膽囊原發性肝樣腺癌影像學特征分析及文獻復習

舒 適 黃燕濤 冷媛媛 繆卓利 仲建全

四川省自貢市第一人民醫院放射科 (四川 自貢 643000)

肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma，HAC)是發生于肝臟以外組織器官的特殊類型腺癌，可發生于胃腸道、膽囊、肺、子宮等部位，發生于膽囊者罕見，臨床上僅數例報道[1-8]?，F就我院診治的一例膽囊肝樣腺癌并結合相關文獻，報道如下。

1 病例資料

患者，男，70歲。無明顯誘因出現上腹痛4個小時，并放射至腰背部，無反跳痛及肌緊張，既往無特殊病史。實驗室檢查中甲胎蛋白：1.88U/mL，癌抗胚原：39.2U/mL，CA125：4330U/mL，CA199：148ng/mL，CA50：90.1ng/mL。腹部超聲示：膽囊增大，壁欠光滑，壁見多個稍強回聲，呈“菜花狀”，與膽囊壁呈寬基底相連，較大者約2.4cm×1.4cm，其周圍弱回聲包繞，CDFI：稍強回聲及弱回聲內未見確切血流信號，考慮實性占位，膽囊Ca待排(圖1A)。腹部CT掃描示：膽囊形態不規整，體積明顯增大，腔內密度不均勻增高，壁不規則增厚，以膽囊體及膽囊底為主，并可見結節影向腔內突出，較大者最大徑約1.8cm，增強掃描動脈期呈不均勻強化，CT值約65HU，膽囊腔內及周圍見迂曲增粗血管影，門靜脈期CT值約75HU，延遲期呈均勻強化，CT值約79HU；膽囊周圍見多個腫大淋巴結，較大者約3.2×2.4cm，并不均勻強化；鄰近肝內見環形異常強化結節影，最大徑約1.5cm；病灶與十二指腸、結腸肝曲分界不清；考慮為膽囊癌伴淋巴結、肝臟轉移(圖1Β-1E)。全麻下行“肝部分切除術、膽囊切除術”，術中見：膽囊明顯增大，約15cm×8cm×3cm ，被大網膜包裹，與十二指腸及橫結腸粘連，壁不均勻增厚，其內充滿膿液，見菜花樣新生物；右肝邊緣見一灰白色結節，質硬，邊界不清，直徑約1.5cm大小。術后病理：光鏡下見肝樣分化區和腺癌分化區(圖1F)；免疫組織化學：P-CK(＋)，CK7(＋)，CEA(＋),CK19(＋)，Villin(＋)，Heppar-1(＋)，Glypican3(＋,灶)，CK5/6(＋,部分)，p63(＋,部分)，Ki67(＋,約70%)，特殊染色PAS(＋)顯示細胞內、外粘液；病理診斷：膽囊肝樣腺癌。

2 討 論

膽囊肝樣腺癌是發生于肝臟以外組織器官的特殊類型腺癌，好發于胃腸道、肺、子宮等部位[9]，發生于膽囊者較罕見，多見于中老年人群，男女發病率無明顯差異。經“萬方”、“知網”等數據庫檢索僅數篇文獻報道[1-8]，其發病機制尚不明確。

膽囊肝樣腺癌其肝樣分化區多位于組織深部，組織學特點與肝細胞癌相似，腺癌分化區多位于組織表面，核分裂象多見，其間可見移行區。免疫組化中Heppar-1陽性表達最具診斷價值，CK7、CK19、AFP陽性表達也有助于該病的診斷。

黃愛娜等[1]、張娟等[2]、司友嬌等[6]所收集的并加上本病例共15例原發于膽囊的肝樣腺癌患者，男：女=1：1，最大者74歲，最小者44歲，平均(59.5±6.5)歲。8例患者以腹痛為主要表現；6例合并膽囊結石；4例患者因體檢發現。所有患者腫瘤標記物均有不同程度升高，其中11例AFP升高，6例CA199升高，2例CA125升高；腫瘤大小均在5cm以下，較小者僅1.5cm×1.0cm×1.0cm。CT/MRI增強掃描：3例中度延遲強化；4例不均勻強化；1例動脈期明顯強化；1例輕度強化；轉移：肝臟、淋巴結同時轉移3例，淋巴結轉移4例，肝臟轉移1例，術后1-2年肝等轉移2例。

總結本組病例，膽囊肝樣腺癌在臨床及影像學上以下特點可能提高對本病診斷的準確性，具體包括：(1)好發于中老年人群；(2)以腹痛為主要臨床表現，常伴有膽囊結石，多無肝硬化背景；(3)腫瘤標記物中AFP、CA199多不同程度升高；(4)好發于膽囊體及底部，多呈結節及腫塊，中度不均勻強化為主，延遲強化為其特點；(5)易發生淋巴結、肝臟轉移。

由于病例較少，術前準確診斷較為困難；臨床上需與以下疾病相鑒別：(1)膽囊癌：多見于老年女性，結節型膽囊癌與本病難以鑒別，需要依靠病理檢查來確診，但前者多發生在底或頸部，并且易直接侵犯鄰近肝臟，AFP一般不升高[10]；(2)膽囊腺瘤：好發于膽囊體部，常單發，表面光滑，密度稍高，增強掃描多呈均勻強化[11]；(3)膽囊息肉，好發于膽囊底部，呈帶蒂小結節灶，絕大多數小于1cm，CT值高于膽汁，增強掃描多呈漸進性均勻強化[12]。

綜上所述，膽囊肝樣腺癌是一種非常罕見且惡性程度高的腫瘤，它易發生肝臟和淋巴結轉移，大部分患者可伴有AFP 水平升高，確診仍需依靠病理檢查；在影像學診斷膽囊癌時，建議臨床常規檢測血清AFP水平；根治手術及徹底的周圍淋巴結清掃是治療膽囊肝樣腺癌的手術方式，術后同時也應監測AFP水平及影像學隨訪。