基于RBRVS和DRG的某公立醫院績效薪酬制度改革路徑解析

金睿琪,申 悅,張 瑜,杜新宇,聶曉敏

(1.首都醫科大學附屬北京安貞醫院,北京 100029;2.首都醫科大學附屬北京胸科醫院,北京 101149)

薪酬制度改革是激活公立醫院高質量發展新動力的重要杠桿,是醫院高質量發展的一項重要內容。2019-2021年,國家先后制定下發了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(以下簡稱“國考”)、《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》等文件,要求醫院要實施以增加知識價值為導向的分配政策,建立適應我國行業特點的公立醫院薪酬分配制度,強化公立醫院公益屬性,調動醫務人員積極性。案例醫院現行的薪酬分配制度已運行多年,原以收支結余和工作數量為核算基礎的分配制度,不符合醫改對公益性的要求,無法體現醫療技術難度、勞動強度和風險程度等工作價值,無法適應醫院目前高速和高質量發展的要求。因此,案例醫院采用 RBRVS 方法對醫務人員績效進行評價,力求通過績效杠桿撬動學科發展和醫療技術的持續提升,調動醫務人員工作積極性?；赗BRVS 的公立醫院醫務人員績效評價在我國還處于試點探索階段,本文對其做法和經驗進行總結,為公立醫院薪酬制度改革提供參考。

1 案例醫院績效面臨的問題分析

1.1 原績效方案的導向性和精細化程度需要改進

案例醫院的原績效管理方案使用收支結余為主要手段,結合工作量和關鍵指標考核。方案中工作量核算以現行醫療服務項目價格為主要參考依據。該方案無法真正體現醫療服務的公益性導向,以及醫務人員醫療技術難度、勞動強度和風險程度的知識價值,也無法適應醫院精細化管理的需要。

1.2 績效評價和分配的結果與崗位實際貢獻存在偏差

案例醫院原績效分配的結果存在與大多數同類公立醫院相同的問題即:①醫技科室獎金普遍高于臨床科室;②手術操作類為主的科室獎金低于內科;③內部學科發展不均衡狀態難以改善,案例醫院心臟內、外科處于國內領先地位,其他學科仍在建設或高速發展中。需要適時調整績效方案,優化醫院資源配置,加快學科建設。

1.3 原績效方案與現行政策要求存在偏差

“國考”、《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》(人社部發〔2021〕52號)、《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)等文件,要求醫院按醫、護、技、藥、管的崗位特點,建立實施以增加知識價值為導向的評價和薪酬分配制度,案例醫院原績效方案與政策要求存在偏差,建立合規、合理,能有效激發醫務人員積極性的績效體系成為案例醫院績效改革的迫切需求。

2 案例醫院的應對措施和實施路徑

2.1 分解醫院發展戰略和“國考”要求,明確績效導向

通過梳理醫院“十四五”規劃內容和醫院發展戰略要求,明確績效導向,以“國考”考核的26個關鍵指標為基礎,向業務科室分解績效任務:①確定以持續提高效率為常態目標,在床位數基本穩定的前提下,增加出院人次;②以調整病種結構為重點,包括提高手術率,提高病例組合指數(CMI),具體措施是進一步提升現有優勢學科心臟內、外科的服務能力,加快收治心外手術和心內介入的病人,滿足社會需要;③持續改善財務結構,提高醫療服務收入的構成比。在運行中重點關注出院人次、手術率、心臟外科手術率、心臟內科介入手術率和醫療服務收入等指標的增長,并以此作為調整優化績效改革方案的依據。

2.2 選擇符合醫院實際的工具和方法,構建新績效體系

在工具和方法的選擇上,以國家政策要求為基礎,使用合規的績效評價工具,借鑒國內同行使用績效工具和方法的經驗,建立符合醫院需求的績效體系?？冃ы椖拷M的同事梳理國家和北京市歷年醫改政策對醫院績效的政策要求,分析國內2015年以后公開發表的績效領域的研究成果,結合醫院的實際情況,最終確定本輪績效改革的工具和方法。

