蔡圣朝從風邪論治膝痹病*

黃俊,齊春偉,蔡圣朝

1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230038; 2.安徽針灸醫院,安徽 合肥 230061

膝痹病,西醫稱之為膝關節骨性關節炎。本病是常見的一種骨關節炎疾病,其臨床特征為關節周圍組織的慢性炎癥[1]。據調查本病在我國發病率約為18%,膝痹病初期癥狀較輕,若未及時治療,隨著疾病的發展,會引起關節畸形,甚至殘疾,降低患者生存質量,為患者帶來沉重的經濟負擔[2]。相較于西醫保守治療,使用藥物所帶來的不良反應,中醫藥及針灸則具有無可比擬的優勢。

蔡圣朝教授,主任醫師,國家級名老中醫,幼承家學,至今已家傳四代。蔡老自幼接受中醫熏陶,熟讀中醫典籍,對中醫有濃厚的興趣,從事臨床工作近50年。蔡老師從國家中醫藥管理局首批老中醫藥專家周楣聲教授,伺診20余年,耳濡目染,盡得真傳?，F將蔡老診治膝痹病的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

膝痹病在中醫學中有“鶴膝風”“歷節風”之稱。蔡老結合自身臨床經驗提出膝痹病當以肝腎虧虛為本,以風、寒、濕、熱、痰、瘀為標,二者合而為病,病情日久亦見氣血虧虛?！饵S帝內經》記載:“北方黑色,入通于腎,開竅于二陰,藏精于腎,故病在溪[3]?！蹦I者屬水,藏精而主骨生髓,人年四十,則陰氣自半,五臟漸衰,天癸漸竭,腎虛髓敗,則不能濡養關節。肝主筋,為諸筋之會,束骨而利關節,肝木生于腎水,腎水漸衰則肝木不生,水寒則木枯,生氣虧敗,故筋力消乏,行動不利?！夺t門法律》記載:“鶴膝風者,即風寒濕之痹于膝者?！辈汤咸岢鲋T標者又以風邪為首,萬物以風氣而長。風者,百病之長,亦為百病之始也。諸病之始,皆由經臟虧損,衛外失護,外感風邪,風邪開泄,腠理疏松,發而為病。物之潤澤,莫過于氣,氣者熏膚、充身、澤毛、衛外,若霧露之溉。肝腎虧虛,筋骨失養,腎氣不足,陽強失密,則風邪更易趁虛而入,流注關節。風邪夾寒,客于肌膚,陽化氣,陰成形,陽氣本虛,寒閉其表則傷形,形傷于皮肉或可外發為腫,屈伸不利。風邪夾濕,淫泆肌膚,濕氣不除,阻遏衛陽,流注于關節,侵傷筋膜。濕蒸為熱抑或寒邪束表,表氣郁閉,郁而生熱,熱蒸其里則傷氣,氣傷則內郁而為痛。痰者水也,其本于腎,腎虛不能制水,水泛為痰,或聚濕而生痰,或熱邪煉津而生痰,留注于關節。然而寒、熱、痰諸邪,又可生瘀血,或久病則入絡,膝痹日久,氣血虧虛,血脈運行失暢,化生瘀血,阻滯局部。

2 以“五體理論”為基,以“風邪”為主

“五體理論”屬于中醫基礎理論之一,首載于《黃帝內經》,即筋、脈、肉、皮、骨五體,“五體理論”既突出了各自獨立的層次性,又重視五體之間的內在聯系[4]。蔡老認為膝痹病的病程演變與“五體理論”相符,由淺入深層層遞進,內因以肝腎虧虛為本,外因則以風邪為首。風者,百病之長,易夾雜諸邪氣侵犯機體,為主要致病因素。蔡老在臨床中注重“辨證求因,審因論治”的原則[5],以肝腎虧虛為本,以風邪為主,辨證施以解表疏風、溫陽散風、通絡搜風、燥濕祛風、清熱寧風、養血祛風、化痰蠲風及填精逐風等治風之法。

