夏天教授針刺多囊卵巢綜合征致不孕癥臨床經驗

張允芝,竇真,王寶娟,夏天

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193;2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300193)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡期女性最為常見的生殖內分泌疾病,以不孕、月經稀發、高雄激素相關癥狀[1]為主要臨床表現,有15%～20%[2]的女性受其困擾,約占無排卵性不孕的80%[3],且被認為是自然流產的高危因素[4]。當前針對PCOS所致的不孕癥治療包括改善生活方式、誘導排卵及輔助生殖技術等,其中通過誘導排卵的助孕方法可幫助85%的患者恢復排卵功能,但PCOS患者3個周期的累積妊娠率僅徘徊在17.8%～42.0%[5-6],同時卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠、月經異常等不良反應也無法避免。針刺作為一種傳統中醫療法,可多途徑、多靶點調節生殖內分泌激素水平、糾正代謝紊亂并改善下丘腦-垂體-卵巢(hypothalamus pituitary ovary,HPO)軸功能,達到恢復正常排卵、改善子宮內膜容受性[7]、減輕促排卵藥物不良反應[8]的效果,改善妊娠結局。夏天教授根植于臨床,經過數載的臨床經驗總結,結合中醫經典理論及現代診療方法,不斷推敲,形成了以臟腑辨證分型、月經分期治療PCOS所致不孕癥的針刺治療經驗?，F將夏天教授針刺診療經驗總結如下。

1 辨證分型論治

PCOS臨床表現具有高度異質性,特征表型譜較寬,現代醫學根據其主要臨床表現將其分為內分泌異常和代謝異常兩個主要表型組[9],內分泌異常主要表現為稀發排卵、多毛等高雄激素表現,體型多偏瘦;代謝異常多表現為糖脂代謝異常、胰島素抵抗,體型多肥胖。中醫古籍中也早有提及不孕婦人的異質性臨床表現?！兜は姆ā分芯陀小扒邮菪约敝?經水不調,不能成胎”“肥盛婦人,凜受甚厚,恣于酒食。經水不調,不能成孕”,這與現代醫學的兩組表型不謀而合。夏天教授認為PCOS患者臨床表現雖各不相同,但其中醫病機都本于腎、肝、脾功能失調,沖任氣機紊亂,致痰濁、瘀血等病理產物閉阻胞宮,損傷胞脈[10]。故夏天教授根據臨床表現將PCOS不孕患者分為“肥盛婦人”和“怯瘦婦人”兩型,結合中醫臟腑虛實病機不同,“肥盛婦人”以脾腎陽虛、痰濕阻滯證型為多,“怯瘦婦人”以肝腎陰虛、肝經郁熱證型為多。治療以滋腎治其根本,疏肝健脾、清熱利濕治其標,標本同治,以達到經水通調,氣血充盛,樂孕育子。

1.1 “肥盛婦人”論治

臨床上30%～60%的PCOS患者伴有肥胖[11],《傅青主女科》中也提及“胖之婦,內肉必滿,遮隔子宮,不能受精”。夏天教授認為此類患者多因痰濕閉阻胞宮,損傷沖任氣血,血海盈虧受限。根據病因不同可分為脾腎陽虛證和痰濕阻滯證兩種證型。治療重視以補腎健脾,溫陽化濁,助患者減輕體質量,糾正代謝紊亂。

1.1.1 脾腎陽虛以“溫腎助陽,調補沖任”

脾腎陽虛證患者多因腎陽虧虛,天癸至而不盛,加之脾陽不足,氣血運行受阻。表現為不孕,月經后期量少,色淡質稀,甚至閉經?？砂橛醒ニ彳?形寒肢冷,納差,大便溏。舌淡,苔白,脈沉而無力。治療以溫腎助陽,調補沖任。穴位取脾俞、腎俞、子宮、氣海、關元、血海、三陰交、足三里和太溪。脾俞、腎俞向督脈斜刺15～20 mm,施小幅度頻率捻轉補法,快刺不留針;氣海和關元直刺25～30 mm,施捻轉提插相結合補法;三陰交、血海和足三里直刺25～35 mm,施小幅度高頻率捻轉補法;太溪直刺15～25 mm,施捻轉提插補法。每穴補瀉操作1 min,下腹部針感向會陰方向傳導,余穴以局部酸脹為宜。留針30 min,每周治療3次。脾俞和腎俞以補益脾、腎兩臟;腎俞與太溪,俞原相配以補益肝腎之精;氣海和關元可培元固本,補益下焦;三陰交調補肝脾腎三臟;足三里補益氣血;血海行氣活血;子宮近部取穴,調暢局部氣血,為治療不孕的要穴。諸穴配合,以溫腎助陽,調補沖任。

