我國遠程醫療發展瓶頸及突破策略

任桂英,胡婷婷,孫 妙,李紅霞

(西安交通大學第一附屬醫院醫務部,陜西 西安 710061)

遠程醫療(Telemedicine,TM)是將多個信息系統連接起來的社會化醫療系統,它是利用視頻和信息技術來幫助醫生和其他醫務人員更好地診斷和治療病人[1]。我國幅員遼闊,人口眾多,不同地區經濟發展水平和醫療資源分布差異較大,優質醫療資源主要集中在大中城市,通過遠程醫療可以緩解邊遠地區群眾看病難問題,緩解區域醫療資源分布不平衡的現狀,減少異地就醫帶來的經濟負擔[2]。

我國遠程醫療起步較晚,但發展迅速,特別是三年的新冠疫情,更是助推了遠程醫療的迅速發展。截至2020年底,全國已有29個省建立省級遠程醫療平臺,遠程醫療服務縣(區、市)覆蓋率達到88.46%[3]。然而,我國目前許多地方遠程系統利用率較低,有研究顯示,甘肅超過78%的鄉鎮衛生院已開通遠程醫療會診平臺,其平臺使用率僅為1.13%[4]。遠程醫療服務類型較少,主要局限于上級醫院為下級醫院提供遠程會診、遠程教育、遠程?？圃\斷[5]。網絡醫院服務形式主要為線上問診、線上開方、線上預約檢查等。國內現有的研究主要從醫保政策、收費機制、健全法律法規、平臺建設等方便提出改進對策。探索通過拓寬遠程醫療服務形式,增加服務人群范圍,將遠程醫療應用到家庭康復、養老、公共衛生領域,使基層的遠程設備充分發揮作用,成為突破遠程醫療瓶頸的關鍵。

1 我國遠程醫療現狀

1.1 我國遠程醫療的發展

我國從20世紀80年代初,逐步開始對遠程醫療的探索。1988年,解放軍總醫院與德國的一所醫院,通過衛星通訊技術進行了一例神經外科病例遠程討論,開啟了我國遠程醫療的先河[6]。2014年,國家衛計委頒布了《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》,隨后國家又出臺了一系列政策,支持遠程醫療的發展。截至2021年6月,我國互聯網醫院數已超過1600家,遠程醫療協作網覆蓋所有的地級市2.4萬余家醫療機構,89.5%的城市醫療集團和縣域醫共體,在內部實現遠程醫療[7]。

1.2 我國遠程醫療模式

隨著我國遠程醫療服務的發展,逐漸形成了“B—B端”(Business—Business,醫療機構—醫療機構)、“B—C 端”(Business—Customer，醫療機構—患者)、“B—B—C 端”(Business—Business—Customer，醫療機構—遠程醫療企業—患者)等模式[8]。目前國內遠程醫療主要包括遠程會診、遠程教育、遠程門診、遠程手術、遠程診斷、遠程監護六類[9]。我國初期的遠程醫療模式主要是“B—B端”“B—B—C 端”模式，隨著互聯網醫院的發展，遠程醫療服務模式已逐漸向“B—C端”模式發展，形成3種服務模式互相補充的格局。

2 我國遠程醫療存在的問題

2.1 遠程醫療平臺眾多，數據不能互聯互通

開展遠程醫療需要信息技術作為支撐，互聯網醫院或遠程診療運營前期需要搭建平臺、使用過程中需要技術保障，日常需要設備維護與業務協調[10]，需要耗費很大人力、物力。目前許多醫院的互聯網醫院、遠程平臺都是自建或引進不同的第三方，由于開發技術和醫療數據標準不統一，系統不能互聯互通，無法完整查看患者電子病歷，從而造成醫療資源共享受阻，出現“信息孤島”現象或重復診療活動[9]，導致本就經濟基礎較薄弱的基層醫院有多套遠程系統，造成設備的閑置、浪費。

2.2 遠程醫療收費標準和醫保報銷政策參差不齊

目前我國尚未形成統一的遠程醫療收費和醫保政策[11]，不同地區的遠程醫療收費標準不統一，導致按照申請會診地區收費無法滿足會診方需求，按照會診地區標準收費又不符合財務收費制度的兩難局面。目前仍舊有地區未將遠程醫療服務納入醫報報銷[9]。不同地區報銷比例差異性大，這些都降低了患者使用遠程醫療的積極性[7]。

2.3 遠程醫療各方參與的積極性不高

2.3.1 醫生參與的積極性不高

各級醫院醫生參與遠程醫療的積極性都不高，原因大致有3個方面：①大型醫院患者較多，醫生還有教學、科研等任務，無法將過多的時間精力放在遠程醫療服務上，參與遠程醫療僅僅出于同行、既往醫治患者咨詢，或者完成醫院的工作安排；②基層醫務人員對遠程醫療缺乏了解，沒有申請遠程醫療的積極性[9]。③各級衛生行政主管部門和醫院沒有出臺關于參與遠程醫療的激勵性的政策文件和機制。

