氣道內超聲引導的縱隔開放技術

劉丹，萬南生，王杰，李廣生，謝巍，田羽，馮靖

氣道內超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）引導下的縱隔開放系列技術包括EBUS引導下的軟電刀縱隔建隧術、EBUS引導下的縱隔切開術、EBUS引導下的經氣道淋巴結活檢（EBUS TBNB）術、標準活檢鉗縱隔活檢術、EBUS 引導縱隔腫瘤激光多點消融聯合冷凍術、EBUS 引導通道減壓沸騰式水隔離術以及EBUS 引導下的縱隔錨定。在EBUS 引導下，對氣管支氣管外、肺門和縱隔、血管和淋巴結等組織進行分辨、研判后，選擇合適的位置和角度，經主氣道建立透過黏膜及黏膜下各層組織結構到達氣管外、縱隔病灶內的隧道（建隧），或切開縱隔，形成大小和深度均合適的切口（切開）；然后用超聲活檢鉗或標準活檢鉗經建隧或切口自縱隔或緊鄰主氣道病灶活檢取材（活檢）。通過EBUS 引導縱隔建隧、切開及活檢等Feng’s 縱隔技術取得代表性病灶，借助現場快速細胞學評價技術（ROSE）明確診斷的同時，旋即在同一次手術中開展EBUS 引導靶病灶激光消融、通道減壓沸騰式水隔離術及錨定等系列介入治療技術。此系列技術?？捎糜冢海?）縱隔組織學活檢取材，如通過活檢鉗進行活檢或通過冷凍探針冷凍活檢；（2）縱隔腫瘤的消融和減壓；（3）縱隔感染和壞死的清創；（4）置入緩釋藥物顆?；蚍派湫粤Ｗ拥?。

由于縱隔解剖結構的復雜性，縱隔疾病的診斷以及治療往往給臨床醫生帶來挑戰[1]。根據筆者的臨床實踐，EBUS 引導下的縱隔建隧、切開及活檢系列技術在縱隔疾病，尤其良性病灶診斷中的敏感性和特異性均優于超聲引導下經支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA），且安全性好[2-4]。而且，國外相應臨床研究中所使用的部分耗材并不能實際應用，或雖能使用，但會明顯損傷超聲內鏡[4]。筆者基于本中心臨床介入經驗，在充分總結整理本中心經驗基礎上，闡述EBUS 引導下的縱隔建隧、切開、活檢、消融及錨定系列技術的標準操作流程。

1 術前評估

術前須對患者進行充分評估。EBUS 引導下的建隧、切開、活檢、消融及錨定等可在全身麻醉、肌肉松弛下進行，故需麻醉評估。通常情況下，EBUS 引導下的建隧、切開及活檢等對患者整體情況的要求與普通全身麻醉下支氣管鏡操作的要求大致相同。

2 全身麻醉、肌肉松弛下置入硬質氣管鏡

待全身麻醉、肌肉松弛滿意后，置入硬質氣管鏡?？芍萌隖eng’s弧形硬鏡（如28/33 cm 長，12.5/14號，3.5/4.5 弧度的弧形硬鏡）?；⌒斡茬R符合人體工學，在最大限度保護患者頸部和喉頭的同時，提供良好順暢的操作通道，并方便應對操作過程中可能發生的出血；或置入12.5/14 號直式硬質氣管鏡，硬質氣管鏡應接駁噴射式開放通氣呼吸機。如取材位置在左、右肺門區域，必要時可預置封堵止血球囊。

3 常規普通光支氣管鏡觀察處理

置入硬質氣管鏡并調整硬質氣管鏡方向，然后用常規普通光支氣管鏡觀察氣道并完成前面其他常規操作，如黏膜活檢或支氣管肺泡灌洗等。

4 EBUS 引導下的軟電刀縱隔建隧術

4.1 EBUS建隧手術位置的選擇 術前仔細閱讀影像學資料，預判EBUS建隧手術位置；術中仔細研判手術區域的EBUS圖像，手術位置應盡量避開EBUS顯示血管豐富的區域，如淋巴門等；并應選擇EBUS顯示手術區域相對安全的最大徑線處，必要時反復尋找、更換手術區域和EBUS建隧手術位置；盡量選擇氣管軟骨環間等柔軟且有彈性的部位作為手術區域和EBUS 建隧手術位置。