經梳理發現,自2013年原衛生部“九不準”對醫院內部績效提出要求以來,各類醫改文件均提出要建立正確的導向,指出禁止醫務人員薪酬與檢查、化驗、藥品、衛生材料等業務收入掛鉤。對醫院的績效工具提出建議的是在2020年《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》(國衛醫發〔2020〕29號)中，要求“要借鑒疾病診斷相關分組(DRG)、以資源為基礎的相對價值比率(RBRVS)等方法和經驗，將技術水平、疑難系數、工作質量、檢查結果陽性率、患者滿意度等作為績效分配重點考核指標”。

2.3 RBRVS作為績效評價工具和方法得到國內外廣泛研究和應用

RBRVS是美國國家醫保局在DRG付費后，于1992年正式用于支付醫師費的定價系統，由哈佛大學牽頭研制，由公共衛生學家、臨床醫師、統計學家和心理學家共同組成的科學家團隊，以醫務人員從事診療過程的勞動強度、技術難度和醫源性風險作為人力資源消耗的計算依據，建立了一個可以橫向比較不同醫療?？?、醫療服務崗位的勞動價值統一度量體系，即RBRVS的RVU[1]。 這一工具一經使用，即引起了國際上的關注，法國、德國和日本等借鑒或使用了這個工具，中國醫療服務操作項目分類與編碼(Chinese Classification of Health Interventions，CCHI)也借鑒RBRVS的思想，初步建立一個可以實現技耗分開的定價體系[2]。

自2015年以來，RBRVS用于國內醫院的績效管理的相關研究和實踐快速增長[3]，借鑒RBRVS或同時使用RBRVS和DRG進行績效改革的醫院，大多數取得了較好的效果[4]，表現在醫務人員積極性增加、學科發展加快、病人滿意度提高等[5，6]，但也有研究指出，如果對實施過程中的難點把握不準，會帶來一定的問題[7]。在RBRVS的應用中，除從全院應用或體系構建的研究以外[8]，還有大量專門研究在醫、護、技、藥崗位如何應用RBRVS的研究。此外，手術相關和護理崗位實施RBRVS的相關研究也較多，在中國知網以主題為“RBRVS”和關鍵詞為“護理績效”，時間限定為2014年及以后，共檢出11篇文章，他引最高論文為26次。近年也有在急診或醫技崗位中以RBRVS為基礎，結合KPI進行績效改革的實踐[9]。使用RBRVS作為績效評價的工具和方法成為一種趨勢。

2.4 案例醫院績效體系建設的實施路徑

2.4.1 建立績效改革的組織機構

建立自上而下的績效改革組織機構，由醫院主要領導牽頭。案例醫院成立院級績效薪酬改革領導小組和工作辦公室，領導小組組長、副組長由院領導班子成員擔任，各職能科室負責人作為小組成員，依據績效改革需要和各個部門的分管工作，進行權責劃分。工作辦公室由績效辦牽頭，組織績效薪酬改革的實施，并定期召集成員參加績效方案改革的調研與討論工作。

2.4.2 上下聯動推進RBRVS績效薪酬改革方案設計

①由績效領導小組依據醫院的“十四五”規劃和中長期的戰略發展規劃，確定本次績效改革的導向，明確新績效的側重點。② 對全院所有的科室展開調研和征求意見工作，在兩個月內完成全院臨床醫技科室的摸底和意見建議采集，了解科室情況和績效訴求，形成詳細的調研報告。通過與中層干部和支部書記溝通，集思廣益，匯總全體職工對于績效分配的看法和建議。依據醫院實際需求，引入第三方公司，制定出一個既符合政策又有激勵作用，對廣大職工較為公平的、可以執行的績效改革方案。③在方案制定后，再自下而上的詳細講解績效方案的導向、建設思路、績效評價的重點，對方案的優點及理解的難點進行分析解讀，進一步征求業務部門的意見后修改細化方案，報領導小組審定。

