張仲景復脈法探析

趙京博，孟慶鴻，周 珍，徐 爽，王雪茜，程發峰，王慶國

（北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029）

復脈法出自《傷寒論》，是張仲景常用的急救治法。該法對后世產生了深遠影響，誕生了諸多效仿復脈法的治法及方劑，如生脈法（生脈散、生脈保元湯）、甘潤存津復脈法（加減復脈輩）等，至今為臨床急救所重?！墩f文解字》言：“復，行故道也”[1]，《廣韻》言：“復，返也”[2]?！吨嗅t大辭典》解釋：“脈，即脈管。與心相連，能為其他臟腑輸送營養物質”[3]?！墩f文解字》言：“法，刑也”[1]，《說文解字注》引申為“凡模范之稱”[4]?！夺t宗金鑒》言：“人參以生元氣而復脈也”[5]，《湯頭歌訣》言：“當歸四逆在于益血復脈”[6]，《臨證指南醫案》言：“務在存陰耳，用仲景復脈湯法”[7]，《溫病條辨》言：“自有取于參桂姜棗復脈中之陽”[8]，《醫宗金鑒》言：“復脈以通陽”[5]。結合辭書對復脈法三字的解釋及歷代對復脈法的記載，復脈法的涵義當為通過益氣、養血、溫陽、滋陰、通陽以平衡脈之氣血陰陽，使脈象返之如常的治法。

張仲景生活于急危重癥頻見的時代，對于急危重癥，脈象的嚴重失常往往先于癥狀出現，并預示病勢的急重，故仲景每以脈象預測疾病的吉兇順逆[9]，如《傷寒論·平脈法》[10]言：“脈病人不病，名曰行尸，以無旺氣，卒眩仆不識人者，短命則死”。進而，仲景創制了復脈法，挽救了無數性命將傾的患者。本文全面梳理了仲景先師的復脈法，以期為臨床應用復脈法提供一定參考。

1 脈的組成

要探討復脈法，首當明確脈的組成。細繹《黃帝內經》《傷寒論》對脈的記載，可知脈由氣、血、陰、陽組成?！端貑枴け哉撈份d：“榮者，水谷之精氣也……乃能入于脈也，故循脈上下?！睒s氣是氣的一種，由水谷所化生而行于脈內?！鹅`樞·決氣》更是明言“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”，可見氣是脈的重要成分之一?！端貑枴っ}要精微論篇》記載：“夫脈者，血之府也?！辈徽搹墓偶撌龀霭l，或從客觀實際考慮，血是脈最重要的成分?！端貑枴の迮K別論篇》言：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地?！笨梢娒}為藏陰之腑，陰是脈的重要成分之一?！秱摗?86條言：“少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也”[10]，明確將脈與陽氣聯系在一起，提示陽氣為脈象的成分之一?？傊?，脈包括氣血陰陽，故能反映全身氣、血、陰、陽的綜合信息[11]。

2 復脈法的應用條件

上文已探討了脈的組成及復脈法的涵義，則復脈法的應用條件是接下來必須回答的問題。通過分析張仲景復脈法的相關條文、治法、方藥及方后注，可知復脈法用于六個方面。

2.1 重度氣虛所致脈象失常

氣為脈象的成分之一，重度氣虛必然導致脈象失常。如《靈樞·經脈》言：“手少陰氣絕，則脈不通”，《靈樞·小針解》言：“所謂五臟之氣，已絕于內者，脈口氣內絕不至”。綜觀《傷寒論》，重度氣虛所致的脈象失常表現為脈不出、脈微、脈沉，仲景每用益氣復脈法。

2.2 重度血虛所致脈象失常

血是脈最重要的成分，故重度血虛必然導致脈象失常?！秱摗?0條言：“假令尺中遲者……以榮氣不足，血少故也”，347條言：“脈虛復厥者，不可下，此亡血”[10]，均提示重度血虛與脈象失常存在密切聯系。重度血虛所致的脈象失常表現為脈遲、尺中遲、脈澀、脈細、脈虛、脈芤，仲景每用養血復脈法。