4.2 EBUS 建隧的具體操作過程（1）預裝Feng’s EBUS 軟電刀于凸陣EBUS 呼吸內鏡，使鞘管略前出治療孔道之外，于顯示器可見，軟電刀金屬部再略前出鞘管約1 mm。（2）送入凸陣EBUS 呼吸內鏡，反復尋找、研判、確認手術區域和建隧手術位置。（3）于建隧位置處推進軟電刀鞘管，使鞘管前端略突出金屬部附著并略頂入建隧位置。（4）調節軟電刀單極電切效果級為2，輸出功率為40 W，始終在EBUS和顯示器引導監視下，邊踩電切踏板電燒，邊慢慢推進鞘管，并囑助手慢慢推出軟電刀金屬部，反復調整軟電刀金屬部伸出鞘管的長度，使軟電刀金屬部前進深入病灶內，并注意避免其進入不合適的組織層次。如有可能，爭取鞘管也能隨軟電刀金屬部整體前進深入，并來回抽提軟電刀金屬部和鞘管直至能整體通暢進入病灶內。實際操作中，僅軟電刀金屬部進入病灶也即足夠，但如鞘管也能隨軟電刀金屬部整體通暢進入病灶，則更方便后續縱隔活檢或縱隔切開操作[5]。

5 EBUS 引導下的縱隔切開術

EBUS 引導下的縱隔切開術一般橋接在EBUS建隧手術之后。（1）在顯示器監視下，將軟電刀鞘管后撤至建隧入口處，助手推進軟電刀金屬部，并在EBUS 監視下反復調整軟電刀金屬部伸出鞘管的長度，直至該長度在5 ～8mm，并且在EBUS監視下軟電刀金屬部已深入病灶內達到滿意的切割深度。（2）調節軟電刀單極電切效果級為2，輸出功率為40 W，始終在EBUS 和顯示器引導監視下，邊踩電切踏板電燒，邊進行切割。一般依術者操作手習慣，先向右旋轉呼吸內鏡進行切割，也可向左旋轉，必要時后撤呼吸內鏡向上切割或前推呼吸內鏡向下切割。注意，應始終在顯示器監視下確認軟電刀金屬部深入病灶，且不接觸呼吸內鏡尖端，以避免損傷呼吸內鏡。（3）反復嘗試、充分切開，直至切口位置、大小和深度達到手術的預期要求。（4）也可采用麥帝施接觸式激光CFE0.6-SMA細光纖作為建隧和切開工具進行手術，手術方式與使用Feng’s 軟電刀類似，建隧和切割過程中建議功率為7.5 W。應注意到麥帝施接觸式激光CFE0.6-SMA細光纖只在光纖尖端釋放能量，而且該尖端必須接觸到黏膜組織方可產生切割效果，所以要求操作手法更為精細，需細致地分層切開黏膜組織，最終保證全通道全層切開[6]。