2.4.3 數據支持下的方案細化和深化

①基礎數據收集清洗。對科室名稱、人員名冊等進行編碼、分類，開始初始信息的設置工作；對萬余項收費項目，按醫、護、技、藥崗位進行歸屬劃分并賦RBRVS點值；對上千條醫院信息系統( Hospital Information System ，HIS)科室名稱數據與核算單元進行一一對應；梳理近兩年各科室的績效數據、成本數據、成本口徑，以及同期員工的崗位信息。② 業務數據采集與治理。與HIS系統、手術麻醉系統、入轉出系統、醫學影像信息系統(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)、電子病歷首頁系統、人事管理系統、財務系統等做好數據接口的對接工作，按日清月結要求，每月產生數百萬條數據信息；對醫療服務項目、科室執行工作量數據、病案首頁信息、手術麻醉記錄等數據進行深度治理，作為各科室績效項目點值計算及每分值價格測算的依據。③按第二步設計的方案，將基礎數據和業務數據通過部署到下述基于RBRVS的績效信息系統運行分析，進一步深化和細化績效方案。

2.4.4 構建和完善基于RBRVS的績效信息系統

大型醫院績效改革的平穩推進，需要信息系統作為支撐。在改革方案設計初期，根據核心思路和識別到的需求，同步配置基于RBRVS的績效信息系統的規則引擎，在方案設計完成后，部署完整的系統，導入醫院一年以上的歷史數據進行模擬測算，以進一步細化完善方案。依據方案細化的個性化要求，再次修改軟件的規則和報表，持續完善信息系統。完成后，向心內、心外、綜內、綜外、平臺、門診、醫技等不同科系共125個核算單元開放新的績效工作量，供科室查詢，進一步收集問題并進行糾正升級。

2.4.5 先試點運行再全面推開

①初期階段先后對急診危重癥中心、腎內科開展了醫護分開的RBRVS績效試點改革，通過試點，以崗位工作量和知識價值為導向的績效改革方案，充分體現了優績優酬的設計初衷，明顯提升了試點科室職工的積極性，提高了科室的運行效率。而后，選取心內、心外、綜內、綜外、醫技等多個科室進行試點推廣運行，不斷總結經驗，修正問題，完善RBRVS績效方案。②根據試點經驗，形成規范化流程和主題績效分配改革方案，由績效領導小組組織不同范圍和級別的會議，對主題應用策略以及方案調整，進行多次評審和無記名投票表決。對表決通過后的方案設立試運行期，期間與歷史績效方案并行執行，根據實際情況查缺補漏，完善方案細節，使RBRVS方案更加“本土化”，并平穩的在案例醫院落地實行。

3 成果與成效

3.1 建立了新的績效體系，實現業務部門的全面績效改革

案例醫院本次績效改革涉及到全部臨床、醫技科室，共125個核算單元，建立了以崗位知識價值為導向，以工作量(技術難度和勞動強度)評價為基礎，符合醫院發展需要和政策要求的績效體系?？冃Х桨笇崿F了醫護分開，核算到組，為醫院下一步一院多區和全院一張床的建設打下了基礎。①在所有業務科室中，借鑒使用RBRVS和KPI作為主要工具[10]，在臨床科室中，增加DRG作為評價工作量的依據。②在所有核算單元的方案中，將醫院科室成本核算的結果，作為績效方案中成本控制的依據，嵌入到了績效方案中。③在手術、介入、部分醫技科室，參考同行的經驗，對手術科室的臨床能力在方案設計前進行評價[11]，再設計手術工作量和出院工作量的DRG專項獎勵方案。專項獎勵在其他醫院的措施是不獎勵存量，只做增量的專項獎勵，在借鑒同行經驗[12]的基礎上，案例醫院調整了手術科室的工作量方法，對存量仍給予部分獎勵，增量部分加大獎勵力度，提高獎勵系數，即體現尊重歷史貢獻，也保證了新的績效方案重點要激發活力，為更多的病人服務。

通過搭建“基于RBRVS的集成績效評價軟件系統”，實現自動采集數據、自動核算科室月績效獎金的功能，保證獎金核算的客觀性、準確性和便捷性。通過軟件系統向臨床醫技科室開放績效獎金工作量、成本和考核指標的結果及原始數據查詢，使科室對醫院一次分配的導向更加清晰，反饋更加及時，為科室二次分配提供了數據支持，有利于科室內部精細化管理。