2.3.2 各級醫院和第三方參與的積極性不高

遠程醫療收費標準有限，只能支付會診專家和申請會診人員為數不多的勞務費，而各級醫院均需投入不同程度的人力、物力，才能保證遠程醫療的正常開展。醫院自建平臺成本過高，如果使用第三方平臺，第三方平臺在不能從遠程會診費用獲利的情況下，只能采用收取協議醫院運維費的方法求得生存，而這無疑又增加了醫院的負擔，挫傷了醫院參與遠程醫療的積極性。

2.4 遠程醫療各參與方的法律關系不清晰

相對傳統的“面對面”醫療服務，遠程醫療涉及患方、申請會診方、提供會診方、第三方平臺等較多的法律主體，法律關系更為復雜。當前我國關于遠程醫療相關的法律條文規范數量較少，仍局限于宏觀層面，內容較為籠統，其中對于法律責任的規定更是涉及較少、模糊不清[12]。對于各相關方在遠程醫療行為中的責任和法律關系界定不清晰，一旦出現醫療糾紛，各參與主體在責任承擔上將很難明確，容易出現互相推諉，追責、維權困難等情況。

2.5 遠程醫療服務形式較少

目前我國大部分地區遠程醫療主要局限于視頻會診、遠程教育、遠程心電、遠程病理、遠程影像、遠程超聲診斷等形式，無法滿足群眾日益增長的健康需求。

3 我國未來遠程醫療發展策略

3.1 加快遠程醫療服務同先進技術的結合

加快遠程醫療硬件、軟件與網絡通信的結合，由國家統一部署平臺硬件的基本設備和遠程醫療視訊系統，實現“國家—省—市—縣—鄉—村”六級衛生健康資源互聯互通，建立遠程醫療服務信息共享平臺，能夠極大減少基層醫院搭建優質醫療資源平臺投入[13]。提高遠程醫療硬件設備的基層化使用與生產研發的國產化進程，加深面向患者的移動監測、智能穿戴等設備研發以及面向醫療機構醫療影像、遠程會診機等設備發展[9]。

3.2 以“互聯網+”醫療為抓手，助推檢查檢驗結果互認

檢查檢驗結果互認是避免重復檢查、節約醫療開支、減輕國家和個人醫療負擔的重要舉措。但由于不同級別醫院的檢查檢驗技術手段、技術水平的差異，推進此項工作，特別是上級醫院要依據下級醫院的檢查檢驗對疑難病例做出診斷，有相當大的困難?；ヂ摼W醫療、遠程醫療的發展，為檢查檢驗結果互認提供了信息平臺和管理經驗[14]。有實踐證明，拓寬遠程醫療應用領域，實現遠程心電、遠程病理、遠程超聲、遠程影像等“基層檢查、上級診斷”的模式，可有效解決基層醫療機構人力資源匱乏、診斷能力欠缺的問題，為推進區域同質化診療和區域檢查檢驗結果互認奠定良好的基礎[15]。

3.3 完善遠程醫療相關法律法規建設

2018年頒布的《遠程醫療服務管理規范(試行)》規定，遠程會診的法律責任歸邀請方；遠程診斷的法律責任歸邀請方和受邀方[12]。何鞠師等[16]進一步研究指出，由于提供會診方沒有直接參與診療活動，因遠程會診導致的醫療糾紛，直接侵權主體是邀請方，患者提起醫療損害侵權訴訟的被告應是邀請方；因遠程診斷導致的醫療糾紛，由于診療是由邀請方與受邀方共同做出的，患者提起醫療損害訴訟的被告應是雙方；若是因第三方平臺的原因，導致泄密、病例資料遺失等，應由第三方平臺承擔責任。建議從國家立法層面完善遠程醫療的有關法律法規，對遠程醫療各方的責任和義務進行明晰，保護各參與主體的合法權益。遠程醫療合作機構之間也應該簽署協議，與患者之間要充分知情同意，可采用口頭、書面和視頻等結合的方式，確保充分告知，并簽署知情同意書。應當事先向患方說明開展遠程醫療的目的、利弊、參與主體、服務內容、流程、費用等相關事宜，只有在患方充分理解并同意之后，才能開展遠程醫療。

3.4 拓寬遠程醫療服務范圍

3.4.1 遠程醫療與分級診療、養老結合

隨著人均壽命的延長，老年人口比例越來越高，越來越多的老年人帶病居家養老，或者在養老結構養老。北京市以北京老年醫院為牽頭單位，以區縣老年健康與醫養結合服務機構為骨干，以社區衛生服務中心為樞紐，以各級各類醫養結合機構或養老機構為基礎，構建的“1+17+N”的三級老年健康與醫養結合服務體系[17]，充分利用遠程會診系統，實現了先遠程會診、線上多學科診療(遠程MDT)，再依據會診意見有序轉診，出院后通過同樣的方式轉回基層醫院或醫養結合機構。實現了將遠程醫療與分級診療、養老有機結合的良好局面。

