小青龍湯及其類方治療支氣管哮喘研究進展*

杜廷鈺,孟泳

1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫藥大學第二附屬醫院/河南省中醫院,河南 鄭州 450002

支氣管哮喘是一種常見的氣道慢性炎癥疾病,以氣道炎癥、氣道高反應性以及氣道重塑為主要特征。哮喘的發病機制非常復雜,至今未被全面闡明,對其臨床治療造成巨大困擾[1-2]。在全球范圍內,哮喘影響著1%～29%的人口[3]。據流行病學調查顯示,我國哮喘患病率約為1.2%～5.8%,且呈逐年增長的趨勢[4-5]。哮喘的初期診斷存在一定困難,主要原因為初期癥狀不典型、不同年齡患者的配合度差異、肺功能檢查存在誤差等。根據國內相關調查數據顯示,僅約28.8%的哮喘患者被明確診斷,僅5.6%的哮喘患者得到了針對性治療[5]。哮喘前期診斷的困難與有效治療手段的缺乏嚴重影響著人類生命健康,為我國社會與經濟發展帶來了沉重負擔。目前,針對哮喘的治療,多采用普遍吸入性糖皮質激素(inhaled corticosteroids,ICS)的方法,雖能夠顯著減少人體氣道嗜酸性粒細胞的數量,從而減少哮喘患者急性發作次數,但這種方法并不能消除所有類型哮喘的急性發作,例如,針對人體氣道中性粒細胞在哮喘加重早期的增加,ICS治療并不能起到很好的改善作用[6],因此,探尋有效的中醫藥治療方法對于哮喘的防治具有重要意義。

古代醫家將哮喘命名為“哮證”“喘證”“上氣”等。最早關于喘證的介紹出自《素問·陰陽別論》:“陰爭于內,陽擾于外……使人喘鳴?！?即哮喘的病因病機為陰陽失和,陰收于內,陽氣外擾,熏蒸于肺,肺氣失司,氣機逆亂,故見“喘鳴”。東漢末年,“醫圣”張仲景稱之為“上氣”,《金匱要略》載:“咳而上氣,喉中水雞聲?！弊置嬉馑伎衫斫鉃槎喾N因素導致肺的宣降功能失調,口鼻作為肺之外竅,人體氣機走向得不到規律控制,順延氣道而上,發于口鼻而出,從而產生咳嗽、氣喘等癥狀,這與《素問·陰陽別論》關于喘證的病機論述觀點相吻合。另外,《素問·經脈別論》曰:“有所墜恐,喘出于肝?！笨梢姶C的病位除卻于肺,亦可見于肝臟。

縱觀小青龍湯、射干麻黃湯及大青龍湯全方,方中藥物配伍嚴謹,共奏宣肺止咳平喘之功,在此基礎上,小青龍湯以散寒解表為主,鑒別點在化飲;射干麻黃湯以清肺止咳為主,鑒別點在化痰;而大青龍湯辛涼宣泄,主攻外感傷寒兼有里熱之證,鑒別點在清內熱。小青龍湯、射干麻黃湯及大青龍湯在臨床上均得到了廣泛應用,以下對三方治療哮喘疾病的古代文獻研究、現代醫學研究以及藥理作用機制進行扼要分析,意在挖掘此類方治療哮喘病的臨床價值,以期促進中醫藥在哮喘疾病中的應用。

1 古代文獻研究

1.1 小青龍湯小青龍湯源于《傷寒論》第四十條:“傷寒表不解……干嘔發熱而咳……或喘者,小青龍湯主之?！薄队幵悍健吩?“細辛五味子湯 (即小青龍湯),治肺氣不利,咳嗽喘滿?！笨梢姎v代醫家對小青龍湯宣肺止咳平喘的功效認知較為一致,其方在太陽病、少陰病的應用頗為廣泛。結合經方大師胡希恕先生的觀念理解《傷寒論》第四十條中“傷寒表不解”,可認為是由于心下有水氣,以一般發汗法(即麻黃湯)解表,不但表不解,由于發汗藥物刺激,擊動里水而變癥百出。譬如水逆于上而干嘔,痰飲沖肺致咳或喘,表未解而發熱。小青龍湯方以桂枝、麻黃、芍藥、甘草發汗解表,其他藥物用于溫中化飲,止咳平喘。由此可將其基本病因病機歸納為營衛不和,寒飲內停,水氣沖犯。

