陰液[12]。重用薏苡仁的治療方法與《簡明醫彀》中“風寒濕痹,麻木不仁,用烏頭粥。如四肢腫痛,加苡仁末煮啜”相類似。曹玉舉等[19]對12例RS3PE進行臨床分析,發現66.7%的患者采用單純中醫辨病辨證治療關節腫脹疼痛完全消失,中醫藥治療本病具有一定的優勢。

4.2 針灸治療針灸具有操作簡便、緩解疼痛見效快、極少不良反應等優勢[20]。但現代臨床采用單純針刺方法治療RS3PE綜合征的研究相對較少。劉冀東等[21]以電針疏密波治療雙手關節腫痛為主癥的RS3PE患者,電針將針與電兩種刺激相結合,提高了治療效果,且疏密波具有促進氣血循環,改善組織營養等作用[22]。電針取手部穴位,包括合谷、八邪、陽池、中渚、液門、關沖,留針30 min,經電針治療3次后,關節活動基本正常,腫脹疼痛基本消失。其機制可能是抑制炎癥細胞因子的活性,如白細胞介素-1,從而達到消除炎性水腫的作用[9]。

4.3 中西醫結合治療目前,中西醫結合治療RS3PE綜合征的方法多樣,包括中藥與西藥治療、中成藥與西藥治療、中藥聯合針灸與西藥治療。相對于單純中藥或針灸治療,中西醫結合治療臨床應用較多,是治療本病的一大趨勢。

赫軍等[23]運用白術附子湯合苓桂術甘湯加味聯合甲氨蝶呤治療RS3PE綜合征屬寒濕痰瘀痹阻型患者,經治療后,患者關節腫痛消減,西藥減量,中藥間斷服用鞏固治療,隨訪1年病情穩定。周翠英教授善于在糖皮質激素與慢作用藥物治療的基礎上,對RS3PE患者進行辨證論治,結合中藥湯劑治療效果良好,且無明顯毒副作用[24]。劉小寶等[25]對RS3PE綜合征患者采用自擬方昆斷湯(昆明山海棠20 g、續斷15 g、益母草30 g、全蝎5 g、三七10 g)聯合甲潑尼龍、甲氨蝶呤、塞來昔布治療,關節腫痛癥狀逐漸消失,炎癥指標逐漸趨于正常,后沿用中藥與甲氨蝶呤,余西藥逐漸減量并停用。昆斷湯能祛風散寒除濕、通絡止痹,經動物實驗證實,該方能抑制膠原誘導性關節炎模型小鼠踝關節中炎癥細胞浸潤,從而減輕關節腫脹程度和關節軟骨破壞,具有抗炎、抑制免疫的作用[26-27]。閻美怡等[28]運用功善祛風散寒、利水消腫的中藥湯劑聯合小劑量的潑尼松治療RS3PE綜合征,隨訪患者,病情未向典型關節病進展。王熠等[29]在治療RS3PE患者辨證為正虛血瘀水停時采用當歸芍藥散與潑尼松聯合治療,療效滿意。劉歡等[30]治療RS3PE患者采用中成藥白芍總苷及正清風痛寧聯合糖皮質激素、塞來昔布、甲氨蝶呤,病情控制較佳,預后良好。王紅等[31]采用抗風濕藥與中藥湯劑聯合針灸治療RS3PE綜合征,針灸取穴多以痛處局部取穴為主,如腕關節附近的內關、陽池,手部的八邪,膝關節的內外膝眼、足三里、陽陵泉、陰陵泉,踝關節處的太溪、解溪,采用平補平瀉手法,留針30 min,每周3次。張楠等[32]采用中西醫結合、內外合治的方法治療本病,內服小劑量激素、中藥湯劑,外予雙手、雙膝微波治療,隨訪3個月未再復發。

5 預后調護

有研究表明RS3PE綜合征可能會出現其他風濕病,如類風濕關節炎、強直性脊柱炎,甚至合并惡性腫瘤,如結腸癌、肝癌[33],因此需要對患者進行癌癥指標的篩查,并且進行長期隨訪以監測病情[34]。在疾病調護方面,一要扶正氣固衛表,本病易發生于老年患者,這類患者正氣虧虛,衛外不固,易受邪侵,故要囑患者平素加強鍛煉,扶助正氣,同時注意避風寒;二要調護脾胃,“百病皆有脾胃衰而生”,脾胃健運化強則濕無以生[35]。同時,本病治療往往配合激素治療,調護脾胃有助于藥物的吸收,還能減輕西藥的不良反應[36]。如此,外以固表不受邪犯,內以調中邪不自生,有利于疾病的預防與預后。

6 結語

綜上所述,RS3PE綜合征的病因病機主要包括兩個方面:正虛感邪、痹阻關節;肺脾腎虛、水液代謝失常。對于本病證型的認識,臨床醫家各有特點,辨證分型歸納為以濕熱蘊結證、脾腎虧虛證為主。治療方面,中藥或針灸聯合西藥治療RS3PE綜合征一方面能提高療效,另一方面在疾病緩解期可使西藥穩固撤減,降低不良反應發生率,從而提高患者的生活質量。同時,還要注重疾病的預后與調護,以益于疾病的治療。

目前,中醫藥治療RS3PE綜合征仍存在許多不足之處:由于RS3PE綜合征是風濕病科較罕見的疾病,現有的中醫治療本病文獻多基于臨床病例報道,證據強度較低;同時,本病病因病機復雜,缺少統一、明確、規范化的診斷、辨證及治療,對中藥、針灸治療本病的機制研究較少。為此,應當總結中醫藥治療RS3PE綜合征的經驗,積極開展多中心、大樣本的循證醫學研究,形成統一的具有中醫藥特色的診療規范,同時,加強基礎研究以揭示中醫藥治療本病的作用機制,從而全面提高中醫藥療法的科學性。