績效考核導向下公立醫院成本控制研究

周艷艷?范潤芳?張淑娟

一、前言

《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）明確了公立醫院高質量發展目標，力爭通過5年努力，實現公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理。一方面是為了提高群眾的就診服務質量，另一方面是為醫院發展進入良性循環提供資源空間，醫院運營要提質增效、要精細化管理，對醫療成本進行控制是必然趨勢。在提高醫療服務質量的同時，更重要的是要降低成本。精細化管理過程中，醫院的戰略發展目標中必須包含成本控制的相關內容，在績效考核指標中涉及成本控制的相關指標。

二、績效考核與成本控制的關系

（一）績效考核制度要求公立醫院加強成本控制

《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）中要求，“運營效率體現醫院的精細化管理水平，是實現醫院科學管理的關鍵。通過人力資源配比和人員負荷指標考核醫療資源利用效率。通過考核門診和住院患者次均費用變化，衡量醫院主動控制費用不合理增長情況?！币笸ㄟ^績效考核控制不合理費用的增長，所以在績效考核指標中必須設置成本控制的相關指標。

運營效率中設置了“收支結余”指標，通過該指標的增減變化，可以初步判斷醫院成本控制情況是否有所改善。

（二）成本控制應用于績效考核中才能發揮效用

全國衛生與健康大會提出了“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本，并按規定提取各項基金后，主要用于人員獎勵，同時實現同崗同薪同待遇，激發廣大醫務人員活力”?！皟蓚€允許”讓醫務人員深受鼓舞，應該切實得到貫徹落實，通過激發醫務人員活力，讓人民群眾公平可及地享有全方位、全周期的健康服務。醫院產生的醫療盈余可適當增加醫生績效，引導醫院和醫生不斷控制成本，減少資源浪費，爭取更多的醫療盈余，成本控制的效用就可以發揮到最大化。在醫院內部建立完善的成本考核與激勵機制，將成本控制情況與員工的績效掛鉤，激勵員工積極參與成本控制工作，提高成本控制的效果與質量[1-2]。

三、成本控制包含的內容

（一）橫向成本控制的內容

從全成本的角度看，公立醫院全成本包括衛生材料成本、人力資源成本、藥品成本、固定資產折舊成本、無形資產攤銷成本、其他運行成本等。目前，部分公立醫院尚未使用SPD系統，衛生材料流失嚴重，導致醫院衛生材料成本虛高，閑置設備導致折舊成本偏高等，所以成本控制有很大的空間。

（二）縱向成本控制的內容

成本控制應貫穿于醫院運營的全過程，從預算編制、物資采購、成本核算到績效考核等過程均應蘊含成本控制的理念。預算編制過程中可以加入成本控制的指標提高成本控制措施的可執行性，比如為降低材料成本而設置的材料收入比指標。物資采購過程中要依據全年采購計劃實行帶量采購壓低價格，同時提高采購效率，降低采購工作的行政成本。成本核算中要選擇公平、客觀、公正的計算方法和分攤標準，保證計算結果的準確性，便于推廣成本核算結果的應用。成本分析中要向醫院管理層展現成本控制的結果，便于醫院管理層對成本控制結果的認可，同時明確成本控制應該努力的方向?？冃Э己诉^程中應對成本控制結果向好的責任主體給予及時獎勵，進一步推動成本控制落實[3]。

四、公立醫院成本控制存在的問題

在新醫改形勢下，醫療行業競爭不斷加大，部分醫院利潤逐年降低，在DRG支付下，虧損病例一般是藥品費用和材料費用過高。因此，醫院運營方面會更加注重控制成本，控制藥品費用和材料費用，提升運營的效率，降低成本[4]。成本控制體現在醫院運營過程中的方方面面，目前公立醫院成本控制仍存在以下問題。

（一）預算過程中存在的成本控制問題

全面預算管理能幫助公立醫院對當前運營情況進行分析，以便于為下一步的發展規劃提供決策依據，幫助公立醫院實現精細化管理，提高醫院的管理效率和經營效益[5]。預算要與績效任務相掛鉤，否則預算沒有任何執行力可言。部分醫院年度預算過程中，通常只是針對采購需求、人員成本需求確定相應的材料費和人員經費預算，未體現成本控制的理念，成本控制的要求沒有傳達到一線科室，成本控制也就無法落地。