1.2 射干麻黃湯射干麻黃湯出自《金匱要略》:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之?！敝靼Y表現為喉中猶如水雞聲的特點,伴喘息、咳嗽、咳痰。素體伏有痰飲,痰隨氣升,痰氣交阻,搏于咽喉,上出于口,故見喉中水雞聲以及咳痰癥狀;又外感風寒之邪,引起水飲凌肺,肺失宣降,濁氣上逆,故見咳嗽、喘息。張仲景創立經典名方射干麻黃湯,“射干十三枚,麻黃四兩,生姜四兩……分溫三服”,方用麻黃桂枝等辛溫之品溫肺散寒,運用射干降逆,紫菀、款冬配合性酸之五味子斂肺止咳,味甘之大棗補益脾胃,可歸納其基本病機為外邪襲表,水飲停肺,肺氣失司?！夺t宗金鑒·外科心法要訣·肺癰》曰:“肺癰肺熱復傷風……咳而喘滿,唾稠黏黃痰……法宜疏散,用射干麻黃湯以汗之?！笨梢娚涓陕辄S湯不僅限于寒痰證,亦可見此方對痰熱證候類疾病的治療。因此,探索是否可以將“去性存用”中醫理念運用于痰熱證類疾病的臨床治療意義重大。

1.3 大青龍湯大青龍湯源自《傷寒論》第三十八條:“太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之?！逼渲械奶栔酗L,并非真正的“中風”,而是一種類比的病理狀態,可理解為,人體肌膚受到外在風邪的侵擾導致皮毛開闔失司,機體營衛失和。風邪屬陰,性寒,居于表不解,故見脈浮緊、發熱惡寒、身疼等太陽傷寒表證。而條文中的“煩躁”癥狀,可從大青龍湯的藥組結構來分析,大青龍湯乃麻黃湯與越婢湯合方,麻黃湯主解表,越婢湯主治風水,即病人有水氣,同時兼有外感風寒之癥,見《金匱要略》:“風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱,越婢湯主之?！迸c麻黃湯主治外感無汗不同,越婢湯在此主治內熱“自汗出”的癥狀,其方中應用大量石膏即可見得,內熱不得除,故見大青龍湯煩躁之癥狀。而大青龍湯證為何有內熱而“不汗出”問題,可從麻黃湯主治角度分析,麻黃湯主治表實無汗之證,使汗不得出,熱不得外越,故曰“不汗出”,而不是“無汗出”。歸納認為大青龍湯的基本病機為風寒侵襲外表,不解日久而入里化熱,熱結與表里之間?？梢姟秱摗匪d:“陽微結……此為半在里半在外也?！?/p>

2 臨床研究與基礎研究

2.1 小青龍湯

2.1.1 臨床研究大量臨床研究發現,小青龍湯聯合西醫治療哮喘療效顯著。Yang等[7]將112名研究對象按11的比例隨機分為試驗組和對照組,對照組患者采用常歸西醫藥物治療,試驗組在此基礎上運用小青龍湯治療,結果表明試驗組療效更加顯著,且不良反應較少。Wang等[8]納入33項隨機對照試驗,其中包括2 176例哮喘急性發作期患者,根據不同的治療時間進行亞組分析,結果顯示長期的小青龍湯輔助治療可顯著提高哮喘患者臨床有效率。腫瘤壞死因子是炎癥因子的主要組成,在人體免疫表達中發揮重要作用[9]。孫安兵等[10]臨床研究發現,小青龍湯有效成分能夠通過顯著降低哮喘患者血清中的腫瘤壞死因子水平,改善其免疫功能,有效減少哮喘相關癥狀的發作。哮喘同樣是兒童呼吸道疾病的常見病,哮喘患兒如未得到針對性治療,將會出現耐藥、免疫功能破壞、消化功能受損作等不良反應[11]。吳艷等[12]通過隨機對照試驗發現,小青龍湯能夠顯著減輕患兒哮喘發作程度,緩解患兒的肺部感染征象,表明小青龍湯治療哮喘具有良好的臨床療效。

