浙江省幽門螺桿菌研究35 年回顧與展望

李嵐 厲有名

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要病因之一，其在人群中的定植率高達50%。Hp 與胃腺癌、胃黏膜相關性淋巴樣組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤的發生密切相關，已被WHO 列為一類致癌因子[1]。2023 年是Hp 發現40 周年、浙江省開展Hp 基礎和臨床研究35 年，本文回顧總結浙江省開展Hp 研究過程、取得的成果以及存在的問題，以期為我省Hp 感染相關疾病的深入研究提供參考。

1 我省Hp 研究的歷史

1.1 初步探索階段（1988 年至1998 年） 1982 年，澳大利亞醫生Barry Marshall 和Robin Warren 在人胃內分離出一種螺旋形微生物，并發現其在胃炎和潰瘍發生中具有重要作用。但該研究成果并未受澳洲消化年會重視；此后2 位醫生將成果以短篇論著的形式發表于1984 年的《Lancet》雜志[2]，并因此在2005 年獲得了諾貝爾醫學獎。Hp 的發現對胃炎、消化性潰瘍的診斷和治療具有重要意義。1988 年，浙江醫科大學附屬第一醫院黃懷德和姚碧光研究團隊攜同浙江醫科大學微生物教研室方平楚合作開展了針對Hp 的基礎和臨床研究，成功從患者胃黏膜中分離Hp，證實了Hp 感染與活動性胃炎、消化性潰瘍、腸化及胃癌的發生密切相關，并于1989 年至1997 年間，先后在《浙江醫科大學學報》《中華醫學雜志》《中華內科雜志》等國內期刊上發表多篇關于Hp 致病和診治的相關論文[3-7]，其研究成果《幽門螺桿菌致病性的基礎和臨床研究》于1998 年獲得浙江省科學技術進步獎三等獎。同期，麗水市人民醫院陳軍賢團隊開展了《幽門螺桿菌與胃癌的分子生物技術研究》，并于1998 年獲得浙江省科學技術進步獎三等獎。

1.2 深入研究階段（1999 年至2013 年） 針對Hp 的耐藥檢測的研究顯示，Hp 對克拉霉素耐藥與其23S rRNA 上2 142 A-to-G、2 143 A-to-G 和2 182 C-to-T 等位置基因點突變有關[8]。研究者利用寡核苷酸芯片來分析23S rRNA 上的單核苷酸多態性，從而找到耐藥菌株。進一步測序驗證發現，基因芯片結果與測序結果有著高度的一致性。因此，對于Hp 的耐藥檢測，利用芯片技術分析23S rRNA 是一種快速且簡便的方法[9]。此外，研究者對分離培養的Hp 進行藥敏試驗，比較了紙片擴散法與E-test 法對左氧氟沙星、克拉霉素的敏感性，結果發現兩者差異無統計學意義，而紙片擴散法更廉價及方便，有利于臨床推廣[10-11]。

針對Hp 感染的流行病學研究發現，Hp 在發展中國家的流行程度遠高于歐美發達國家。Hp 的復發及感染率都隨著人類發展指數（human development index，HDI）的增長顯著下降，高HDI 地區的感染及復發率均顯著低于低HDI 地區[12]。

針對Hp 致病機制的研究發現，Hp 感染參與了胰島素抵抗的發病機制，而胰島素抵抗與非酒精性脂肪性肝病密切相關，這一發現為非酒精性脂肪性肝病的發病機制也提供了新的見解[13]。一項納入3 969 例萎縮性胃炎患者的回顧性分析提示21.01%的患者同時伴有Hp 感染，而Hp 感染患者中92.33%伴有活動性炎癥。隨著年齡增加，萎縮性胃炎患者中Hp 的感染率逐漸降低[14]。此外，研究者發現，在中國人群中根除Hp 可以改善功能性消化不良的癥狀，為功能性消化不良的治療提供了重要依據[15]。

在這個階段，杭州致遠醫學檢驗所楊寧敏團隊成功申請了專利《一種幽門螺桿菌快速生長添加劑及其制備方法》及《幽門螺桿菌分離、鑒定生物安全實驗室進、排氣系統》，為Hp 的基礎研究和耐藥檢測奠定了基礎。

2 我省Hp 研究的現狀

2014 年以后，我省Hp 研究進入了廣泛開展階段。三門縣人民醫院黎宏章團隊的《幽門螺桿菌感染的致病機制與耐藥的相關研究》于2014 年獲得浙江省醫藥衛生科技獎二等獎，杭州致遠醫學檢驗所楊寧敏團隊的《幽門螺桿菌與免疫性腎炎相關性及其致病機制研究》于2017年獲得浙江省科學技術進步獎三等獎。

