胡玲針灸“治神、調陰陽”法治療失眠經驗淺析

陳翩翩,蔡榮林,吳立斌,余情,2

(1.安徽中醫藥大學,合肥 230012;2.安徽省中醫藥科學院針灸經絡研究所,合肥 230022;3.新安醫學教育部重點實驗室,合肥 230038)

失眠通常是指患者的睡眠時間和(或)質量不能滿足并影響日間正常社會功能的一種主觀體驗,主要以入睡困難、睡眠時間短、睡眠質量差、早醒且不能再入睡以及日間功能受損等臨床表現為主[1]。據統計,全球有15%～30%的人群患有不同程度的失眠,長期失眠會對患者神經、內分泌等多個生理系統功能產生影響,因此對失眠的診治受到社會的高度重視[2]。失眠,又稱“不寐”“目不瞑”,中醫學認為人的睡眠依靠衛氣運行,正常情況衛氣晝行于陽,夜行于陰,某些原因導致衛氣運行失常,陰陽失調,人則寤寐顛倒,而致失眠。胡教授認為失眠乃神不守舍、陰陽不調所致,臨床中注重治神,強調“心腦同治”,同時配合任脈艾灸,“陽氣者,精則養神,柔則養筋”,使陽氣入陰,陰陽平衡。筆者現對胡教授治療失眠學術思想作初步探討與分析。

1 治神

《景岳全書·不寐》:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐?！笔叩闹饕C為“神不安其室”,是識神過亢、元神難以內藏的表現。

1.1 穴位組成

胡教授通常采用“治神為主”的針刺處方,即百會、印堂、神門和內關。伴脾胃不和者加足三里;肝郁氣滯者加合谷和太沖。

1.2 選穴理念

1.2.1 心腦同治,尤重督脈

臨床治療失眠中,胡教授堅持“心腦同治”,督脈“上至風府,入屬于腦”,與腦密切相關,又有“督脈者……與太陽起于目內眥,上額交巔上,入絡腦……其少腹直上者,貫臍中央,上貫心”,可見督脈聯系心、腦。焦玄等[3]將經絡看作為人體內的一個信息系統,認為腦是經絡信息系統的中樞。周逸平等[4]基于此提出經脈臟腑與腦相關學說。胡教授課題組前期研究發現,針刺能影響正常人事件相關電位P300[5-6],失眠患者與正常人事件相關電位P300有差異[2],這為研究“心腦相關”“心主神明”理論提供思路;而后又通過病毒示蹤實驗[7]發現“神門”、心臟與腦之間存在神經聯系,在小鼠大腦皮層、下丘腦、中腦、腦橋、延髓等各級中樞區域均發現了來自小鼠心室壁和“神門”穴區的偽狂犬病病毒信號,從神經結構上驗證了經脈臟腑與腦相關。臨床研究[8]還發現心經和心包經穴位不僅可治心,也可治腦,在一定程度上驗證了“心主神明”“心腦同治”的理論。

胡教授臨床治療常取百會、印堂、神門、內關等穴。其中百會為督脈穴,穴居巔頂,聯系腦部,是調整大腦功能的重要穴位,百脈之會通達全身,寧心安神。印堂也隸屬于督脈?！稏|醫寶鑒》:“腦為髓海,上丹田;心為絳火……上丹田,藏神之府也?！倍√谜挥谏系ぬ锊厣裰嶽9],具有鎮靜安神、調神通竅的作用。神門為手少陰心經原穴,心經的原氣經過和留止的部位,心藏神,刺激神門可調節心神。內關乃手厥陰心包經絡穴,別走手少陽三焦經,是八脈交會穴中陰維脈的會穴,有養心安神、維系諸陰經之功。相關研究[10]發現,針刺三陰交、神門及內關在治療失眠時,可能通過調節谷氨酸/γ-氨基丁酸-谷氨酰胺代謝通路來發揮治療作用,揭示針刺是通過調節神經興奮/抑制的動態平衡而優化睡眠結構。胡教授在診治失眠過程中特別重視通督調神,心腦同治,常取佳效。

1.2.2 肝疏神安,寤寐調和

憤怒、憂思、膽怯、勞倦過度等諸多情志不和問題致使臟腑氣血異常、上擾心神而引起不寐。胡教授注重《黃帝內經》中“若數謀不決,或情志不暢,則肝氣郁結,氣樞不轉,欲伸則內擾神魂而致不寐”的理論應用,認為肝臟在調節情志中起重要作用,情志影響肝臟氣機運行,情志不暢則肝氣不舒,久郁而化火,上擾心神,心神不寧則失眠。肝臟喜條達惡抑郁,情志不遂,導致肝郁不疏,氣血轉樞不利,神魂受擾而不寐。

胡教授臨床治療常用太沖和合谷來疏肝解郁,調理情志。太沖為肝經的輸穴、原穴,而合谷屬手陽明大腸經?！夺樉难狻?“合谷、太沖各二穴,名為四關,以其能大開通也?！焙瞎葘訇栔魃?太沖屬陰主降,一升一降,上疏下導,氣機通暢,氣血調和,寤寐調和。