1.材料費預算控制問題

部分醫院通常只有材料費的預算總數，在接診人次增加的情況下，材料費有可能出現超預算的情況。反之，在接診人次未完成目標任務時，材料費預算有可能出現剩余，會出現突擊花錢的情況，導致增加材料成本，難以形成對成本控制的剛性約束。

2.人員經費預算控制問題

部分醫院人員經費預算通常根據與醫療收入的比例直接匡算，未考慮整體的運營情況，未體現成本控制的理念。在收入增加的同時，如果成本支出的漲幅更高，醫院的整體運營收入是下滑的趨勢，而人員經費的總預算又隨著收入的增長擴大，最終加劇了醫院的整體運營收入下滑的趨勢。

（二）設備采購過程中存在的成本控制問題

1.設備采購論證不充分導致成本浪費

臨床科室承擔使用設備的折舊，在粗放管理的醫院，科室只要提出設備采購需求，醫院便同意采購。資產管理部門未對科室提出的設備采購需求進行充分的論證，比如科室是否有同類設備、同類設備是否滿負荷運行、其他科室是否有同類設備可共享。盲目地增加設備購置，不僅增加了科室運行成本，也會影響醫院的整體運營情況，產生嚴重的成本浪費問題。

2.同類設備未實現帶量采購導致成本浪費

在粗放的醫院管理模式下，設備采購隨意性強，多科室采購同一個設備分次提出、分次采購，設備價格無法實現帶量采購的低價，同時采購辦為了組織多次同類采購的工作是重復的、低效能的，造成行政成本的極大浪費。

（三）成本核算過程中存在的成本控制問題

1.未考慮醫院資源配置導向，未體現資源使用成本

在設備使用成本不影響科室績效的情況下，會導致科室間爭搶醫院資源的現象特別嚴重。比如醫院設備折舊年限較短，大批設備在提完折舊之后仍能繼續服務臨床，為醫院帶來經濟效益。如果只考慮折舊成本，科室會爭搶此類已提完折舊、不需要花費成本的設備，帶來科室間發展的不平衡。

2.間接成本分配標準選擇未結合實際發展需要

部分醫院受傳統財務管理理念制約，成本核算未考慮為績效考核服務，與醫院的激勵方向不相符。在臨床科室全成本一級分攤過程中，盲目使用科室收入作為單一分配標準，將管理費用向臨床、醫輔、醫技科室進行分攤，導致高收入的科室承擔過高的成本，嚴重挫傷科室工作積極性。對于間接成本分配標準的選擇，部分醫院未分析各類成本的服務主體，而采用一刀切的原則選擇統一的分配標準進行分配。比如，將所有行政后勤成本按照臨床科室人頭數進行分配，導致內科等人員耗費科室要承擔過高的行政后勤成本。

（四）績效考核中缺少成本控制的考核指標

績效工資考核制度以及考核的結果是醫院薪酬待遇發放的重要依據，但是在績效考核方法方面，存在考核方式單一和考核指標不合理等問題。

首先，雖然部分公立醫院建立了完善的薪酬制度，但是績效考核方式比較簡單，一般只結合崗位的工作量設計崗位工作考核辦法?？己朔绞綄е聻榱送瓿晒ぷ髁?，不計成本地達到目標，最終嚴重影響了醫院的長期發展。

其次，在當前的管理體制下，部分公立醫院的績效考核主要以內部的盈利能力作為主要指標，在績效考核上缺少與成本控制相關聯的考核指標，導致醫院成本浪費。

（五）思想認識方面存在的問題

首先，在醫院傳統管理理念下，部分公立醫院的成本控制意識淡薄，對成本管理工作不重視。薪酬是吸引、保留和激勵人才的保障，是員工通過勞動創造價值成果的最根本體現，也是提升醫院運營效率的關鍵驅動力和牽引力。然而，部分醫院缺少成本控制意識，導致薪酬激勵的效果未充分發揮出來。醫院更加重視醫療業務活動管理和醫療服務發展，只要是服務于臨床的材料耗費、設備購置，都是有需求必須滿足的，并且不計成本地服務臨床，導致資源耗費大手大腳，醫院運行負重前行，沒有多余的資源改善醫療環境和醫療條件，日常運營在做低效率的重復工作，對于醫院的發展更是無從談起。

其次，成本管理只停留在事后的成本核算，每月只在形式上出成本報表、做成本分析。成本核算結果被束之高閣，未得到充分應用，未與績效考核相掛鉤?？冃Э己酥笜酥形丛O計全成本指標，成本核算結果未應用到績效考核中，導致員工對成本核算不關心，認識程度不夠，成本核算結果無法為醫院發展發揮其應有的效能。