2.1.2 基礎研究炎癥反應不僅可調控人體免疫,對哮喘疾病氣道的病理改變同樣會產生巨大作用[13]。宋桂華等[14]采用注射卵白蛋白的方式將大鼠致敏,造模后分組給藥,檢測各組大鼠的相關指標,發現小青龍湯能夠有效減少哮喘大鼠的氣道炎癥浸潤,改善氣道黏膜病理狀況,促進氣道黏膜免疫與保護功能的恢復。在哮喘急性發作期,β2腎上腺素能受體(beta 2-adrenergic receptors,β2-AR)激動劑吸入治療得到廣泛的應用。相關統計表明,近年來β2-AR激動劑使用率達70%以上,但長時間、大劑量使用β2-AR激動劑亦可使哮喘患者對其敏感性下降,這已成為哮喘難以控制的主要因素之一[15-16]。張巖等[17]實驗研究發現,β2-AR激動劑減敏哮喘小鼠研究中的模型組同樣具有臨床上典型的哮喘病理表現,通過與模型組相比較,小青龍湯治療能夠顯著降低模型組小鼠的氣道阻力,同時有效降低小鼠哮喘主要癥狀發作次數。過量黏蛋白是導致氣道黏液高分泌狀態及氣道重塑的主要原因,黏蛋白5AC作為黏蛋白家族的重要成員,具有調控哮喘發展的重要作用[18-19]。孟泳[20]通過觀小青龍湯及對照組等治療OVA致敏大鼠氣道黏液的分泌狀態,得出了小青龍湯通過抑制黏蛋白5AC水平改善大鼠哮喘發作的重要可能,體現了通過小青龍湯調控氣道黏液分泌狀態的重要研究價值。

2.2 射干麻黃湯

2.2.1 臨床研究在一定條件下,肺功能檢測(包括支氣管激發試驗與支氣管舒張試驗等)具有相對準確性[21]。王聰慧等[22]將哮喘急性期患者進行分組治療,對比兩組的肺功能相關指標,發現沙丁胺醇聯合射干麻黃湯治療能夠顯著提高觀察組哮喘患者第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)與用力肺活量(forced vital capacity,FVC)比率,及FEV1/FVC比值,提示射干麻黃湯可以顯著改善哮喘患者的肺功能情況。梁麗娜[23]采用類似的臨床研究方法,通過Likert 5點計分法發現,射干麻黃湯聯合孟魯司特納能夠顯著提升哮喘患兒的中醫證候積分,療效良好?？人宰儺愋韵窍囊环N特殊類型[24]。相關臨床研究證明射干麻黃湯單獨應用或聯合西醫治療均能夠顯著提高咳嗽變異性哮喘患者的肺功能多項指標[25-27]。除外,趙紅霞[28]的研究從另一方面表明射干麻黃湯能夠改善咳嗽變異性哮喘發作癥狀,不良反應較少,提示射干麻黃湯治療咳嗽變異性哮喘臨床療效顯著,應用前景良好。

2.2.2 基礎研究研究表明,輔助性T細胞(helper T cells,Th)與哮喘的致病關系密切,具體表現在機體中的調節性T細胞(regulatory T cells,Treg)可通過抑制Th細胞水平調控免疫應答[29]。Lin等[30]通過OVA致喘小鼠模型研究發現,射干麻黃湯可通過上調Treg細胞,抑制Th細胞參與的免疫反應,有效阻斷小鼠卵白蛋白的致喘途徑。有研究認為,血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)參與了哮喘患者氣道微血管的生成,這可能與哮喘中的氣道重塑有關[31]?；谶@一觀點,李秋慧等[32]的研究對篩選的大鼠進行分組,經卵白蛋白致敏造模,根據不同治療方案分組給藥,最后運用酶聯免疫吸附測定法檢測周期給藥后每組小鼠肺泡灌洗液中的VEGF水平,發現給予致敏小鼠適量的射干麻黃湯后可顯著降低小鼠肺泡灌洗液中的VEGF水平,提示射干麻黃湯可能是通過抑制VEGF表達,阻斷氣道微血管的生成,抑制哮喘疾病中氣道重塑進程的。彭帥等[33]進行致敏大鼠造模后,對比射干麻黃湯組、地塞米松組、桂龍咳喘寧組炎癥指標,發現射干麻黃湯可以顯著降低哮喘大鼠的炎癥細胞浸潤水平,顯著減少大鼠的哮喘發作次數,可能是通過改善氣道炎癥反應治療哮喘的。