1.2.3 重用三里,和胃安神

胃乃上下陰陽交接的樞紐,胃失和降,陰陽不交,可致失眠;脾散精布氣,生化氣血,脾胃失調,氣血生化乏源,心神失養,夜寐不安[11]。足三里為胃經合穴、下合穴,“合治內府”,胃安則臥。脾胃不和而致失眠者可強刺激足三里,現代研究[12]發現,針刺足三里可通過提高下丘腦γ-氨基丁酸和γ-氨基丁酸A受體達到治療失眠的目的,γ-氨基丁酸是神經系統中重要的抑制性神經遞質,有鎮靜、催眠的作用。胡教授通過強刺激足三里,達到和胃安神的療效。

1.2.4 醫者治神,一以貫之

胡教授在臨床上秉持“凡刺之法,必先本于神”的理念,治療前注重與患者的交談,做到“觀其志意,與其病能……惡于針石者,不可與言至巧。病不許治者,病必不治,治之無功”;針刺時專心于患者兩目及神色變化,仔細體察患者神氣的盛衰;針后注重觀察患者狀態,“其氣已至,適而自護”,注重患者的得氣感。胡教授治神貫穿于整個針灸治療過程中,將治神作為針灸取效的關鍵因素。

2 調陰陽

陰陽失衡是失眠的中醫病機所在,胡教授主張通過艾灸或者針刺蹺脈相關穴位來達到調陰陽的目的?，F代神經科學研究[13]指出,失眠產生的重要機制可能為交感神經過度興奮、副交感神經興奮性降低。另有學者[14]提出,自主神經系統可類比人體陰陽的物質基礎。

2.1 穴位組成

調理陰陽上,胡教授常選取睛明穴,并常配合灸任督脈相關穴位治療失眠。

2.2 治療理念

2.2.1 灸助陽氣,陰平陽秘

失眠的總病機是氣血陰陽失衡,陽不入陰,艾灸可通過溫通經脈、調整陰陽來治療失眠。胡教授根據“陽氣者,精則養神,柔則養筋”“陽氣內化精微養于神氣”“陽氣者,若天與日……陽因而上,衛外者”等記載,認為陽氣足則神氣充足,精神慧爽則病去安來。胡教授堅持《黃帝內經》中“以任脈循背者謂之督脈,自少腹直上者謂之任脈,亦謂之督脈,是則以背腹陰陽別為名目爾”的理論,認為任督二脈,異名同體。因此,艾灸可通過溫潤任脈或督脈相關穴位而達到任督通暢,陰陽平衡,氣血暢達貫通全身。相關臨床研究[15]以任督二脈為主,結合辨證取穴治療原發性失眠,發現針刺任督脈穴可有效改善睡眠。臨床治療中,胡教授選擇艾灸任督脈相關穴位(如神闕、命門)以溫陽助氣,調理陰陽。

2.2.2 蹺脈協調,陰陽平和

蹺脈與人的正常睡眠和覺醒密切相關,蹺脈主目之開闔,“氣并相還,則為濡目,氣不榮,則目不合”。睛明是陰陽蹺脈交會穴,陰陽蹺是目、腦之間聯系的通道,蹺脈脈氣調和則晝精夜寐,精力旺盛。有學者[16]采用針刺調節蹺脈治療失眠,結果顯示治療后患者睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率等指標均較治療前有明顯改善,說明通過調節蹺脈能迅速改善患者的睡眠狀態。胡教授在臨床上重視對蹺脈的調節,認為陰蹺主陰,陽蹺主陽,衛氣晝行于陽,陽蹺則滿,目張而不寐;夜陰氣盛,陰蹺則盛,目閉而欲寐。故針刺蹺脈穴位可通過調節陰陽的盛衰來治療失眠、嗜睡等睡眠異常疾病。

蹺脈剽悍,同于衛氣,出自目眥,胡教授常采用睛明治療失眠,通過針刺睛明疏通經絡以利衛氣通行,蹺脈功能正常,陰平陽秘,寤寐可安。宋代《圣濟總錄》:“睛明在兩目大眥,只可背眼斜飛,不得直針,直即傷睛致瞎,不可治也?！本γ餮ㄎ挥谘劭魞?該處周圍毛細血管豐富,針刺過程中如刺入0.8寸以上,難免刺傷篩前動脈和篩后動脈,其出血問題難以克服[17]。因此,胡教授強調睛明進針時應從內眥邊緣的皮膚部,距內眥角半分處直刺入,退針時左手食拇兩指挾住兩目褶皮,右手食拇兩指握住針柄,緩慢捻轉退針。針后按壓針孔1 min以防止出血。