五、績效考核導向下成本控制的措施

（一）預算過程中加強成本控制

全面預算管理不僅能為公立醫院各項工作的順利開展提供保障，同時還有利于醫院創立積極向上的醫院文化，增強全院職工的凝聚力與向心力，從而提升管理的整體水平[6]。成本控制過程中最有效的手段是進行事前控制，發揮預算績效管理體系的積極作用，將支出成本控制在合理范圍內，提升資金使用效益。

1.在材料預算中加入材料收入比指標

材料收入比指的是醫院為了獲得100元的醫療收入，需要付出的材料成本是多少，材料收入比與材料的耗費成正比例關系。該指標用于核定科室在接診過程中對材料的耗費情況，通過同一科室不同年度的縱向比較可以判斷本科室對材料成本的控制情況。同時，作為績效考核的一項重要指標，在績效任務書中約定耗材收入比控制上限，年末績效考核時核定實際耗材收入比，若低于控制上限將獎勵科室相應績效，反之，科室將被扣除相應的績效。臨床科室為了完成績效目標，在日常接診過程中就會盡可能節約材料，使本科室材料費不超標，最終醫院將實現成本控制的目標。

2.在人員經費預算中加入醫院盈余率指標

盈余率是指醫療成本下醫療盈余與醫療收入的比值，盈余率逐步提高，說明成本控制有明顯效果。在盈余率與上一年度實際盈余率齊平的情況下，人員經費中的績效總額應與上一年度水平一致。根據醫院發展戰略和規劃，若醫院的盈余率有上浮的空間，則可制定一個逐步提高盈余率的發展規劃，結合盈余率的提高，人員經費中的績效總額可以同幅度增加，以實現員工目標與醫院發展規劃目標相一致的結果，激勵員工與醫院共同發展。

（二）設備采購過程中加強成本控制

醫療設備是公立醫院一項非常重要的資產，為醫院提高自身醫療水平和綜合實力提供重要保障。醫療設備有著規模大、價值高的特征，公立醫院應規范設備購置流程，并對設備審批程序進行監控，保證設備購置和使用的合理。從不同的角度完善公立醫院設備管理，可減少醫院資本投入，減輕醫院成本壓力，助推公立醫院長久健康地運行發展，滿足公立醫院創新發展的現實需求。

1.設備采購要進行充分的論證

設備采購論證環節要確定已有設備的使用情況，是否已經滿負荷運行，并且無法滿足目前醫院的就診量和治療業務需求，只有在充分確定了以上事項的前提下，才能證明此設備采購的必要性。對于可共享的設備，其他科室是否存在使用不充分的同類設備，資產管理部門就可以發揮協調調度的作用，提高設備的使用效率，降低醫院的整體成本。新設備的采購還應對績效考核指標進行評審，設備采購的績效考核指標應包括服務患者人次、投資回收期、設備使用率、患者滿意度等產出指標、效益指標及服務對象滿意度指標。

2.在前一年度制定下一年度的采購計劃

在精細化醫院管理模式下，成本控制措施要在業務前端環節開展，要求醫院提前制定下一年度的設備采購計劃，匯總同類設備數量，用國家倡導的帶量采購方式與供應商談判價格，一方面壓低設備的價格，另一方面減少采購部門的行政成本。

（三）? 成本核算過程中加強成本控制

1.在成本核算過程中充分運用績效考核指標

在資源配置導向方面，醫院可以在績效考核過程中體現醫院資源配置的導向，成本分攤過程中所選擇的分攤標準要與導向相吻合。比如，醫院為了引導各臨床科室占用適量的醫療設備和床位，在分攤醫院公共成本時就可以選擇醫療設備原值和床位數作為分攤標準，臨床科室就會衡量占用的醫療設備和床位給本科室帶來的醫療收入是否足以抵扣需要承擔的分攤成本。如果醫療設備和床位的邊際效益呈現遞增趨勢，那么臨床科室就會主動增加醫療設備和床位，反之，就不會占用醫院的更多資源，實現醫院利益最大化。