2.1 其在皮者,治風而實皮在中醫學“五體理論”之中,皮部是人體第一道防線,與外界直接接觸,具有絡屬臟腑、運行氣血及抵御外邪等重要功能[6]。百病始生,先于皮毛,外邪犯表,痹阻于皮部,腠理開泄,久之影響營衛之氣運行,局部或出現皮溫改變,或有僵硬、麻木不仁之感。此在皮者,當予解表疏風之法,風藥在解表的基礎之上亦具有疏通腠理、暢衛通經之效[7],常選取防風、獨活、秦艽、威靈仙等藥物散寒祛濕兼以祛風解表。風藥體輕而善行,可勝濕,若其濕邪偏盛,亦可配伍蒼術等燥濕之品;其人腎陽不足,推動無力,寒凝氣滯,留于皮膚,可配伍桂枝、鹿角膠等溫陽散風?，F代研究表明,針刺可以有效降低膝關節內炎癥因子的表達水平,改善膝關節局部血液循環及肌肉張力平衡,調控中樞神經疼痛傳導通路[8]。膝痹病初期在皮,多責之于肺,肺在體合皮,因此本病初期可在局部選穴的基礎上選取肺經穴位,如列缺、經渠等穴位,亦可選取與其相表里的大腸經穴合谷穴以及背俞穴調肺御邪。肺氣受損,子病及母,亦可取足三里補益脾胃,培土生金。在臨床中蔡老針對本病局部取穴常以“髕九針”即梁丘穴、鶴頂穴、犢鼻穴、陽陵泉、血海穴、內膝眼、陰陵泉、陰膝、陽膝等穴為主,辨證加減[9]。此時期為病變在表,針刺多以淺刺為主,刺激皮部,驅邪外出。亦可采取灸法,施灸于局部,灸法具有溫經通絡,散寒祛濕的作用,同時也可以提高機體抵抗力,有效改善局部癥狀[10]。

2.2 其在肉者,治風而榮肉肉部,相較皮部而言,其層次更加深入。肉在現代醫學中認為其包含各種肌肉組織、脂肪組織及橫膈、網膜等肉質器官組織[11]。中醫理論認為肉為墻,分布于全身骨骼及關節周圍,其不但是機體的保護屏障,而且還可以為關節提供動力性穩定的作用[12]。此時期可見膝關節僵硬、腫脹疼痛或局部灼熱等,休息后緩解,勞作后加重。多因其人脾胃虛弱,或喜食肥甘厚膩之品,濕熱內生,損傷脾胃,或風寒濕邪從陽化熱,此當施以清熱寧風之法為主,可配伍秦艽、蒼術、黃柏等品清熱祛濕及白豆蔻、石菖蒲等芳香健脾之品?；蚱⑽柑撊?氣血化源不足,肌肉失于濡養,此當予益氣養血祛風之法,兼以健脾,可配伍黃芪、桂枝、當歸、白芍等。脾喜燥而惡濕,濕邪更易侵犯脾臟,或留滯肌肉,或化濕生痰,可靈活配伍薏苡仁、半夏、陳皮、茯苓等藥物祛痰除濕。此時期主要與脾胃相關,針刺取穴可選取脾經及胃經穴位,如足三里、三陰交、中脘等穴位,亦可選取背俞穴,如脾俞、胃俞調理脾胃。有研究表明,足三里具有補益脾胃、活血通絡以及顯著的抗炎鎮痛效果[13]。此期邪已入里,針刺應深刺到達肌層,在局部取穴的基礎,若痰濕偏盛,可取陰陵泉、豐隆、脾俞等穴;寒邪偏盛者可局部予溫針灸;氣血兩虛,可取氣海、血海、足三里等穴。

2.3 其在脈者,治風而通脈脈即經脈和絡脈,藏血而舍神,是人體運行氣血的主要通道[14]?！鹅`樞·本臟》記載:“經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也[15]?！泵}以通為要,血脈不通則百病由生。蔡老認為此期雖病在血脈然其病機多與脾腎陽虛及痰瘀息息相關。五臟六腑之陽氣,非腎陽不能溫煦,腎陽為人身陽氣之根本,陽虛則血行不暢,可見膝關節腫脹、疼痛、屈伸不利,或見局部刺痛,或局部絡脈怒張等癥狀,此當辨證施于溫陽散風之法,可配伍炮附片、肉桂、吳茱萸、鹿角膠等溫腎助陽?；蛩伢w氣血虧虛,衛外不足,風邪夾雜諸邪氣乘虛而入,客于血脈,若氣血不暢,加之外邪侵襲,化生瘀血,或膝痹日久,亦多見瘀血阻滯,此當予通絡搜風之法,常配伍化瘀藥,化瘀通絡搜風,如川芎、牛膝、蜈蚣等藥物。若濕熱之邪侵襲,或寒濕之邪郁而化熱,或其人喜食肥甘厚膩、嗜酒,而致濕熱內生,濕熱之邪留滯經絡,阻滯于膝關節,出現關節灼熱,疼痛劇烈,可選用威靈仙、知母、虎杖等。此期針刺在局部取穴的基礎上,可取心經穴位及其背俞穴,如神門、心俞等穴位。心主血脈,取心經可調節氣血運行并調養心神。同時可配伍氣海、血海、內關、太沖等穴位以調氣行血,疏通經絡。血海穴,屬脾足太陰之脈,此穴為脾經氣血聚集之所,具有較強的補血活血之效,可調節氣血運行,通則不痛[16]。內關穴,心包經之絡穴,聯絡三焦,影響氣血運行,太沖穴,肝經腧穴,有疏肝理氣之效,二穴合用以調理氣血,疏通瘀滯[17]。