1.1.2 痰濕阻滯以“化痰燥濕,調經助孕”

痰濕阻滯證患者多以實邪為主,或因久處潮濕之地,或因暑濕天氣,或因飲食偏嗜肥甘厚膩,釀生痰濕,痰濕閉阻胞宮,壅滯肌表,阻礙氣血運行、精微輸布。臨床可見月經后期,甚或閉經,帶下量多,色白質黏,形體肥胖,胸悶嘔惡,舌淡胖,苔白膩,脈滑。治療以化痰燥濕,調經助孕。穴位取臍周八穴(水分、陰交、天樞、外陵和滑肉門),配穴取子宮、豐隆、足三里、陰陵泉和三陰交。臍周八穴直刺25～30 mm,施捻轉提插相結合瀉法;子宮直刺25～30 mm,施捻轉提插相結合瀉法;三陰交、足三里和陰陵泉直刺25～35 mm,施小幅度高頻率捻轉補法;豐隆直刺25～35 mm,施捻轉提插瀉法。每穴補瀉操作1 min,下腹部針感向會陰部傳導,余穴以局部酸脹為宜[12]。留針30 min,每周治療3次。臍周八穴是以臍為中心,任、帶脈為縱橫軸,由任脈上臍上下1寸的水分、陰交與足陽明胃經的天樞、滑肉門和外陵所組成。八穴繞臍四周,運轉腹部氣機,健運中州,利濕化濁。子宮近部取穴,調暢局部氣血;三陰交調補肝脾腎三臟;足三里健脾益氣;陰陵泉和豐隆化痰利濕。諸穴配合,以化痰燥濕,調經助孕。前期開展的臍周八穴治療肥胖型PCOS所致不孕癥患者的回顧性研究[12]中,發現與對照組比較,針刺組妊娠率升高,調節脂肪因子水平,身體質量指數、腰臀比、胰島素抵抗指數降低,據此推測針刺臍周八穴可能通過改善肥胖型PCOS患者的代謝水平進而調節內分泌,促進妊娠,為針刺臍周八穴改善PCOS患者肥胖程度及代謝水平提供了臨床基礎。對于“肥盛”患者,夏天教授尤為重視健康宣教,強調一定要配合改變生活方式和減重。在針刺治療之外,為患者制定合理的體重目標和運動飲食計劃,同時配合腹部拔罐、腹部震蕩等方式幫助患者減重,糾正代謝紊亂。

1.2 “怯瘦婦人”論治

臨床上也有部分患者表現為體質量正?；蚱?這類患者以多毛、痤瘡等高雄激素癥狀或高雄激素血癥等生殖內分泌異常為主要表現。此類患者多責之于肝氣不舒,腎精虧虛,可分為肝經郁熱和肝腎陰虛兩個主要證型。夏天教授認為此類患者多屬于臨床難治型,治療重視滋腎填精,疏肝和血,調暢沖任,恢復“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸正常功能,改善排卵障礙。

1.2.1 肝經郁熱以“疏肝理氣,清熱調經”

肝經郁熱證患者多因情致不暢,郁怒傷肝,肝氣郁結化火,致使沖任失調,氣血不和。臨床多見月經稀發、量少,甚則閉經,帶下量多色黃,伴口苦咽干,面部痤瘡,毛發濃密,胸脅乳房脹痛,大便秘結。舌紅,苔黃膩,脈弦數。治療以疏肝理氣,清熱調經。穴位取肝俞、百會、三陰交、太沖、合谷、子宮和期門。肝俞向督脈斜刺15～20 mm,施小幅度頻率捻轉補法,快刺不留針;百會向后平刺10～15 mm,施小幅度頻率捻轉補法;三陰交直刺25～35 mm,施捻轉提插補法;子宮穴,直刺25～30 mm,施捻轉提插相結合瀉法,太沖和合谷直刺15～25 mm,施小幅度頻率捻轉瀉法。期門,斜刺15～25 mm,小幅度頻率捻轉瀉法。每穴補瀉操作1 min,子宮穴針感向會陰部傳導,余穴以局部酸脹為宜。留針30 min,每周治療3次。肝俞與太沖俞原相配以調暢肝氣;太沖與合谷相配調暢氣機,疏解肝郁;百會通督安神;期門以理氣寬胸;三陰交養血調經;子宮疏通局部經氣。諸穴合用以達到疏肝理氣、清熱調經、調神解郁之效。

1.2.2 肝腎陰虛以“滋陰填精,調補肝腎”