2.成本核算過程中運用作業成本法基本原理

在成本核算過程中運用作業成本法基本原理，分析成本動因，并作為成本分攤的標準。所有職能科室為臨床提供的服務進行受益性和相關性分析，確定向臨床分攤某職能科室管理費用的分配標準。產生管理費用的各職能科室為臨床、醫技、醫輔科室提供的管理服務內容不同，產生管理費用的成本動因就不一樣。比如財務部、運營部向臨床、醫技、醫輔科室提供的管理服務是不同的，那么分攤各部門產生的管理費用就要選擇不同的分攤標準。財務處室向臨床、醫技、醫輔科室提供核算的工作量是不同的，就可以按照當量系數法進行分配財務處室的管理費用。臨床科室的核算工作量大于醫技科室的核算工作量，醫技科室的核算工作量大于醫輔科室的核算工作量。臨床科室的當量系數設置為1.0，醫技科室和醫輔科室的當量系數就可以分別設置為0.8和0.6，分別體現財務處室為其提供財務服務的工作量。運營部向臨床、醫技、醫輔科室提供的管理服務既與科室人數有關，又與科室醫療收入相關，那么運營部產生的管理費用就可以按照50%按照科室人數進行分攤、50%按照科室醫療收入進行分攤。

（四）在績效考核中加入成本控制相關指標

建立科學、有效的績效考核制度，對于激發員工的積極性和創造性、挖掘員工潛能，激發正向的醫院發展內生力，促進公立醫院轉型發展，推進現代醫院管理制度優化、管理內涵的提升和管理體系的重塑，推動醫院戰略性目標的實現具有重要作用。

首先，績效考核方式上，針對不同的工作崗位可以使用不同的考核方式。行政管理科室的成本絕大部分是固定成本，可以只考核年度目標完成度和滿意度。臨床、醫技、醫輔科室為了開展業務要消耗大量的材料和購置大量的設備，此類科室的成本不僅有固定成本，還有大量的可控成本，那么就可以考核該科室成本控制的情況。

其次，績效考核指標方面，對于臨床、醫技、醫輔科室不僅要設置盈利能力指標，還要設置材料收入比、固定資產產出率等成本控制指標，激勵此類科室在開展業務過程中不僅要關注開源增加收入，同時也要關注節流控制成本支出。

（五）思想認識上加強成本控制

1.加大成本控制的宣傳力度

醫院要經常性地開展成本控制宣傳，使各職能科室和業務科室對成本管理工作的重要性進行深入了解，建立成本控制機制，使成本控制的理念滲透到每一個科室和員工。在年度科室目標任務書中融入成本控制的理念和相關成本控制的指標，建立醫院、科室、個人融為一體的醫院運營模式。醫院管理層還應定期舉辦一些宣傳活動，如專題座談會、有獎競答活動，大力宣傳人力成本控制作用、價值及優勢，多舉措提升各部門人員成本控制的意識，增強對成本控制的重視與認知，有效提高各部門人員參與成本控制的積極性，營造良好的管理環境。

2.績效考核中重視對成本控制指標的考慮

建立科學、規范的績效考核制度。在績效考核過程中加入成本控制指標的考核，依據財務部門提供的科室全成本盈余、材料收入比等指標對業務科室進行考核。加大成本控制指標的分值，強調成本控制對績效的影響，使成本控制指標發揮最大效能。

六、結語

加強業財融合、提質增效，強化預算、成本、績效一體化管理，持續提升醫院經濟運營精細化管理水平。在績效考核的導向下，完善醫院的預算管理體系，融入成本管理方案，持續推進節約型醫院建設，逐步降低綜合能源消耗水平。規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，控制成本，節約資源，擴大優質醫療資源供給，努力滿足群眾日益增長的醫療衛生服務需求，不斷增強群眾的幸福感、獲得感、安全感，維護人民群眾健康權益。

引用

[1]李康.新醫改背景下公立醫院加強成本核算與控制的對策研究[J].財經界，2019（28）：172.

[2]李喜新.新醫改下醫院成本控制存在的問題及完善對策[J].財經界：學術版，2017（03）：56.

[3]萬光武.醫院管理會計體系完善與創新實踐[J].環渤海經濟瞭望，2023（11）：105-107.

[4]仇善力，王俊茹.DRG醫保支付下公立醫院的績效核算設計[J].環渤海經濟瞭望，2023（11）：105-107.

[5]郭雁飛.新醫改背景下公立醫院財務預算管理與成本控制問題的探討[J].財經界，2020（12）：110-111.

[6]黎慧燕.基于成本控制的醫院預算管理分析[J].環渤海經濟瞭望，2023（06）：161-163.

作者單位：蘭州大學

責任編輯：韓 柏