淺析中醫三維動態問診法的思路創新及其應用

王嘉恒 尹彤 任聰 李玉坤 趙志偉 王麗穎 韓學杰

問診是中醫臨床四診之一,是臨床診斷辨證的重要支撐[1],《景岳全書·傳忠錄》以問診為“診治之要領,臨證之首務”。清代《冷廬醫話》道:“六經提綱,大半是憑乎問者?！敝嗅t是治“人”整體的醫學[2],中醫診斷學是基于病機的不斷變化對疾病靈活辨證論治,即“圓機活法”,問診也應從多個維度,分辨病機的動態性進行詢問與診斷,從而對疾病發生發展的動態性加以辨析。本文基于中醫整體恒動觀、診斷學的三因制宜、辨證論治理論[3],結合中醫四診的標準化進展[4],提出“三維動態問診法”的思路方法,針對中醫病機時空動態變化的特點,以時間、空間、頻率三個維度在問診時尋找疾病發病、轉歸的時間節點,結合空間位置與頻率信息,較一般問診更能動態、定量地確定中醫病因、病機,以期為問診和辨證提供支持。

1 基于動態時空觀,從三維探析問診理論

1.1 中醫問診理論的發展源流

問診是中醫診斷學的四診之一,殷商時期的甲骨文卜辭中即有問診記載[5],《黃帝內經》的《疏五過論》《征四失論》等篇章對詢問病源、飲食起居、年齡與社會活動均有闡發,奠定了問診的基礎。漢代《傷寒論》六經癥狀多詢問得出,提出了診斷學六經辨證的論治體系,重視六經動態傳變。其后,《三因極一病證方論》提示病因,《醫學準繩六要》對追溯受病之日等時間動態有所發揮。明清《醫門法律·問病論》《醫宗金鑒·四診心法要訣》等問診專篇出現,標志著問診理論的成熟[6]。明代《景岳全書》“十問歌”的提出,明確問診的內容、順序,對頭身、寒熱、飲食、胸腹等全面詢問,且重視舊病、病因對目前疾病的影響,對問診有重要指導意義,廣泛沿用于后世[7]。清代溫病學家提出衛氣營血及三焦辨證的診斷學理論創新,其癥狀演變規律包含的動態思想,促進了問診理論發展[8]。

中醫診斷學的不斷發展創新,為問診的思路提供了新的觀點,問診逐漸發展為以詢問癥狀與飲食居處等為基礎,不僅關注當下,且針對病位、病性、病勢等動態演變進行詢問的動態診斷法。

1.2 中醫診斷學理論發展與十問歌提出對問診時空動態觀的學術創新

《素問·五運行大論篇》:“天地陰陽者,不以數推,以象之謂也?！敝嗅t診斷學理論的發展建立在中醫“象”思維之上[9],其基于日常所見事物進行了取象比類,升華成了具有“形而上”特征的理論,即陰陽、五行、藏象與六經辨證、衛氣營血辨證等學說,總結了天地方位與晝夜、寒暑的動態變化與人相應及六經、三焦等疾病動態傳變規律,體現了時間、空間的動態,形成完善的理論。明代《景岳全書》“十問歌”,其中“一問寒熱二問汗”[10],首問空間層次的表里,惡寒發熱則病在肌表,有汗表實、無汗表虛,其次對“頭身、二便、飲食、胸腹”等進行次序詢問,以常衡變,頭身、胸腹的疼痛、麻木等癥發生的空間位置、變化時間提示了臟腑經絡的病機,飲食、二便問診可判斷人體的基本生理功能運作的狀態。

由此可見,中醫診斷學理論的發展以及“十問歌”的提出,建立、完善了問診的時空動態思維,對問診理論的發展具有重要且深遠的影響。

1.3 結合動態時空觀,提出問診三個維度

問診理論的發展建立在中醫學“取象比類”思維,“天人相應”整體恒動觀與辨證論治體系的基礎上,其詢問和診斷均體現了中醫特色的動態時空觀[11]?！端貑枴ち澆叵笳撈诽岬?“不知年之所加,氣之盛衰……不可以為工矣?！薄端貑枴の宄Ｕ笳撈?“必明天道地理,陰陽更勝,氣之先后,人之壽夭,生化之期,乃可以知人之形氣矣”,提示中醫診斷疾病應重視天、地、人隨時空變化的動態規律。顧植山[12]提出《傷寒論》六經傳變體現了疾病隨時空傳變的動態特征。春生夏長,南熱北寒是天地時空;人體生理的生長收藏,病理的受邪傳變[13],表現了人體時空,此即中醫學固有的動態時空觀[14]。

