基于經濟學原理的藥品帶量采購政策實施效果研究

陸 藝

(濟南市槐蔭人民醫院緯十一路院區,山東 濟南 250021)

為節約國家醫?；鹬С?緩解百姓用藥的高額經濟負擔,我國的藥品采購政策經歷了從被迫轉型到主動改革,從個別試點到全面推行的模式轉變。帶量采購政策在降低藥品采購價格,減少藥品流通環節的費用,減輕患者用藥負擔,節約醫保資金支出等多方面取得了顯著成效。本文從經濟學基本原理出發,探討帶量采購政策的實施效果并提出合理化建議,以期為進一步完善帶量采購政策提供參考依據和理論借鑒。

1 藥品帶量采購政策的實施背景

長期以來,我國存在“看病難”“看病貴”的問題,主要表現在于藥品價格虛高,患者用藥負擔過重。由于在早期藥品銷售環節允許醫療機構在采購價的基礎上按一定加成率對患者進行銷售[1],醫療機構往往將藥品銷售利潤作為提升收入的重要途徑,這為通過提升藥價以達到“以藥補醫”目的增添了“合法”色彩[2]。根據數據統計,2010-2017年,我國公立醫院的藥品收入在醫療收入中的占比雖呈現下降趨勢,但截至2017年仍高達37.45%[3]。改善藥品價格形成機制,改變百姓“看病貴”這一現實問題迫在眉睫,藥品帶量采購政策應運而生。經過前期試點工作與全國范圍內的推行,藥品帶量采購在常態化發展的基礎上實現了制度化和規范化,政策效應逐漸顯現。

2 藥品帶量采購政策的實施效果

藥品帶量采購政策實施后,醫療機構“以量換價”,對不同等級醫療機構的藥品使用結構和藥品銷售價格帶來了顯著變化,節約了大量醫保資金[4,5],患者的藥費負擔隨之大幅降低。本文以山東省濟南市為例,根據濟南市醫保網公布數據顯示,濟南市從2019年9月開始正式執行國家藥品帶量采購政策,截至2022年8月,濟南市共計有331種藥品參與帶量采購并順利落地,中選產品覆蓋了心血管、糖尿病、抗腫瘤等臨床診療范圍,其價格平均降幅超過50%,最高降幅可達90%以上。以糖尿病常用藥阿卡波糖片(生產廠家:拜耳醫藥保健有限公司,規格:50mg*30片/盒)為例,其售價在帶量采購前為2.04元/片,執行集采后,價格下降至0.18元/片,按慢性病用藥每日300mg計算,每年可為患者節約4073.40元[6]。

帶量采購政策也帶來了行業的顯著變化,政策實施后受仿制藥一致性評價等規定的影響,促使藥品生產企業加大研發投入,不斷增強科技創新能力,力求在藥物療效、成分配比、作用機理等方面實現技術性突破,生產成本得到了有效控制,同時降低了流通成本[7],實現了企業交易費用的降低;由于頭部企業處于行業領先地位,下游企業依靠低價也可以占據一定市場,規模較小的生產企業則在產品供應和成本控制上遇到了雙重壓力,中下游企業面臨一定的行業生存挑戰,因而從整體來看,行業內呈現出“盆地效應”[8];帶量采購政策同時也對生產企業利潤造成了影響,但影響幅度因行業細分而不同,跨國企業研發投入明顯高于本土企業,由于其全球化經營策略,受政策影響相對較小[9]。

3 藥品帶量采購政策實施效果的經濟學原理分析

3.1 帶量采購政策下的替代品與替代關系

替代品是指在功能和用途上部分或全部一致,能夠給予消費者相同或近似的滿足,彼此之間可以互相代替的商品,在替代關系中,當一種商品的價格下降,消費者對另一種商品的需求也會降低,反之亦然。

藥品作為一種特殊的商品,也會在價格和需求上遵循此原理,通過對比濟南市某公立綜合性醫院第二批集采執行前后一年的數據,仿制藥格列美脲(廠家:山東新華制藥股份有限公司,規格:2mg*30片/盒),集采前價格為1.34元/片,用量為35,100片,執行集采后,其價格降至0.10元/片,用量上升至76,560片。同時期具有相同治療效果的的原研藥格列美脲片(廠家:賽諾菲制藥有限公司,規格:2mg*15片/盒)用量則由集采前的33,180片降至405片,降幅高達98.78%。