2.3 大青龍湯盧霞等[34]研究發現,在常規西藥治療的基礎上聯合大青龍湯能夠明顯改善哮喘發作嚴重程度,降低血清炎癥因子水平,體現了常規西醫藥物聯合大青龍湯治療的應用價值。此外,大青龍湯聯合中醫特色療法治療哮喘病同樣能夠取得顯著療效,班麗[35]將符合條件的哮喘患兒隨機分為對照組和觀察組,兩組分別采用中西醫方案治療,治療后檢測兩組患者情況,發現口服大青龍湯聯合穴位貼敷能夠顯著改善哮喘發作癥狀,顯著提升肺功能檢查中的各項指標。此外,相關臨床研究均展現出大青龍湯聯合中醫特色治療方案的顯著療效[36-38]。袁夢等[39]首次運用藥物入血成分分析聯合網絡藥理學的方法探討大青龍湯功效,發現大青龍湯含有麻黃堿、甘草素等多種入血有效成分,具有多途徑、多靶點的作用特點。其次,袁夢等[40]首次應用超高效液相色譜飛行時間質譜檢測大青龍湯中的多種有效成分,證實了其含量較高的麻黃堿具有通過舒張支氣道與甘草復合物抗炎、調節免疫的功效。

3 作用機制

哮喘的致病機制尚未被闡明,但已明確其危險因素主要包括遺傳基因與周圍環境因素[41]。由于哮喘的基因遺傳性,部分患者甚至受到周圍工業環境的刺激就有可能引起一系列免疫失調反應,導致人體氣道甚至肺部受到空氣中微生物或病原體的感染[42]。越來越多的研究表明,中醫是一種有效的補充和替代醫學療法,探討中醫藥作用于哮喘疾病的機制已成為熱點研究[43-46]。以下圍繞降低炎癥因子水平、抑制氣道重塑、改善肺部及氣道病理組織、增強機體免疫功能4個方面探討小青龍湯及其類方作用于哮喘疾病機制,以期為中醫藥作用于哮喘疾病的機制研究提供一定參考。

3.1 降低炎癥因子水平抑制氣道炎癥反應是目前全球較為公認的治療哮喘疾病的主要方法之一[21]。腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)是一種促炎細胞因子,能夠主導人體氣道中炎癥反應的產生[47]。盧霞等[34]通過臨床對照試驗發現,規范服用大青龍湯可以顯著降低哮喘患者血液中的TNF-α水平。類似的研究發現,射干麻黃湯及小青龍湯均可降低TNF-α水平,提示小青龍湯及其類方可通過調控促炎細胞因子的表達水平抑制哮喘患者的氣道炎癥反應[48-49]。朱曉龍[50]運用網絡藥理學研究發現,射干麻黃湯具有多靶點、多通路及包含多種有效成分的重要功用,通過靶點拓撲參數分析發現,眾多作用靶點中的TNF-α參數值較高,通過富集分析篩選與哮喘有關的信號通路發現,居于首位的是TNF通路,說明射干麻黃湯與調控腫瘤壞死因子主導TNF通路最后作用于氣道炎癥的產生密切相關。除TNF通路,賴永健等[51]還發現小青龍湯可以調控受體4/髓樣分化因子88信號通路,降低此類通路所介導的腫瘤壞死因子、白細胞介素等相關炎癥因子水平,從而減輕哮喘患者中的氣道炎癥反應。核因子-κB(nuclear factor κB,NF-κB)具有調控炎性黏液分泌的重要作用,這與氣道炎癥的形成有著密切聯系[52]。在此理論基礎上,杜芳等[53]研究發現,小青龍湯具有降低NF-κB水平、抑制氣道炎癥的重要作用,此外,另有圍繞 NF-κB 通路的中醫藥作用于神經炎癥[54]、阿爾茨海默病[55]、腦出血[56]等的研究,可進一步探索中醫藥通過調控NF-κB通路從而降低炎癥細胞因子水平等的研究,以應用于更為廣泛的疾病領域。

3.2 抑制氣道重塑氣道重塑作為哮喘的主要特征表現,與哮喘疾病的發生發展息息相關,對于常規治療的氣道重塑已造成不可逆的狀態[57],因此尋找有效的抑制氣道重塑狀態已成為迫切需要解決的問題。白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)及轉化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)可共同發揮誘導氣道重塑的作用,這在較早的基礎研究中得以體現[58]?；诖?符秀曼等[59]首次運用脂多糖聯合一種特定的香煙煙霧誘導慢性阻塞性肺疾病小鼠氣道重塑,與模型組比較,小青龍湯組肺泡灌洗液提取物中的IL-1β、TGF-β 的含量顯著減少,提示小青龍湯可通過減少小鼠細胞中的IL-1β、TGF-β含量來阻斷其誘導反應,最終起到抑制氣道重塑的作用?；谥鞎札圼50]構建射干麻黃湯的“成分-靶點-疾病”網絡,發現IL-1β為34個活性成分-疾病共同靶點之一,參考IL-1β作用靶點的拓撲參數,發現IL-1β的中心值較高,提示射干麻黃湯可能是通過調控 IL-1β 抑制氣道重塑的。