2.3 重度陰虛所致脈象失常

脈為藏陰的奇恒之腑，故重度陰虛必然導致脈象失常。如《素問·通評虛實論篇》言：“脈虛者，不象陰也”，《類經》解之曰：“脈虛者，陰虧之象，故曰不象陰也”[12]。重度陰虛所致的脈象失常表現為尺脈弱澀、尺中脈微、脈微、脈細、脈象欲絕，仲景每用滋陰復脈法。

2.4 重度陽虛所致脈象失常

陽氣是脈的重要成分之一，重度陽虛必然導致脈象失常。如《傷寒論》286條言：“少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也?！盵10]重度陽虛所致的脈象失常表現為脈微、脈沉、脈沉微、脈弱、脈遲、脈不出、脈促、脈微欲絕，仲景每用溫陽復脈法。

2.5 氣血陰陽并虛所致脈象失常

氣、血、陰、陽之一虧虛時，可致脈象失常，當合并虧虛時，必將導致更嚴重的脈象失常，分述如下。氣血兩虛的脈象失常表現為脈沉遲、脈微，仲景每用益氣養血復脈法。陰陽兩虛的脈象失常表現為脈微細、脈微欲絕，由于有形之陰液不能速生、無形之陽氣所當急固，故仲景每先用溫陽復脈法以固陽攝陰，陽氣得固，則陰氣自然而復。然若至陰陽均極度衰微的地步，則當陰陽并補以復脈。

氣血陰陽皆虛時，將導致危重難治的脈象失常。典型脈象為“脈結代”，為難治之脈象，故《傷寒論》178條言：“脈來動而中止……名曰結，陰也。脈來動而中止……名曰代，陰也。得此脈者，必難治”[10]。病至于此，情勢深重，單補氣血陰陽之一，已不足以挽大廈之將潰，唯有氣血陰陽同時并補，方能希其取效。另一代表脈象為“脈細欲絕”，此時以血虛為主，然氣血陰陽均至將亡之程度，故見“細而欲絕”之脈象，亦當運用氣血陰陽并補的復脈法。

2.6 陽氣不通所致脈象失常

脈象的正常，不僅與脈象成分的充足有關，更與陽氣的通暢密切相關。不論外感寒邪或陽氣內虧，均可使陽氣不通而脈象失常，如《素問·舉痛論篇》言：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”。陽氣不通所致的脈象失常表現為無脈、脈不至、脈絕、脈微、脈微澀，仲景每用通陽復脈法。

3 復脈法的具體形式

3.1 益氣復脈

該法用以治療嚴重氣虛所致的脈象失常。人參是最具代表性的藥物，《傷寒論》記載：“利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”[10]，是其明證。張景岳言：“復脈須仗人參”[13]，《壽世保元》有“人參復脈散”[14]，吳鞠通言：“脈虛大欲散者，加人參二錢”[8]，皆是對該法的傳承?！睹t類案正續編》所載蘇韜光治時疫壞證的復脈湯，更是單用人參一兩，使患者“脈復立瘥”[15]，可見該法對后世影響頗著。炙甘草是另一味代表藥，《名醫別錄》載：“甘草……通經脈，利血氣”[16]，張志聰言：“甘草黃中通理以復脈”[17]，《本草思辨錄》言：“甘草……益中而培脈”[18]，故炙甘草正是通過補中益氣以達到復脈的功效。大棗亦是仲景常用的益氣復脈藥，如陳修園明確指出“棗須廿五脈重生”[19]，《醫方集解》解釋其復脈機理為“大棗益中氣而復脈”[20]。