中醫問診應結合現代理論發展,基于整體恒動觀及“天人相應”“三因制宜”的診斷學思想,針對病機的動態變化有目的性地詢問與診斷,目前問診多強調全面性,而體現動態性變化的問診思路尚不足。本文從時間、空間、頻率三個維度探析問診思路,以期問診能更明確地診察人體生理、病理的動態變化,其中時、空維度考慮時令氣候、地域差異及人的年齡、社會活動、體質稟賦詢問察病,頻率體現了病勢的緩急與正氣的強弱,特定癥狀的頻率能展現正邪交爭的趨勢,體現了動態、定量的精準理念。以時、空、頻三維提示詢問的思路,問辨病位、病勢、病性,使得詢問邏輯明確,能體現中醫的療效優勢。

2 三維動態問診法的時間維度

2.1 發病早期,問明三要定虛實

發病早期僅數癥或無異常,此時重點不在對癥狀全面詢問,而在判斷機體之虛實狀態,早期預防。正如《素問·征四失論篇》曰:“診病不問其始,憂患飲食之失節,起居之過度,或傷于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?”發病早期詢問應判斷三個要點:先天稟賦,社會生活與發病節氣,綜合三要判斷疾病發展。

首先,人的先天稟賦各異,幼兒囟門遲閉、發育遲緩,兒童呆滯、尿床、矮小[15],青年體弱多病,淡漠虛乏,性征發育遲緩為先天不足,中老年人體健少病,齒發不脫為先天稟賦強健,早衰體虛為先天不足。詢問溯源發現先天不足者,無病亦應調補腎中陰陽,運用不滋膩之品以治未病。第二,詢問社會生活的變化情況明辨虛實狀態?！端貑枴な栉暹^論篇》言:“凡欲診病者,必問飲食居處,暴樂暴苦,始樂后苦?！薄胺苍\病者,必問嘗貴后賤,雖不中邪,病從內生。名曰脫營。嘗富后貧,名曰失精?！鄙钏藉崛惶岣?飲食生活改變,多食肥甘則脾土壅滯,痰滯脈中,阻礙氣血,久傷臟腑;遭受困境,情志難以紓解,肝郁氣結[16],初則氣實,久而氣虛血瘀,虛實夾雜,此為整體恒動觀“因人制宜”的臨床應用。第三,問癥狀發生之時節。疾病在晝夜、四季加重及好轉的時間點常能斷病機于陰陽錯雜之中:日間發作為陽證,夜間發病為血分、陰分受邪?！端貑枴?“五臟應四時,各有收受乎?！贝合那锒《喟l于肝郁、心火、肺滯、腎虧。季節、節氣的發病時間可定位所受之邪與受邪之臟,體現了“天人合一”與問診時間動態的關聯。

疾病早期問診,往往癥狀較少,無法抓住患者當前狀態。而從先天稟賦、社會生活、發病節氣入手,通過詢問患者年齡、生活變動,疾病發作、加重等節點,基本掌握當前疾病發病的狀態,為預防疾病的發生與惡化提供精準的辨證依據。這在問、診結合過程中貫穿始終。

2.2 病發日久,問診疾病發病間關系

發病日久,陰陽、臟腑互損,病邪可波及廣泛,變生它病,此時問診應回顧各個疾病發展的時間線及因果順序,于錯綜復雜的癥狀中找到日久邪深之處。疾病發有先后,先發之病首先傷正,使后續病邪更易深入。故先發疾病之機,往往貫穿后續疾病的發生轉歸,屬病機之根本,即“治病必求于本”,正如《素問·三部九候論篇》云:“必審問其所始病,與今之所方病?！庇秩缜宕悏舾坏摹夺t部全錄·身經通考·問證》載:“先脹后喘病在脾,先渴后嘔為停水……種種問法,實為活人之捷徑?！?/p>