2.1 Hp 基礎研究 維生素D 受體（vitamin D receptor，VDR）在Hp 感染中發揮重要作用。VDR 作為核轉錄調控因子聯合激動劑骨化三醇[1,25(OH)2D3]可以調節抗菌肽（cathelicidin antimicrobial peptide，CAMP）、防御素（Beta-defensin 4，DEFB4）等的表達，VDR/CAMP 途徑在Hp 感染的固有免疫中發揮一定的抗炎、抗菌作用[16]。此外，研究者發現白細胞衍生趨化因子2（leukocyte cell derived chemotaxin 2，LECT2）通過調控巨噬細胞中CD209a 磷酸化水平介導NF-κB 活化，從而增強巨噬細胞殺滅Hp 的能力，進一步明確了Hp 在巨噬細胞內的免疫逃逸機制和可能的胞內殺菌方法[17]。LECT2 對樹突狀細胞功能的調節也依賴于CD209a 受體，LECT2 可能通過CD209a-c-Jun 氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）/p38 信號影響樹突狀細胞的分泌功能，表現為抗炎細胞因子分泌增加和促炎細胞因子分泌減少。該成果為Hp 相關性疾病的治療提供了潛在的新藥物靶標[18]。

2.2 Hp 耐藥性相關研究 省內多家醫院聯合進行了基于浙江省Hp 耐藥監測大數據下的根除治療的對策研究。具體流程為，以縣市為單位，統計2009 年至2015 年浙江省58 家醫院534 657 例臨床樣本Hp 對不同抗生素的耐藥率；建立0-1 規劃模型，采用遺傳算法對模型進行求解，獲得不同地區大樣本數據指導下的最佳給藥抗生素組合[19]；利用這些臨床Hp 樣本耐藥檢測數據繪制浙江省Hp 耐藥地圖。此外，研究者還進行了浙江省兒童Hp 耐藥和全國兒童Hp 耐藥的流行病學調查，結果發現兒童的Hp 菌株對甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星耐藥率均較高，對阿莫西林、四環素、呋喃唑酮的耐藥率極低，該結果為兒童的針對性、個體化治療提供了依據[20-21]。

2.3 Hp 診斷相關研究 近年來，以大數據為支撐兼具強大計算能力和學習能力的人工智能技術已用于解決復雜的醫學問題，基于卷積神經網絡的機器學習模型在Hp 的診斷方面也取得了很大進展。研究者利用已明確Hp 感染狀態的白光內鏡視頻來訓練模型，成功建立了CADSS-HP（computer-aided decision support system for H.pylori infection）模型并用于內鏡下Hp感染狀態的實時評估，該模型診斷Hp 感染的靈敏度和特異度分別為91.5%和88.8%，優于內鏡醫生的內鏡診斷，與快速尿素酶試驗相當[22]。

2.4 Hp 治療相關研究 Hp 根除治療的指征和治療方案近年來不斷更新。關于是否應在Hp 無癥狀感染者中進行Hp 根除治療，國內未見報道，國際上仍存在較大爭議。通過Markov 模型分析發現篩查并根除治療Hp 感染可有效降低無癥狀感染者胃癌的發病率，該效果在模型運行15 年后最為明顯；同步分析發現針對無癥狀感染者的根除治療也可節省費用，每人每年可節省1 539.00 美元，每質量調整生命年可節省168.45 美元。此研究結果得到了國際同行的高度認可[23]。針對Hp 根除可能的影響因素，研究者發現維生素D 缺乏可以增加個體Hp 感染率，患者使用維生素D 可提高根除率[24]。當前國內及國際上對于添加益生菌是否可以提高Hp 根除率存在較大爭議，我省研究者發現添加益生菌并未提高Hp 根除率，也不會緩解根除過程中產生的不良反應[25]，該研究結果被《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》收錄。一項對2 610 例患者的回顧性研究發現，含阿莫西林的四聯療法顯示出比其他四聯療法更高的根除率；進一步多元回歸分析發現，年齡大、既往治療及使用奧美拉唑或泮托拉唑與根除失敗的風險增加有關[26]?；颊咭缽男砸彩怯绊慔p 根除率的一個重要因素。在一項前瞻性多中心隨機對照研究中，研究者應用微信小程序對根除Hp 患者進行宣教。宣教組及對照組患者均接受14 d 療程的鉍劑四聯療法以根除Hp 感染。研究結果提示宣教組依從性明顯高于對照組，但兩組間的根除率及藥物不良反應發生率比較，差異均無統計學意義[27]。