3.2 養血復脈

該法用以治療嚴重血虛所致的脈象失常。當歸是最具代表性的藥物，仲景先師治“脈細欲絕”之當歸四逆湯，以當歸名方，可見其養血復脈之功，正如成無己言：“通脈者，必先補心益血?？嘞热胄?，當歸之苦，以助心血”[21]。生地黃是養血復脈法的又一代表藥物，故炙甘草湯用至一斤之重，張隱庵言：“脈乃血派，故用生地以資生”[17]，《本經疏證》釋之曰：“地黃之用，不在能通而在能養，蓋經脈筋絡干則收引，潤則弛長，是養之即所以續之，本經療跌折絕筋，仲景治脈結代，胥是意也。地黃分數，獨甲于炙甘草湯……蓋是湯所主，重在復脈”[22]。阿膠是另一代表藥，故仲景每用以治療血虛、虛極之病，白頭翁加甘草阿膠湯、膠艾湯、炙甘草湯均是其證。白芍亦為養血復脈藥，故當歸四逆湯、桂枝新加湯均用之，正如《名醫別錄》言：“白芍……主通順血脈”[16]，《本草蒙筌》言：“白（芍）和血脈”[23]。

3.3 溫陽復脈

該法用以治療嚴重陽虛所致的脈象失常。附子是最具代表性的藥物，仲景先師于附子湯、四逆輩中每用之以復脈，是其證也。故張景岳引吳綬之言：“附子乃陰證要藥……雖身大熱而脈沉者必用之，或厥冷脈沉細者，尤急須用之，有退陰回陽之力、起死回生之功”[13]，陳修園亦言：“少陰之神機病，附子能使自下而上而脈生”[24]，可謂溫陽復脈第一藥。干姜是另一代表藥，如張元素釋之曰：“干姜，治……腎中無陽，脈氣欲絕”[25]。姜附同用則溫陽復脈之功更著，故仲景先師溫陽復脈方如四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、干姜附子湯皆用之，實因兩者相伍具有“回脈絕無陽”[26]之卓效。桂枝亦為溫陽復脈之要藥，《名醫別錄》載其能“溫筋通脈”[16]，故仲景于炙甘草湯、桂枝新加湯中均用之。

3.4 滋陰復脈

該法用以治療嚴重陰虛所致的脈象失常。麥冬是最具代表性的藥物，證據有三：其一，復脈湯重用該藥至半升；其二，《神農本草經》載：“麥冬，味甘平。主治……胃絡脈絕”[27]；其三，后世多位醫家認為麥冬有復脈之功，如張元素言：“麥冬，氣寒，味微苦甘，治……脈氣欲絕。加五味子、人參二味，為生脈散”[25]，王子接言：“生地黃……得麥冬，復脈內之陰”，且其有一復脈湯，用麥冬八兩、生地一斤[28]。豬膽汁性味極苦微咸、性寒，亦為滋陰復脈代表藥，故通脈四逆加豬膽湯及白通加豬膽汁湯用之治無脈、脈微欲絕之證，正如成無己所言：“（豬）膽苦入心而通脈，膽寒補肝而和陰”[21]。

3.5 氣血陰陽同補復脈

該法用以治療氣血陰陽虧虛所致的脈象失常。對于氣血兩虛者，應當氣血同補以復脈，桂枝新加湯為代表方。其條文言：“發汗后，身疼痛，脈沉遲”，沉為榮氣微、遲為血不足[21]，故加人參三兩而益氣、芍藥一兩以養血，桂枝湯以解未盡之邪，邪去而氣血得補，則脈象自復。對于陰陽兩虛者，輕者應當溫陽攝陰以復脈，四逆湯為代表方。若陰陽重度虧虛，則當陰陽同補以復脈，通脈四逆加豬膽汁湯是代表方，此時不僅陽氣衰微，陰氣亦傷至吐無可吐、下無可下的階段[29]，陰陽將至離決之境，故不可單用四逆湯，恐其杯水之陰頃刻而亡也。故于通脈四逆加滋陰復脈之豬膽汁，方可陰陽同補、以求脈復。氣血陰陽皆虛之脈象失常證，應當氣血陰陽同補以復脈。炙甘草湯是最有代表性的方劑，該方及其治法對后世影響頗深，《千金翼方》直接名之為“復脈湯”[30]，后世醫家稱道仲景之復脈法，多指此方，可見其醫理之深，功效之著。此時脈象的四種成分氣、血、陰、陽皆已大虛，而邪氣仍在，機體已至心不主脈、脈難相續之困境，故見結代之脈。唯有專事補益、氣血陰陽同時兼顧，方可挽回將死之候，故主以炙甘草湯。人參、甘草、大棗之甘以補不足之氣，桂枝、生姜以溫陽通脈，阿膠、地黃、麥門冬則潤經益血，共奏復脈通心之大功也[21]。當歸四逆湯為另一代表方，其主證為“手足厥寒，脈細欲絕”，乃氣血陰陽并虛、陽氣不通且血虛為主之象，故當氣血陰陽同補、以補血為主兼以通陽而復脈。方中當歸白芍之潤以滋陰養血，大棗、甘草之甘以益氣，桂枝、細辛之溫以助陽，通草入經通脈[31]，諸藥合用，使氣血陰陽相和而脈復?，F代研究已證明，當歸四逆湯可改善末梢血液循環，并能治療心力衰竭[32]、病態竇房結綜合征[33]、無脈癥[34]、血栓閉塞性脈管炎[35]等多種脈象失常的疾病。