由此可以看出,當一種藥品價格下降時,與它具有替代效果的藥品,需求量是隨之下降的。作為與原研藥有相同藥物成分和治療功效的仿制藥,在帶量采購后價格大幅下降,對不具備價格優勢的原研藥造成了巨大的市場沖擊,仿制藥在其共同醫療領域依靠質優價廉實現了市場需求的快速增長,同時有效降低了患者的用藥負擔。

3.2 帶量采購政策下的帕累托最優狀態

意大利經濟學家帕累托認為假設人群和資源固定,當資源分配狀態發生改變,如果一個人在自己變好的同時,卻不以他人利益受到損害為前提,即實現了資源配置的帕累托最優狀態。在完全競爭市場中,經濟人為追求自身利益最大化,在競爭與合作的經濟往來中,通過市場機制的自我調節,實現經濟利益的互利共贏,從而使社會資源的配置達到最優狀態。但是由于交易信息的不充分,往往導致社會資源的不合理配置,出現資源浪費現象,此時需要做出改進方可實現帕累托最優。

在以往的藥品供需關系和交易過程中,由于對患者自身疾病的不可預測性,無法準確估計藥品需求量,政府難以做出合理的資源調配和產量安排,因此可能會發生區域性藥品供應短缺或過剩的情況[10]。例如分別用于治療生殖細胞腫瘤和滋養細胞腫瘤的平陽霉素與放線菌素D,由于需求量少,醫院為了避免庫存積壓進貨量小,出于投入產出的考慮,很多企業停止生產,造成了兩種產品的短缺,危及患者用藥。此外2011年和2016年,都曾出現過魚精蛋白的大范圍短缺,供需的不穩定性在引起藥品價格波動的同時,對患者和醫院的用藥都帶來了不便[11,12]。此時的藥品資源配置顯然沒有達到社會最優狀態,各方的利益需求得不到充分滿足甚至可能受到損害,無法實現公平與效率的完美結合,藥品保障機制需要進一步做出優化和調整。

在帶量采購政策下,醫療機構基于往年藥品用量確定采購數量進行招標,藥品生產企業根據自身產能和生產成本的計算選擇符合本企業的投標價格,患者在最終價低者得的評標規則下享受到了最大可能的低價用藥,各利益相關方均實現了自我需求的滿足,即資源配置的最優狀態。以全國“4+7”試點為例,將醫院年度藥品總用量的60%～70%作為約定采購量,保證企業的總體經濟規模不受影響,進而帶量價格合理下降。通過對比發現,擬中選藥品的價格平均降幅高達52%,實現了患者、醫院、企業的三方共贏[13]。

3.3 科斯定理與帶量采購密切聯系

根據科斯的假設,當社會條件滿足時,如果經濟活動的產權明晰,且交易成本為零或可以忽略,那么就會很容易達到交易均衡即帕累托最優狀態。其實現前提一是市場的完全競爭狀態,二是產權交易的界定清晰明了,便可以找到一個使所有人都滿意的分配方案。但當交易成本不為零時,不同的產權歸屬會帶來不同的資源分配方案,市場資源配置無法通過交易進行自發的效率改善,需要產權界定或者外部效應來達到優化配置的目的,因而此時需要選擇最優效率的產權配置方案。在現實社會中,由于交易成本不可能為零,或者即使交易成本為零,但交易行為仍然可能無法達成合意,例如當少數行為人不能取得共識,或在部分當事人中存在的搭便車行為,都會影響交易行為的成功可能。產權界定的清晰性是科斯定理的理論基礎,但現代社會產權市場的權利歸屬往往是難以厘清的,由于經濟關系主體之間的產權界定可視為具體權利的對象化,而產權對象的維度具有不可預測性,因此會導致產權界定模糊不清,無法實現科斯定理中假設的交易均衡狀態,失去最優效率。