2.4 其在筋者,治風而柔筋筋者,位于骨骼之外,藏于肌肉之中,縱橫交錯,具有維持骨骼穩定及關節運動的功能[18]。膝者,筋之府,若肝腎虧虛,肝血不足,則筋失濡養或勞累過度,損傷筋骨,或風寒濕諸邪氣侵入,而至筋傷,則可出現膝關節疼痛、灼熱、行動不利等癥狀,此時當以填精逐風之法,補益肝腎,標本兼治,可配伍鹿角膠、菟絲子、黃精等藥物。若患者關節疼痛明顯,可酌情配伍木瓜、五加皮、杜仲等;若濕邪偏盛,關節腫脹重著者,可配伍威靈仙、薏苡仁、炒蒼術等;若膝關節明顯屈伸不利,活動受限,可配伍木瓜、白芍、伸筋草、透骨草等藥物;若久病血瘀者,可配伍土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等藥物。對于膝痹日久的患者,蔡老在臨床中常配伍藤蔓類及蟲類藥物,此因藤蔓之屬,像人之筋,善走經脈,既可活血祛風,又可兼以“通絡引經”,蟲類藥物多為血肉有情之品,善于搜經通絡,對于膝痹病痹阻經絡,療效確切[19]。然而蟲類藥物久用傷陰,臨床需加養陰之品予以糾偏[20]。此時期患者多肝腎虧虛明顯,可在局部取穴的基礎上,取肝俞、腎俞、關元等穴位補益肝腎。肝主筋,在臨床中亦可酌情配伍肝經及腎經穴位,如行間、太沖、太溪等穴位。肝經與膽經相表里,膽經之合穴陽陵泉,八會穴之筋會,為機體筋氣匯聚之所,膝為筋之府,陽陵泉對筋病具有顯著療效[21]。

2.5 其在骨者,治風而強骨骨,屬于五體中最深層的結構,是腦髓和骨髓的外在防御器官,靜止時構成人體的支撐框架,運動時表現為關節的屈伸運動[22]。膝痹病侵犯到骨部,多病程日久,遷延不愈,而至肝腎虧虛,筋骨失于濡養。此多以肝腎虧虛為本,復感外邪,或外邪入里,病程遷延。膝痹病進展到此期,其病因復雜,風、寒、濕、熱、痰、瘀、虛等多種因素并見,但多以肝腎虧虛為主,此時當施以填精逐風法為主,重視補益肝腎,可配伍鹿角膠、黃精、何首烏、淫羊藿、菟絲子等藥物。在重視補益肝腎的同時,兼以祛除其余病理因素,在填精逐風的基礎上,靈活配伍化瘀、清熱、補血、養陰之品,隨證施治。若關節腫脹變形,此多因肝腎虧虛,骨髓失養所致,可配伍威靈仙、炒續斷、炒杜仲、骨碎補等?！锻`仙傳》闡述:“威靈仙去眾風,通十二經脈,朝服暮效?！爆F代研究表明威靈仙具有抗炎鎮痛、保護軟骨、保肝等多重作用[23]。此期患者以肝腎虧虛為主,故取穴當以補益肝腎,舒筋止痛為主,可在局部取穴的基礎上選取肝經、腎經穴位及背俞穴,如太溪、復溜、太沖、肝俞、腎俞等穴位補益肝腎。若膝痛不可屈伸,可配伍筋縮、大抒、懸鐘等穴位;若瘀血阻滯,可配伍氣海、膈俞等穴;若患者脾虛失運,可配伍足三里益氣健脾;若見膝關節周圍有明顯絡脈暴露,亦可予刺血療法?，F代研究表明刺血療法是對血液和血管的雙重刺激,具有改善局部微循環、調節神經肌肉以及調動人體免疫功能等多重作用[24]。