6 EBUS TBNB

EBUS TBNB一般橋接在EB US建隧手術之后。（1）預裝Feng’s EBUS TBNB 超聲活檢鉗于凸陣EBUS 呼吸內鏡，準確把握活檢鉗錐形先端前出治療孔道之外（前出活檢鉗鉗杯、拉桿及基座部，共約7 mm）并于顯示器可見。不可過多前出，以免活檢鉗喪失硬度且影響呼吸內鏡送入推進。（2）送入凸陣EBUS 呼吸內鏡，直接看到或借助EBUS 顯示“針道”來找到EBUS 建隧入口位置，始終在EBUS 和顯示器引導監視下，將超聲活檢鉗插入建隧入口，連同鏡身一起推進，使活檢鉗通過建隧入口并深入，注意避免其進入不合適的組織層次。（3）始終在EBUS和顯示器引導監視下，將超聲活檢鉗插入合適的深度，助手嘗試反復開鉗，以使活檢鉗鉗杯處于打開姿勢。在活檢鉗處于開鉗狀態下前推活檢鉗，并在前推過程中由助手再重復開鉗，此時術者仍維持前推活檢鉗進程。在做開鉗嘗試并維持前推活檢鉗進程中，到達合適位置時立即夾閉活檢鉗完成取材，然后退出活檢鉗并觀察取材是否滿意。每次取材均應伴隨ROSE操作[7]，并根據ROSE結果對取材位置進行必要調整。（4）維持凸陣EBUS 呼吸內鏡位置、方向和附壁力度不變，始終在EBUS 和顯示器引導監視下，以超聲活檢鉗反復進出（連續法），重復上述活檢取材至少4 ～6 次。同時破拆局部以使活檢鉗完全打開，直至取得足夠滿意的標本。取材過程中也可用超聲活檢鉗單次進出，每次取材后均退出EBUS呼吸內鏡（單次法），重復活檢取材至少4 ～6 次。

7 標準活檢鉗縱隔活檢術

經常規呼吸內鏡以標準活檢鉗縱隔活檢一般橋接在EBUS 引導下的縱隔切開術之后。（1）通常使用1.8 ～1.9 mm 標準活檢鉗可取得滿意組織粒?；顧z鉗使用前應標記刻度，方便術者活檢取材時知悉活檢鉗的進入深度。以手術刀或刻刀自活檢鉗前端每5 mm 刻一個小細道，圍圓周每120°刻一個小細道，刻至20 mm，共劃刻3 組、9 個刻度。（2）使用常規呼吸內鏡，準確把握活檢鉗先端少許向前探出治療孔道（前出標準活檢鉗鉗杯、拉桿及基座部，共約9 mm）并于顯示器可見，連同鏡身一起推進，使活檢鉗通過EBUS引導下的縱隔切開術切口并深入。（3）當標準活檢鉗的基座部深入切口并再少許向前推進（共深入10 mm 以上）后，助手嘗試反復開鉗，以使活檢鉗鉗杯處于打開姿勢。在活檢鉗處于開鉗狀態下前推活檢鉗，并在前推過程中由助手再重復開鉗，此時術者仍維持前推活檢鉗進程。在做開鉗嘗試并維持前推活檢鉗進程中，夾閉活檢鉗完成取材，然后退出活檢鉗并觀察取材是否滿意。每次取材均應伴隨ROSE 操作，并根據ROSE 結果對取材位置進行必要調整。（4）重復活檢取材至少4 次，破拆局部以使活檢鉗完全打開，直至取得足夠滿意的標本。取材過程中，應始終按照之前EBUS引導下的縱隔切開術過程中EBUS 呼吸內鏡的鏡身方向和角度進行。注意觀察刻度，不可超越之前EBUS引導下的縱隔切開術操作中預期取材適當的深度范圍[5]。

8 EBUS 引導建隧、切開及后續活檢可能的失敗原因及應對方法

（1）病灶局部血供過于豐富，預期將發生過多出血。應對方法：選擇建隧、切開的位置應盡量避開血管，并應根據EBUS圖像選擇相對最大徑線處，必要時更換位置；在反復尋找、更換位置后，仍預期將發生過多出血時應放棄操作。（2）建隧困難，軟電刀不能進入，或切開困難，不能到達預期大小和深度。應對方法：應盡量選擇氣管軟骨環間等柔軟有彈性的部位作為建隧、切開位置，平行氣管軟骨方向切開。（3）超聲活檢鉗或標準活檢鉗深入后不能張開，或沿建隧、切開線的內容被電灼變性或內容物被推開，致取材細小，或取到物為焦痂。應對方法：活檢鉗處于打開狀態下前推，在前推過程中打開并維持前推活檢鉗進程，并在前推進程中夾閉活檢，此方式可幫助活檢鉗在深入后能盡量打開。重復活檢取材至少4～6 次，以充分破拆局部，取得滿意標本。注意觀察刻度，不可超越EBUS 觀察到的預期活檢取材時適當的深度范圍以免發生意外。