藥物代謝的個體差異及Hp 對抗生素的耐藥性影響了Hp 根除的療效。尋找有效控制胃內酸度、避免耐藥性產生及患者耐受性良好的治療方案，是近年來Hp研究中的熱點問題之一。針對一線根除Hp 的鉍劑四聯根除方案，研究者比較了10 d 療程的藥敏指導下根除治療與經驗性根除治療方案的療效，兩組的根除成功率比較，差異無統計學意義[28]。伏諾拉生是近2年進入中國市場的新型鉀競爭酸阻斷劑，其抑制胃酸分泌作用強于質子泵抑制劑，在提高Hp 根除率上效果明顯。研究者使用10或14 d療程的伏諾拉生（20 mg 1次/d）+阿莫西林（1 000 mg 2 次/d）+呋喃唑酮（100 mg 2 次/d）+果膠鉍（200 mg 2 次/d）四聯方案作為Hp 感染者的一線治療；與14 d 療程的標準鉍劑四聯（艾司奧美拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮+果膠鉍）比較發現，前者的根除率均不劣于后者，且治療10 d 的根除率（96.2%）與治療14 d（94.9%）相當[29]。此外，有學者開展了10 d 伏諾拉生（20 mg 2 次/d）+阿莫西林（1 000 mg 3 次/d）雙聯治療與14 d 標準鉍劑四聯（雷貝拉唑+阿莫西林+克拉霉素+果膠鉍）治療一線Hp 感染的前瞻性多中心隨機對照試驗，結果顯示雙聯治療的根除率（86.0%）不劣于鉍劑四聯療法（89.2%），而雙聯組的不良事件發生率顯著低于鉍劑四聯組[30]。該研究成果為Hp 感染者一線根除治療提供了一個根除率高、用藥少、療程短、不良反應小的方案。2.5 Hp 與胃外疾病 國內外研究均證實Hp 感染可能與多種胃外疾病的發生、發展關系密切。我省的研究者也對這部分內容進行了系統分析，研究結果顯示感染Hp 的1 型糖尿病患者血糖水平較非感染者更高[31]；Hp 感染增加了慢性膽囊炎和膽石癥發生的風險[32-33]；Hp 感染與甲狀腺結節發生率顯著正相關[34]；白塞病患者易感Hp，而根除Hp 治療改善了白塞病患者的臨床癥狀[35]。此外，研究者也專注于常規體檢人群Hp 感染情況及其相關影響因素，對浙江大學醫學院附屬第一醫院8 820 名體檢人群的分析發現，超重（BMI為25.00～29.99 kg/m2）與肥胖者（BMI≥30.00 kg/m2）Hp感染率高于體質量較小者（BMI＜25.00 kg/m2），且BMI與Hp 感染率顯著正相關[36]。分析Hp 和多種胃外疾病的關系對降低Hp 相關胃外疾病發病風險具有著重要的醫學價值與社會意義。

3 相關問題的思考與展望

近35 年來我省Hp 相關基礎和臨床研究取得了顯著的成果，但也存在著一些有待深入研究的問題。首先，Hp 菌株和患者的縱向數據嚴重缺乏，遠不如橫向數據多，而縱向數據能更好開展菌株分析、診斷、治療及預后等研究。為解決這一問題，后續擬開展基于縱向樣本的Hp 微進化研究，如基于“宿主內多態性聯合縱向樣本”解決菌株微進化速率、宿主內適應和選擇、耐藥性產生等重要問題。其次，未成年人Hp 感染率和耐藥率上升、感染患者日趨低齡化、幼年定植持續微進化是Hp 多樣性的重要原因，目前我省尚未針對未成年人的感染渠道進行系統和科學的研究，因此，后續擬開展基于家系樣本的未成年人Hp 感染途徑研究，利用統計學方法明確未成年人感染Hp 的途徑，分析Hp 傳播模式，為Hp 的防控和治療方案制定提供重要參考。第三，目前我省的Hp 感染率和耐藥率存在增長趨勢，但固定區域長時間（＞10 年）的Hp 群體遺傳學分析研究還比較缺乏。因此，開展各地區長期Hp群體遺傳學演化趨勢分析，闡明各地區Hp 群體遺傳規律和特征，有望為我省和我國其他地區具有同樣特征Hp 感染的防治提供重要參考依據。

（本文由浙江省醫學會推薦）