3 驗案舉隅

姚某,男,56歲,2022年3月29日初診?；颊咴V雙側膝關節疼痛反復發作1年余?；颊?年前體力勞動后突然出現雙膝關節疼痛,活動后加重,下肢沉重。平素自覺雙膝關節寒冷不溫,遇風寒和陰雨天氣則自覺加重,遇熱則疼痛減輕,舌質暗紅,苔薄膩,脈雙尺沉弱。查體:雙側膝關節局部壓痛(+),活動時有彈響,活動尚可。中醫診斷:膝痹病,證屬肝腎不足,寒邪內侵;西醫診斷:膝關節骨性關節炎。治法:補益肝腎,填精逐風。予以中藥口服及針刺治療。藥物組成:酒黃精20 g,制何首烏20 g,淫羊藿20 g,炒白芍10 g,覆盆子15 g,菟絲子20 g,當歸 10 g,川芎10 g,桑寄生15 g,桑葚子20 g,木瓜20 g,五加皮10 g,鹿角膠(烊化)10 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。針刺取穴如下:腎俞、命門、關元、梁丘穴、鶴頂穴、犢鼻穴、陽陵泉、血海穴、內膝眼、陰陵泉;刺灸法:諸穴均平補平瀉,其中犢鼻穴、內膝眼、鶴頂穴施以溫針灸3壯,其余各穴得氣后留針30 min,其間行針1次,每日施針1次,每周連續施針6 d,休息1 d。

2022年4月13日二診:患者訴雙膝關節疼痛減輕,但遇寒后仍有加重,舌質暗紅,苔黃膩,脈滑。繼續當前治療。藥物組成:酒黃精20 g,制何首烏20 g,菟絲子15 g,淫羊藿15 g,肉蓯蓉片15 g,桑寄生15 g,川牛膝10 g,木瓜20 g,威靈仙20 g,炒白芍10 g,鹿角膠(烊化)10 g,干地黃15 g,地骨皮10 g,桑葚子20 g,鎖陽10 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。針灸取穴同前,刺灸法同前。

2022年4月28日三診:患者訴膝關節疼痛明顯好轉,僅在活動及受寒后輕微疼痛,舌質暗紅,苔薄,脈弦。中藥守上方繼服14劑,停針刺,囑患者回家自行溫和灸關元穴。

2022年5月13日四診:患者現無明顯疼痛,囑其避風寒,避免負重。隨訪3個月未見復發。

按語:《黃帝內經》有言:“七八,肝氣衰,筋不能動?！被颊吣赀^半百,肝腎虧虛,正氣不足,加之膝部勞損,局部經絡失養,外邪趁虛而入,滯氣澀血,不通則痛,遷延日久損傷筋骨。法當補益肝腎,填精逐風,兼以散寒除濕。方中酒黃精、制何首烏、淫羊藿、菟絲子、覆盆子溫補肝腎,五加皮、桑寄生祛風濕兼以補肝腎,當歸、川芎補血而活血,內含“治風先治血,血行風自滅”之意,通則不痛,白芍養血舒筋止痛,木瓜舒筋活絡兼以除濕,鹿角膠溫補肝腎,滋益精血。蔡老臨床中主張“無陰則陽不存,扶陽先扶陰,陰中求陽,則化源不竭”,故輔以桑葚子滋陰而益腎,于陰中求陽,陽得陰助則化源不竭。輔以針灸肝腎同補,筋骨并調,通絡散寒止痛。二診患者服藥之后腎陽得復,氣血得通,故去當歸、川芎,配伍威靈仙以祛風濕,通經絡,配伍牛膝補益肝腎,兼以引藥下行?；颊叻靡慌蓽仃栔?漸生熱像,故予干地黃、地骨皮滋陰清熱。繼輔以針刺治療。三診患者癥狀不顯,然考慮患者病程較長,故予守方繼服,鞏固療效,囑患者自行溫和灸關元穴補腎培元,強身壯體。

4 結語

膝痹病是臨床中常見疾病之一,西醫目前以保守治療為主,多予口服非甾體抗炎藥等,療效尚不明確,但會帶來不同程度的不良反應,如胃腸道反應、肝臟受損及毒性反應等[25]。中醫方法治療本病具有獨特的優勢。蔡老認為膝痹病的發生發展過程與中醫“五體理論”相符,在臨床中當以肝腎虧虛為本,基于“五體理論”,以風邪為主,依據臨床病情的差異,隨證施治,施以中藥、針刺、艾灸等多種方法,協同治療,療效確切,復發率低。