3 重視手法,隨證而用

胡教授強調針刺手法為針灸的“靈魂”所在,是針刺操作的重要環節,也是影響針刺療效的關鍵因素之一。胡教授擅用揣穴,常引用《難經·七十八難》中“知為針者,信其左;不知為針者,信其右”的理論,強調押手在針刺中的重要性。穴位具有“按之快然”的特點,試驗研究[18]發現針刺治療中的押手的應用可能涉及某類愉悅感受器的參與,使患者在治療過程不懼疼痛,療效加倍,正如“左手重而多按,欲令氣散;右手輕而徐入,不痛之因”?！鹅`樞·九針十二原》:“持針之道,堅者為寶?！惫屎淌趶娬{針灸人須練功,強調手指力強勁是臨床刺之不痛的原因。

現代研究表明,運用針刺手法取得的療效顯著優于單純針刺。KIM G H等[19]通過注射福爾馬林造成大鼠疼痛模型,比較在足三里針刺不行手法、行提插手法及行捻轉手法對大鼠鎮痛效應的影響,發現捻轉手法和提插手法均能提高鎮痛效應。胡教授總結古籍手法并傳承發揮,以捻轉提插為基礎,針后按壓針孔為補,搖大針孔為瀉,兼以呼吸補瀉以調之,善用卻不玄虛?！鹅`樞·九針十二原》:“凡用針者,虛則實之,滿則泄之?！毖a瀉手法是影響針灸療效的關鍵之一。在補瀉方面,胡教授認為失眠多為虛實夾雜,針刺時宜補兼瀉,強調針刺的深淺、得氣決定了治療效果。個體、病位、病情不同,其針刺手法也應變化,否則“補瀉反,則病益篤”。

4 病例介紹

患者,女,50歲,2019年11月16日初診。失眠1年余?；颊咦栽V家庭瑣事多,心理負擔重,入睡困難,寐而易醒,多夢,曾于上海某醫院治療,效果不佳?？淘\示四末欠溫,白天常感疲憊,大便黏滯,小便可,舌尖紅,有齒痕,苔少,脈細數。輔助檢查示該患者匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)評分14分,焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評分46分,抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評分52分。診斷為失眠。辨證為肝氣郁結,心腎兩虛,濕濁困脾。治法以疏肝解郁,調補心腎,溫補三焦。取百會、印堂、內關、太沖、足三里、三陰交和睛明穴?；颊哐雠P于床,乙醇棉球消毒相關穴位后,選用0.30 mm×25～50 mm一次性無菌針灸針,百會向前、印堂向鼻尖方向平刺10～20 mm,足三里、內關、三陰交直刺25～40 mm,太沖直刺13～20 mm,睛明直刺10～18 mm。得氣后,太沖、三陰交施以捻轉瀉法,足三里、內關施以捻轉補法,印堂、百會則行捻轉提插平補平瀉法,留針40 min,每10 min行針1次。留針同時給予腹部灸盒熏灸,灸盒灸至皮膚表面潮紅即可。取針后按壓足三里、內關針孔。針灸結束后予以耳穴貼壓,取肝、脾、心、腎、神門,用王不留行籽貼至對應部位。每周治療2次?；颊咦栽V針刺當日睡眠質量改善,睡眠時長延長。同年12月14日就診,患者訴睡眠明顯好轉,PSQI評分6分,SAS評分35分,SDS評分38分。

按 患者以寐而易醒為主訴,除了睡眠癥狀外,伴有心理壓力及手足冰涼、乏力、大便黏滯等全身癥狀,結合舌脈,狀態辨識上以心腎兩虛、肝氣郁結、濕濁困脾為主,本虛標實,以虛為主。治療以調理心、腎、肝、脾為主,安神助眠。針刺百會、印堂和內關鎮心安神,神安則寐;太沖疏肝而調暢氣機;足三里益氣養血,調理脾胃;三陰交引血下行,滋陰潛陽,脾旺而血有所統;睛明調和陰陽,蹺脈通暢。諸穴合用,加之艾灸溫養任脈,使得神安其位,氣機暢達,陰陽平和。

5 討論

中醫學謂失眠有陰陽失衡、衛氣失調、臟腑不和、神不守舍、情志所傷諸原因?，F代研究[20]表明,睡眠機制復雜,除了生物鐘調節外,多種神經遞質也參與睡眠-覺醒周期的調控。西醫治療失眠的不良反應較大,并可能會形成藥物依賴,而針灸治療失眠具有簡、便、驗等特點[21],在臨床上越來越被重視。針灸治療失眠經驗上,胡教授堅持中醫經典理論的應用,其治療失眠的臨床經驗主要體現在以治神、調和陰陽為治療大法;配合艾灸治療,補陽養陰;注重患者脾胃調理及情志調節,給予其情感疏導和人文關懷;針刺手法上重視押手,繼承發揚傳統補瀉、提插捻轉。筆者作為針灸學生,學習并總結歸納胡教授的針灸臨證經驗思路和特點,論述中難免有不足之處,有待同道一同探討。