3.3 改善肺部及氣道病理組織肺及氣道的組織改變作為哮喘發生所導致的病理產物,可直接反映哮喘發作的嚴重程度。宋桂華等[14]研究發現,給予小青龍湯治療后,哮喘大鼠主氣道以及支氣道管腔狹窄、形狀不規則、黏膜上皮出現部分缺損、平滑肌增厚病理情況均較治療前顯著改善。蘇木精-伊紅染色法是實驗研究中常用的肺組織染色方法,韓雨晴等[60]通過此染色方法進行射干麻黃湯與哮喘模型組等肺及氣道病理組織前后對比,發現射干麻黃湯能夠通過顯著減輕氣道周圍附著黏膜的病理狀態改善氣道功能完整性。另外,采用同樣染色方法的實驗研究發現,小青龍湯能夠顯著改善大鼠氣道黏液過度分泌狀態,有效阻止氣管壁增厚與支氣管狹窄等病理發展[61],進一步說明小青龍湯未來有可能應用于糖皮質激素耐藥及阻止氣道重塑,為哮喘的治療提供方向。

3.4 增強機體免疫功能目前已有研究發現,通過增強機體的免疫功能可以調控免疫失衡,從而顯著緩解哮喘癥狀[62]。常彩虹等[63]研究發現,在信必可都保治療的基礎上運用小青龍湯,能夠對哮喘患者血清中免疫蛋白表達產生調控作用,證實小青龍湯能夠增強機體免疫力。Li等[64]首次利用網絡藥理學與分子對接技術共鑒定出138個活性化合物和259個小青龍湯的推定靶點,通過富集分析表明,小青龍湯可能通過調節免疫反應發揮治療作用。胡紫馨等[65]根據組方結構進行分析,發現大青龍湯中大劑量使用的生石膏中所提取的硫酸鈣復合物成分具有提高人體免疫力的可能。梁艷妮等[66]首次通過溶出劑量對比發現,麻黃與生石膏用量之比為12時可發揮最佳免疫作用,這與大青龍湯中的麻黃和生石膏配比較為接近。

4 結語

本研究以文獻研究為基點,展開中醫學對哮喘疾病起源、癥狀表現、病因病機以及對小青龍湯及其類方癥狀表現、病因病機、方劑功效等方面的認知,充分表明古人對小青龍湯及類方具有較為全面的理解。在臨床研究上,從單方加減、聯合西醫治療以及聯合中醫特色治療等方面揭示了小青龍湯及類方治療哮喘疾病療效顯著。在基礎研究方面,經分析哮喘模型鼠治療前后支氣管肺泡灌洗液成分、細胞中的VEGF表達、促炎因子水平、免疫蛋白表達、方中主藥劑量配比等,證實小青龍湯及其類方可通過減少炎癥細胞浸潤、抑制氣道重塑、改善肺部、氣道病理情況及調節免疫失衡等發揮作用。此外,文獻梳理發現,小青龍湯及類方治療哮喘具有多種化合成分、多項推定靶點、多種信號通路等特點。以上充分體現了小青龍湯及類方治療哮喘疾病具有多重途徑及預后穩定性。相較于西藥治療,小青龍湯及類方治療不良反應相對較少、治療后哮喘再發次數顯著減少、中醫證候積分顯著降低,提示了長期應用中醫藥治療哮喘的可能。然而,今后的研究仍需解決如下問題:(1)我國人口基數較大,近5年來國內完善的哮喘流行病學研究匱乏,如影響哮喘的發病因素、患者發病概率、患病概率、哮喘患者復診率等調查數據極度缺乏;(2)臨床上單獨運用中醫藥治療哮喘的相關研究較少,臨床樣本量小,研究數據少,療效評價缺乏完善;(3)中醫藥多成分、多靶點、多通路等相關技術分析較少;(4)中醫藥治療哮喘疾病的機制尚未完全明確,研究深度及研究視角仍需擴大?；谝陨蠁栴},我們應運用古籍知識聯合現代醫學視角擴大臨床及基礎研究規模,從宏觀及微觀角度更深層次地探討中醫藥對于哮喘疾病的作用機制,以使小青龍湯及類方治療哮喘具有更加夯實的理論基礎及更加充分的研究依據。