3.2 主要成果與成效

績效改革實施后，出院人次增加了45.9%，實際占用總日數增加了32.6%，床位使用率增加了24%，心內手術臺數增加了42%，心外手術臺數增加了43.4%，綜外手術臺數增加了12.1%，平均住院日下降0.52天。醫務性收入增加了41.2%。隨著醫院運行效率的提升和收入結構的優化，DRGs數據得以改善，醫療服務難度得以提升，CMI增長0.09，時間消耗指數下降0.03。同時加強了科室對成本控制的重視程度，不可收費耗材成本下降了35.75%。實現了醫院運行效率和醫療服務難度提升、收入結構優化、成本消耗得到控制的顯著成效。綜合而言，RBRVS績效改革在一定程度上解決了原有績效分配的局限性，更好地體現了“多勞多得、優績優酬”的分配原則，一方面鼓勵醫院員工通過不斷學習充電，提高和實現自身價值；另一方面也可以提高醫院的整體醫療水平，更好地為患者服務，推動了符合醫改政策的績效分配改革工作，為醫院的戰略發展目標與經濟運營提供了方法和保障。

4 討論與建議

薪酬制度改革是激活公立醫院高質量發展的新動力，案例醫院通過構建以RBRVS與DRG和關鍵績效指標相結合的新的績效薪酬分配方案，科學客觀地評價醫療技術難度、勞動強度和風險程度，將醫院的戰略目標轉化為績效指標和績效導向。實現了提升醫療服務效率，提高醫療服務水平，持續提升運營效率，優化醫院資源配置，加快學科建設，全面提升醫教研管水平的設計目標。

4.1 多措并舉，是績效改革平穩實施的重要手段

醫務人員的績效是薪酬的重要組成部分，作為涉及全體職工利益的一項重要改革，涉及面廣，政策性強，職工的理解度和接受度是改革能否順利實施的重要基礎。需要建立強有力的領導小組，統籌協調，建立清晰的改革導向，依此建立方案的框架。前期的全面調研、數據采集、數據治理、數據分析，對方案的深化和細化至關重要。全面實施前，基于RBRVS績效理念和方案的多層次的宣講培訓，可以讓職工快速接受新方案，按方案的導向改變日常行為。

在案例醫院實施過程中，結合醫院原有的基于關鍵業績指標(KPI)的管理基礎，在RBRVS的基礎上，結合原有的KPI[13]，通過試點先行的策略，對平穩的推進改革，也具有重要參考和借鑒意義。

建立從基層醫護人員，到科室中層干部，到績效改革工作辦公室的立體化信息收集機制，讓醫護人員都參與績效改革，從基層出發，從實際情況出發，發揮不同科室的專業技術能力，將績效改革與醫院具體情況緊密結合。

采用面向科系、科室、個人等方式進行了數十次宣講和培訓，保證績效政策導向傳達到每位醫護人員，并與科室溝通討論，了解評價要素和項目點值設置是否合理，根據科室需求和建議，不斷反饋完善改革方案。

4.2 引入RBRVS績效評價有利于提升醫院精細化管理水平，體現績效公益性導向

4.2.1 明顯破除了醫務人員的逐利動機，績效由趨利性向公益性導向轉變

傳統績效分配過于粗放，通?；谑杖霚p去成本支出的差額結合分配系數計算分配金額，以盈余為導向，容易引導醫生過度治療，加重患者就醫負擔。運用RBRVS績效評價體系，突出工作量考核，使職工薪酬與收支結余脫鉤，降低醫療費用，提升工作效能，關注服務效率，關注病種結構調整，提高手術和介入量，符合醫改政策要求，讓醫院回歸公益性。

4.2.2 突顯崗位差異性，提升績效分配的公平性與激勵效果

傳統模式無法體現醫生、護理、技師等不同崗位的勞動投入，無法充分體現多勞多得，并且可能存在平衡績效的人為調控，導致績效模式不透明，主觀性較強。運用RBRVS能夠保證績效分配的公平性，充分體現優績優酬，重實績、重技術，提升醫療服務技術水平。

4.2.3 提升醫療服務質量，提高醫院核心競爭力

傳統績效無法體現不同診療項目間醫務人員的技術和風險的差異，導致醫務人員偏向低技術含量的工作，忽視技術鉆研與改進。RBRVS績效分配系統考核的核心是鼓勵醫務人員開展新的醫療技術和項目，對難度系數大、風險高的項目進行政策傾斜，避免陷入片面追求經濟效益的誤區。