9 EBUS 的縱隔腫瘤激光多點消融聯合冷凍術

本中心多采用麥帝施CFE0.6-SMA激光光纖進行該項手術，該光纖單點-5 W-60 s（1 p-5 W-60 s）的確切消融范圍（白化范圍）縱向約20 mm，徑向（橫向）約12 mm（20 mm×12 mm）。該光纖趨于向前發射能量，1 p-5 W-60 s 時向前確切消融范圍約15 mm，向后確切消融范圍約5 mm。消融光纖應以“重新燒入”的方式在EBUS引導下進入縱隔并抵達預設消融點，不要經由EBUS引導縱隔切開的切口或之前的“燒入”路徑抵達消融點，以免光纖邊緣“漏氣”。激光光纖“燒入”黏膜進入縱隔時，建議能量選擇7.5 ～10W。有條件時可使用超聲造影（CEUS）評價消融效果，即消融術前和術畢分別于靜脈注射超聲對比劑，利用對比劑可以使向后散射回聲增強的原理，評價術前、術畢組織灌注和微循環的情況。一部分病灶術畢時造影強化較治療前明顯減弱或消失，提示相應部位組織灌注和微循環阻斷，消融效果滿意。消融術中以覆蓋率實時預估消融效果。術中以EBUS 多普勒嚴密觀察能量分布與新增高回聲區域，實時預估消融效果。EBUS 新增高回聲區域大致代表組織內水分的沸騰區域，與白化范圍（確切消融范圍）高度吻合。新增高回聲區域覆蓋病灶的覆蓋率＞80%，提示消融效果好[8]。冷凍探針（ERBE-直徑1.7 ～2.2mm）比較粗大，需插入縱隔切開切口，參數：CO2氣瓶壓力不少于5 kg（5 個大氣壓），壓力處于紅綠相間部偏紅處，消融時長5 min×3 循環，充分利用“熱沉效應”保護縱隔大血管，消融過程中消融探針第1 標記后應始終處于結霜狀態。

10 EBUS 的通道減壓沸騰式水隔離術

如縱隔消融術中所需消融范圍距離血管近，為解決消融損傷，建議消融前行EBUS 引導的通道減壓沸騰式水隔離術，即先用EBUS針在病灶邊緣（尤其是靠近血管部分），少量注水。這樣即使消融距離接近血管，水沸騰推開血管，也能保證病灶消融而血管不受傷。如進行此項技術，需預先做EBUS 引導下的縱隔切開術建立通道，為消融術中因水沸騰壓力過高而達到減壓目的。

11 EBUS 的縱隔錨定術

EBUS 引導縱隔隆突下腔錨定術可用于：（1）導向注藥鞘管的隆突下腔錨定式內固定；（2）放射源隆突下腔錨定式內固定腔內照射放療；（3）人體內生物信號采集設備的隆突下腔錨定式內固定等。具體操作過程如下：以導向注藥鞘管的隆突下腔錨定式內固定為例，預先測量外管金屬標記預定位置到隆突錨定區的距離，在外管金屬標記向后量取與上述距離相同長度處，以窄而薄的透明膠帶將錨定細線固定于外管；再留長約1.5 cm的雙線，并在線頭前端打結，系住長約3 mm、直徑1.1 mm 的細塑料管，一般從超細針型細胞刷截取。以超聲活檢鉗鉗夾或使用18 g 軟針套管，在EBUS 引導下，于建隧或切開位置，將線結細塑料管植入或以軟針推入縱隔黏膜下錨定區，從而完成外管縱隔錨定[6]。

12 結束操作

操作完成后觀察建隧、切開位置，確認無明顯出血等并發癥后，結束本次操作。在其他操作也已完成后結束手術并拔除硬質氣管鏡，插入喉罩接駁麻醉機通氣，轉入患者蘇醒過程。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突