肝腎陰虛證的患者或因肝郁日久,損耗肝血灼傷肝陰,甚則損及腎陰,或因腎陰精不足,肝腎同源,久之損及肝陰,導致肝腎陰虛,沖任失養。臨床可見月經稀發量少甚則閉經,或先期量多甚則崩漏,形體瘦弱,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,五心煩熱,便秘溲黃。舌紅,少苔,脈沉細數。治療以滋陰填精,調補肝腎。穴位取肝俞、腎俞、百會、風池、血海、三陰交、太溪、太沖、合谷和子宮。肝俞和腎俞向督脈斜刺15～20 mm,施小幅度頻率捻轉補法,快刺不留針;百會向后平刺10～15 mm,小幅度頻率捻轉補法;血海和三陰交直刺25～35 mm,施捻轉提插補法;太溪直刺15～25 mm,施捻轉提插補法;風池,向對側眼角直刺15～25 mm,施小幅度頻率捻轉補法;子宮,直刺25～30 mm,施捻轉提插相結合瀉法,太沖和合谷直刺15～25 mm,施小幅度頻率捻轉瀉法。每穴補瀉操作1 min,子宮針感向會陰方向傳導,余穴以局部酸脹為宜。留針30 min,每周治療3次。肝俞與太沖、腎俞與太溪,俞原相配以補益肝腎之精;太沖與合谷相配調暢氣機,疏解肝郁;百會和風池通督安神;血海和三陰交養血調經;子宮疏通局部經氣。諸穴合用以達到滋陰填精、調補肝腎、疏肝行氣之功。針對此類肝腎陰虛患者,前期臨床試驗證實,針刺聯合來曲唑具有協同作用,其排卵率、妊娠率、子宮內膜厚度及形態均優于單純針刺和單純來曲唑組,為針刺改善PCOS患者排卵障礙提供了臨床基礎[13]。對于“怯瘦”患者,夏天教授強調應重視鍛煉增加肌肉,改變飲食結構以改善高雄激素癥狀,恢復規律月經及排卵功能。同時注重心理疏導,緩解緊張焦慮情緒,增加治療信心。

2 月經分期論治

規律的月經周期是女子性成熟的標志,中醫學認為月經周期的循環受陰陽消長轉化的規律支配。一個完整的月經周期表現為月經期重陽必陰,以排出經血;經后期陰長陽消,以滋陰養卵;經間期重陰必陽,以推動卵子排出;經前期陽長陰消,以固胎護胎。夏天教授認為PCOS患者多為月經周期陰陽消長轉化失衡,無法重陰轉陽以推動卵泡排出,造成排卵障礙性不孕和月經周期的紊亂?！胺N子必先調經”,臨床辨治應充分發揮針刺整體調節功能,結合女性月經周期的陰陽消長,氣血盈虧的變化,恢復PCOS患者陰陽消長轉化的平衡,幫助患者建立規律的月經周期,為后續“種子”奠定良好的基礎。

2.1 月經期“活血調經,祛瘀生新”

月經期即經血來潮至干凈的一段時間。此期“重陽必陰”,由陽轉陰,子宮瀉而不藏,血海充盈,氣血運行以“通調”為要。夏天教授認為此期重在活血調經,助經血下行,祛瘀生新,只有“陳舊之血”排出干凈才有利于本周期新的內膜生長,為后續提高子宮內膜容受性,改善胚胎種植環境奠定基礎。穴位取關元、中極、水道、歸來、血海、地機、三陰交和次髎。次髎直刺25～40 mm,施捻轉提插相結合瀉法,快刺不留針;關元、中極直刺25～30 mm,施捻轉提插相結合補法;水道、歸來直刺25～30 mm,施捻提插相結合瀉法;三陰交、地機和血海直刺25～30 mm,施捻轉提插補法。每穴補瀉操作1 min,下腹部及腰骶部腧穴針感應向會陰部傳導,余穴以局部酸脹感為宜。留針30 min,經期治療1～2次。若患者素有寒凝血瘀,行經腹痛,可采用火針治療。穴位取水道、歸來、子宮、血海、地機及背部督脈、膀胱經?？焖僦贝?深度15～25 mm,不留針。經期治療1～2次。方中關元、中極為任脈與足三陰經的交會穴,可調沖任,益肝腎。水道、歸來和子宮鄰近胞宮,疏通局部經氣,以活血調經。血海、地機和三陰交都為足太陰脾經穴,足太陰脾經循行過少腹,三穴并用可調暢經氣,且血海主血,既能活血化瘀,又可養血調經。地機為陰經郄穴治血證,可調血通經止痛,三陰交又可理氣活血,通利瘀滯,三者相配,有活血化瘀、通經止痛之效。次髎、督脈、膀胱經,有助陽化氣、溫通腎陽之效,且次髎為治療痛經效穴。諸穴合用配以火針治療,有溫經止痛、活血化瘀之效,使胞宮和,經血通。