3.4.2 遠程醫療與家庭康復結合

Lawford[18]等研究發現，通過視頻為膝骨關節炎患者提供康復干預、治療指導，是一種方便患者獲取，且在時間和空間上都能實現靈活護理的方式。遠程醫療使醫務人員與患者有了更多的私人對話，促進融洽醫患關系的建立。Hinman[19]、Lawford[18]研究發現，患者和臨床醫生都認為，在家庭環境中進行咨詢有助于并增強患者的自我管理能力。Buvik[20]等研究顯示，對骨科患者進行遠程矯形醫療指導，不僅可以節約診療費用和時間，保證髖關節置換患者術后康復運動的連續性，而且可滿足患者文體娛樂、教育咨詢及人文關懷等多方面需求[21]。

3.4.3 遠程醫療向護理延伸

Honey等[22]研究顯示，護士在參與使用遠程會診時表達了更強的信任感和更好的溝通。胡樹菁等[23]對遠程醫療在肺移植患者術后延續性護理中應用的效果進行綜述分析，發現遠程干預在肺移植患者術后延續性護理中不僅可行，而且安全、有效，受到患者的青睞。段秋改等[24]，對200例神經內科重癥患者通過電話、微信、電子郵件、視頻會議等進行遠程護理后，患者的生活質量評分、生理機能顯著提升，壓力性損傷的發生率顯著降低。

3.4.4 遠程醫療應用于慢病管理

陸敏婷等[25]研究顯示，遠程干預能夠降低糖尿病患者的血糖和糖化血紅蛋白水平，增強自我管理能力，延緩病情進展、減少并發癥的發生，減少再入院次數及其相關醫療費用。袁泉等[26]對145例穩定期老年慢性阻塞性肺疾病患者進行一項前瞻性隨機對照研究顯示，通過三級診療遠程呼吸康復干預，試驗組在干預1月、3月、6月后的肺功能、6MWT、博格評分(Borg評分)、生活質量(QOL)評分均優于對照組。還有研究顯示，對高血壓患者進行遠程醫療管理，可以改善患者的生活方式、心理狀況，提高高血壓防治知識水平以及血壓達標率[27]。

3.4.5 遠程醫療向精準發展

王玉等[28]報道，在歐洲、北美等西方國家，通過遠程監護、遠程教育、遠程會診、遠程用藥、遠程隨訪等遠程醫療服務形式相結合，可以及時的識別和控制炎癥性腸病患者的癥狀，有效降低了復發率、入院率，提高了依從性、健康素養和生活質量，改善了不良結局。張劍春[29]對遠程醫療在頭頸部腫瘤患者的應用研究綜述顯示，遠程醫療可以提高患者康復治療、訓練的依從性、減輕癥狀負擔，降低開支。茹運新等[30]研究顯示，利用手機App、微信、電話、網絡平臺、遠程監測等方式，對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者進行遠程自我管理指導，也取得非常理想的效果。還有研究表明[31，32]，將遠程醫療應用于戒煙、解毒也收效良好。

未來，遠程醫療應該突破現有的使用范圍，打破不同遠程系統之間的壁壘，在一定區域內實現信息互聯互通。以重慶醫科大學附屬巴南醫院為中心組建的“巴南區遠程影像會診中心”，實現“一中心，多區域”的影像數據共享與傳輸[33]，影像的同質化管理，實現了區域內檢查結果互認，為基層醫院節約了人力資源，實現了優質醫療資源有效下沉[34]。2017年，中山大學附屬第一醫院打造的開放式遠程醫療平臺，使得各接入醫院不需要重復投資硬件和網絡建設即可完成平臺的接入工作[35]。微信、手機APP是中國目前使用廣泛的平臺，逐漸被用于醫學教育和患者隨訪，取得了良好的效果[30]。未來可以嘗試使用這些群眾可及性較強的方式，將遠程醫療延伸到慢性病管理、康復、護理等方面，但是需注意保護患者隱私和信息安全。將遠程醫療服務從醫療拓展到社區健康管理、公共衛生服務、家庭醫生簽約等領域，充分發揮基層遠程設備的作用，構成各級醫療機構醫務人員、患者、居民家庭及個人廣泛參與的模式，可以充分利用遠程醫療資源，提高公共衛生服務效率、減輕基層醫務人員的負擔，節約時間，增加與服務群體溝通的機會和時間，改善群眾對遠程醫療、公共衛生服務的體檢。同時調動各級、各類醫療機構、醫務人員及群眾參與的積極性，對提高公共衛生服務能力，改善群眾認知和體驗具有重要意義。