3.6 通陽復脈

該法用以治療陽氣不通所致的脈象失常，在《傷寒論》中有兩種形式：藥物復脈及艾灸復脈。

3.6.1 藥物復脈 蔥白是代表藥，故白通湯和白通加豬膽汁湯皆用之。蔥白性味辛溫宣散，尤其適用于陽氣不通之“無脈”，故《本草備要》贊之曰：“能通上下陽氣……通脈回陽”[26]，且有“助姜附溫經復脈之功”[36]。木通為另一代表藥，故當歸四逆湯用之，如《神農本草經》載其“通利九竅血脈”[27]，《傷寒貫珠集》曰：“（當歸四逆湯證）尤藉通草之入經通脈，以續其絕而止其厥”[31]，通草即如今之木通，有通陽復脈之功。清酒，又稱黃酒、米酒[37]，性味辛溫，能散能通[38]，仲景于陽氣不通之脈象失常證中每用之，如炙甘草湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯、天雄散，以取其通陽散寒復脈之力，正如錢天來所言：“清酒輔助其陽氣，流通其血脈”[36]。

3.6.2 艾灸復脈 艾灸復脈，是張仲景通陽復脈法的一大特色，主要用于重度陽氣不通之“脈不至”“無脈”“脈促”證。如歷代傷寒家所言“厥冷無脈，陽氣將竭而死矣，灸之所以通既絕之陽”[31]“灸少陰七壯以通其脈”[21]“不須反佐而服白通，外灸少陰及氣海、丹田，或可救于萬一”[39]，提示此時陽氣不通而將絕，病勢極其危急，單用藥物通陽已力不能及，必須主以艾灸通陽溫經以復脈。然此時病情已極度危重，雖以艾灸急通其陽，亦有陽氣已絕、救不能及之可能，故仲景反復言之“灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死”“灸厥陰，厥不還者，死”。

4 復脈法的治療預期

復脈法的治療預期為何？何種表現應當視為取效反應？《千金翼方》復脈湯的方后注“以脈復為度”[30]，當為復脈法的治療預期。由于脈象的逆順決定著急危重癥的預后，故脈象若復，則預后為順，雖病易愈；脈象未復，則預后為逆，未病亦險。正如《傷寒論·平脈法》所言：“脈病人不病，名曰行尸，以無王氣，卒眩仆不識人者，短命則死；人病脈不病，名曰內虛，以少谷神，雖困無苦?！币蚨?，“脈復”[10]當為復脈法的治療預期。

然由于脈象失常的原因有異，脈象失常的表現亦有別，故其“脈復”的表現亦當有所不同。如白通湯證的脈復表現為脈象“微續”，通脈四逆湯證表現為“其脈即出者愈”，通脈四逆加豬膽汁湯證表現為“其脈即來”?？傊?，“脈復”為復脈法的治療預期，然其表現形式應視具體情況而定，不必拘泥。

5 思考與展望

仲景先師于《傷寒論》中創制了多種急救治法，然當今臨床或對其不夠了解、或對其研究不夠深入，以致不能靈活和大膽運用?？苫凇秱摗放c復脈相關的原文，并參考后世醫家的研究心得，全面梳理仲景的急救治法，從而深入仲景之學，提高危重病證的救治成功率。