2.2 經后期“調神導氣,滋陰養卵”

經后期即卵泡期,在月經干凈之后,至優勢卵泡形成。此期陰長陽消,子宮藏而不瀉,血?？仗摑u復,是生殖之精生長的關鍵時期,治療宜調神導氣,補益肝腎,滋陰養卵,促進卵泡生長和子宮內膜修復,同時為經間期的陰陽轉化,提供物質基礎。穴位取肝俞、脾俞、腎俞、百會、風池、血海、三陰交、太溪和子宮。肝俞、脾俞和腎俞向督脈斜刺15～20 mm,施小幅度頻率捻轉補法,快刺不留針;百會向后平刺10～15 mm,施小幅度頻率捻轉補法;三陰交和血海直刺25～35 mm,施捻轉提插補法;風池,向對側眼角直刺15～25 mm,施小幅度頻率捻轉補法;子宮,直刺25～25 mm,施捻轉提插相結合瀉法;太溪直刺15～25 mm,施小幅度頻率捻轉補法。每穴補瀉操作1 min,子宮針感向會陰方向傳導,余穴以局部酸脹感為宜;留針30 min,每周治療3次。若患者肝郁癥狀明顯,可加用太沖和膻中,以調暢氣機,疏解肝郁。肝俞、脾俞和腎俞為肝脾腎三臟背俞穴,具有補益肝腎、健脾益氣、補益肝脾腎三臟之功。百會和風池養心安神,調神導氣以恢復對生殖軸的調控;血海健脾養血;太溪滋補肝腎之精;三陰交又為肝脾腎三陰經之交會穴,配合背俞穴,調補肝脾腎三臟;子宮,疏通局部氣血,為治療不孕癥的特效穴。諸穴合用可滋補肝腎,調神解郁,不僅補充腎精天癸,滋養卵泡以助發育,更能理氣調神恢復生殖軸調控,為排卵受孕奠定基礎。

2.3 經間期“通調氣血,隨勢助排”

經間期即排卵期,為優勢卵泡成熟至排出的一段時間。此期重陰必陽,腎中的陰精充盈轉化為腎陽,激發氣血,排出卵子?，F代醫學HPO軸中下丘腦分泌促性腺激素釋放激素與電針的脈沖式的刺激十分相似[14],故本期治療予以電針刺激優勢卵泡側,因勢利導,促進卵泡的排出。穴位取氣海、關元、水道(優勢卵泡側)、歸來(優勢卵泡側)、子宮(優勢卵泡側)、卵巢(優勢卵泡側)、合谷、太沖、足三里和三陰交。腹部腧穴氣海和關元直刺25～30 mm,施捻轉提插相結合補法;水道、歸來、子宮和卵巢直刺25～30 mm,施捻提插相結合瀉法;合谷和太沖直刺10～15 mm,施捻轉提插瀉法;三陰交和足三里直刺25～35 mm,施小幅度高頻率捻轉補法。每穴補瀉操作1 min,得氣后,優勢側子宮、卵巢、水道和歸來接用電針,采用連續波,頻率2 Hz,強度以患者能局部有酸脹感而無疼痛為宜,留針30 min。合谷和太沖開四關以通利氣機轉樞;氣海和關元補益腎陽,使成熟卵泡能在腎陽的推動下排出;足三里和三陰交共用以益氣養血,調補肝脾;子宮、卵巢、水道和歸來局部取穴以通調經絡氣血,促進卵泡排出。諸穴合用通調氣血,激發陽氣,促進卵泡排出。

2.4 經前期“補腎助陽、疏肝安神”