我國藥品采購發展進程中,采購主體經歷多次變遷,上世紀90年代以醫院自采為主,到河南省成立藥品器材采購咨詢服務中心進行統一采購,再到后來的廣東、云南等地各具特色的集中采購模式,由于責任主體的不明確,帶來了商業回扣、程序繁瑣、回款慢等弊端,嚴重影響到了藥品采購的合規性、及時性。同時藥品作為醫療服務的一部分,具有準公共物品的屬性,雖然每一位患者對藥品的使用不會必然影響其他患者,但基于私利仍會產生消費上的競爭,比如需要支付一定價款才可擁有該藥品,因而在使用過程中可能會產生“過度使用”現象或者出現人人爭搶的“擁擠效應”,進而出現醫療資源擠兌,因此具有一定程度上的外部不經濟,產生了私人利益與公共利益的博弈[14]。帶量采購明確了醫療機構作為采購主體,在確定基本用量的前提下開展招標工作,價格信息完全空開透明[15],符合相關要求的藥品生產企業均可參與投標,充分調動了市場積極性,促進了行業間的競爭。醫療機構和生產企業間的“直接對話”,杜絕了暗箱操作的可能,割斷了利益輸送鏈,交易成本得到了最大程度的降低。以量換價確保了生產企業的銷售規模,同時也保證了患者的基本用藥,最大可能的實現了供需平衡,避免了無藥可用甚至擠兌現象的發生。相關管理部門對帶量采購全過程的監督與管理,改變了以往職責劃分不清主體責任不明的亂象,與醫療機構、生產企業“各司其職”,界定清晰,藥品采購的效率性得到極大改善,在現有階段達到了最優的理想狀態,效率最高。

4 建議

本文運用經濟學原理,對帶量采購政策的實施效果進行了分析與評價。隨著政策的逐步實施,也出現了一些問題和不足,根據全國醫藥信息網的數據庫信息顯示,集采中選藥品短缺現象明顯增多,分析原因為價格因素、流通因素等,而排在首位最為主要的生產原材料的短缺[16];物流倉儲能力不足、醫療機構對采購使用量的估算不準確,也是導致中選藥品斷供的原因[17];而各省帶量采購應急管理制度也存在不完善之處,需要通過設立規范性法律文件并完善相關管理細則,以保障藥品采購的穩定性[18]。

4.1 完善藥品采購機制,實現藥品間的替代與互補關系的合理轉化。

基于“以量換價”的指導思想,中選藥品依靠低價換取市場,打破了原有的市場競爭格局,仿制藥依靠價格優勢大范圍取代了原研藥。但藥品需求不能以價格為唯一標準,還要兼顧臨床醫療效果,盡可能滿足患者多元化需求,以免市場出現“劣幣驅逐良幣”[19]的亂象。因此,帶量采購招標過程中,除了衡量藥品的價格優勢,也要綜合考察藥物特性、治療穩定性、臨床用量等多方因素。通過加強對仿制藥一致性評價工作,在治療效果和藥品特性上逐漸拉近與原研藥的距離,甚至不再有異,使兩者不再僅是替代關系,還可以作為互補品,共同提升藥品的質量穩定性,在帶量采購的基礎上推動合理、安全用藥的進一步發展。

4.2 優化供需關系,實現公平與效率的完美結合

由于過去很長一段時間,我國藥品生產企業的制造水平有限,同時新藥研發投入大、產出回報低,因而在藥物創新性研究方面缺乏積極性,因此我國原研藥甚至仿制藥的研發能力和生產工藝都較為落后。進口原研藥依靠穩定的療效、安全的用藥體驗成為了絕大多數醫生和患者的首選,由于多年用藥習慣和意識偏見,部分患者對待仿制藥仍持有不信任的思想負擔。因此相關部門應加強對仿制藥的政策宣講和解讀,提升患者對仿制藥的認可和信賴,引導患者選擇更加適合疾病本身的藥品,在低價用藥的同時還可更好地實現合理用藥,維護藥品流通市場的穩定性,避免醫療資源的過度緊張或浪費,實現藥品資源配置的優化。

4.3 繼續厘清權力歸屬,加強部門協作,完善市場最優狀態

帶量采購模式的施行,是建立在對各方利益的綜合考量和協同部署的基礎上,通過整體規劃、統一調度、協同發展取得的階段性成果。采購主體的明確界定,相關部門的監管協調、流通行業的全程參與共同提升了交易效率,降低了交易成本,厘清了權利歸屬。因此在今后的政策實行過程中,要進一步出臺相關管理規定,完善采購交易流程,最大限度的發揮規模效應與部門間的聯動效應。加強對生產企業和流通環節的監督與考核,保障藥品穩定供應,不斷提升藥品質量安全。完善醫保支付標準,使醫?；鹋c帶量采購協同作用,更好的發揮戰略性購買職能,增強中選品種在經濟上的適宜效果。通過各部門的聯合作用,在滿足各利益關聯方自我需求的基礎上,不斷提高藥品采購的效率性,進一步優化資源配置。