經前期即黃體期,為排卵后至下次月經來潮前。此期陽長陰消,是月經周期中陽生的高峰期,陰陽聚盛,以備種子育胎。夏天教授認為此期陽長之時沖任氣血偏盛,易致心肝氣郁,故治療應補腎助陽與疏肝安神同施,助陽氣順利轉化為陰精,維持黃體功能。疏肝安神又可幫助調暢氣血,緩解患者經前或備孕緊張焦慮情緒,為胚胎著床做好準備。穴位取百會、四神聰、神門、內關、關元、氣海、子宮、大赫、足三里、三陰交和血海。百會平刺,四神聰針尖向百會方向平刺10～15 mm,施小幅度頻率捻轉補法;足三里、三陰交和血海直刺25～35 mm,施捻轉提插補法;內關,直刺15～25 mm,施小幅度頻率捻轉補法;神門,直刺5～10 mm,不施以手法刺激;關元和氣海直刺25～30 mm,施捻轉提插相結合補法;子宮和大赫直刺25～30 mm,施捻轉提插相結合補法。每穴補瀉操作1 min,下腹部腧穴使針感向會陰方向傳導,余穴以局部酸脹為宜。留針30 min,每周治療3次。夏天教授認為此期應適當補充孕激素,中西醫結合以提供黃體支持,提高妊娠率。百會和四神聰位于巔頂,內絡于腦,配神門和內關共以通督調神,養心定志,緩解患者緊張焦慮情緒;關元和氣海共主補益沖任氣血;足三里補益氣血,血海調暢氣血,加之三陰交為肝脾腎三陰經交會穴,補腎、疏肝、健脾為胚胎著床提供良好環境;子宮和大赫局部取穴以緩和子宮內膜蠕動,利于胚胎種植。諸穴合用共奏補腎助陽、疏肝安神之效,提高內膜容受性,促進胚胎著床。

3 病例介紹

患者,女,29歲,2017年4月17日因“月經稀發,自然流產1次”前來就診?；颊呒韧陆洸灰幝?30～60 d一行,經期7 d,量少,色淡,血塊(＋),痛經(＋)。2015年生化妊娠1次。2016年于外院服用炔雌醇環丙孕酮片共7個周期。2017年克羅米芬促排后,停經40余天自然流產。末次月經2017年4月7日。平素納可,多夢易醒,乏力,腰膝酸軟,小便調,大便1～2 d一行,質黏不成形。近5年體質量增加15 kg?，F身高1.58 m,體質量70 kg,身體質量指數28.0 kg/m2。舌色淡體胖有齒痕,苔白膩,脈沉滑無力。外院查抗心磷脂抗體、D-二聚體、風濕病抗體、夫妻雙方外周血染色體、男方精液均未見異常?？诜悄土考耙葝u素釋放試驗示胰島素抵抗,促卵泡激素5.57 mIU/mL,黃體生成素7.94 mIU/mL,睪酮0.489 ng/mL,經陰道超聲示雙側卵巢基礎竇卵泡數＞12個,呈多囊樣改變。西醫診斷為PCOS。中醫診斷為月經后期。根據其癥狀體征辨證屬于脾腎陽虛證,夏天教授囑患者改善生活方式并配合針刺減重調整代謝3個月,體質量減輕后再行備孕。針刺取穴以臍周八穴輔助減重,改善內分泌代謝。月經期采用火針治療,卵泡期加用肝俞、脾俞、腎俞、百會、印堂、風池、血海、三陰交和太溪。排卵期加用合谷和太沖。黃體期加用百會、四神聰、神門、內關、大赫、水道、足三里、三陰交和血海。調理3個周期后,8月14日,患者體質量已減輕至58 kg。并于9、10、11月配合來曲唑＋注射用尿促性素促排,排卵期于優勢卵泡側子宮、卵巢、水道和歸來接用電針,采用連續波,頻率2 Hz。于12月4日查血人絨毛膜促性腺激素62 mIU/mL,孕酮31 nmol/L,考慮其流產病史,囑患者加用地屈孕酮及肝素治療,12月22日B超下可見卵黃囊及胎芽,并可見胎心管搏動。于2018年8月足月剖宮產一男嬰,母子平安。

4 小結

夏天教授認為PCOS所致不孕的病程較長,病機以腎肝脾臟腑功能失常,痰濕瘀血阻滯,月經周期陰陽消長轉化失衡,“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能失調導致卵泡發育障礙、內膜容受性不良,無法攝精成孕。治療首在調整腎肝脾臟腑功能,臨證立足于中醫整體觀念,辨病、辨證、辨體質,結合女性月經周期的陰陽消長,氣血盈虧的變化,靈活治法選穴,為患者施以個體化針刺,并規定了嚴格的補瀉手法,強調操作的針刺量,從而充分發揮針刺多途徑及多靶點調節生殖軸、改善生殖內分泌激素水平,糾正代謝紊亂的功能,達到促進卵泡的發育排出,改善子宮內膜容受性的效果。針刺治療之外,亦重視健康宣教,鼓勵患者積極改善生活方式,幫助患者進行心理疏導。通過心身同治,使陰陽轉化平衡,沖任氣血盈盛,子宮藏瀉有時,泡、膜生長有度,兩精相合,樂孕育子。