問診時應注重先發疾病與現在所患之病的聯系。于中風或胸痹心痛等疾病,詢問發現淺表性胃炎、血脂、血糖異?；蛑靖尾∈?加之苔膩、脈滑,提示痰濁水濕運化失常已久,脾失健運,病邪更易深入導致動脈粥樣硬化等[17]。此時治療現在所患其余疾病時,應注重祛痰,恢復脾胃健運水濕的功能。甲狀腺、乳腺、子宮、卵巢位于肝經循行所至,甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤及卵巢囊腫等良性腫瘤或增生的病史,說明肝經循行有不通之處,氣機郁滯,氣滯可致血凝,日久波及它臟,產生萎縮性胃炎、冠心病、抑郁癥、高血壓等疾病,為氣滯實邪作為病因所致,治療時注重以通為用,調暢氣機。此即問診先后發病關系的臨床巧用。

2.3 疾病惡化,詢問防邪深入

疾病發病日久即會惡化,問診應考慮到疾病的惡化進展,在關鍵節點對疾病的進展惡化進行預判。如《金匱要略》中“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,問診癥狀應預判其發展、深入,詢問關注其處于何種病理層次,預先判斷其惡化之去向,治療時則能提前阻斷。

疾病惡化有其規律,應結合中醫診斷學的辨證體系,詢問特定癥狀。溫病感邪后上焦受邪,按葉天士“先安未受邪之地”、吳鞠通“預護其虛”的思路[18],發熱、微惡寒為衛氣受邪,未現斑疹、身熱夜甚,溫邪未襲營血,此時名方銀翹散即預先用入心經的蘆根、竹葉清熱,保護心經與營血,提前阻斷溫邪的傳變。詢問當前疾病后,根據疾病種類、發展規律考慮疾病深入進展將影響哪些部位、出現何種癥狀,對可能出現的癥狀預先進行針對性的詢問,防患于未然。疾病惡化時還需關注四個指征:飲食、睡眠與二便,四個指征出現異常,說明傳變惡化已然進行,應迅速扶正祛邪,預防惡化?！鹅`樞》言:“胃為五臟六腑之海?！蔽笟獠蛔愠霈F納呆、胃脹痛、反酸、噯氣,此時胃不受納水谷,臟腑氣血正氣乏源,疾病惡化加速,應保護脾胃治療。二便為機體排痰濕瘀血等病理產物的關鍵途徑,二便不通則痰濕壅滯[19],堵塞血脈,導致惡化,故應注重疏通。問診平素健康之人,突發二便不暢、納谷不馨,說明疾病惡化,應護胃氣、通腑氣。夜晚陽入于陰則眠,至子時陽生,可恢復正氣,而各類疾病常致陰陽失調,影響睡眠。突發失眠說明正邪失衡,疾病惡化。此即問診發病時間,預判防病深入的實際臨床應用。

3 三維動態問診法的空間維度

3.1 據所處地域,問診易感之癥

問診的空間維度首先包括天氣地候的寒溫,地勢之高下對人體的影響,詢問地域氣候寒溫相關的疾病信息,能明辨病因病機?！端貑枴けＣ握撈吩?“人以天地之氣生,四時之法成?！碧煊形逍?地有五行,人應天地而生五臟,各有其方位。據所在空間天地氣候不同,易感之疾病具有顯著差異性,這在《素問·異法方宜論篇》中有詳細敘述:“東方之域,其民食魚而嗜咸,魚者使人熱中,鹽者勝血,其病皆為癰瘍,其治宜砭石。西方者,其民華食而脂肥,其病生于內,其治宜毒藥?！蹦戏蕉嘤甓酀?氣候溫暖,其人腠理疏松,肌肉關節酸痛、汗出惡風為腠理開泄;納食減少、頭暈昏沉為濕濁內生,用藥務必輕靈不傷正氣;北方多寒,高原多燥,其人腠理堅實,陽氣固密,病多實證,口渴多飲為實熱,胸腹冷痛為實寒,五官干燥為燥證,用藥宜增加劑量。問診過程中,應視患者常居之處,要詢問其所在地域易發之癥,以提高問診的效率與全面性。

3.2 據發病之處,問診病位

空間維度的問診還包括臟腑經絡的病位?！鹅`樞·本臟》:“視其外應,以知其內臟,則知所病矣?！被颊邇炔孔兓y以觀測,而中醫診斷專擅司外揣內,人體內部狀態如黑箱不可測知[20],問外在癥狀部位可診斷內部臟腑經絡病位所在。從具體癥狀來說,汗出一病,《傷寒論》桂枝湯證為表虛周身汗出、惡風,《傷寒論》147、228等條文中有“但頭汗出”,更年期綜合征常有上半身或心胸之“烘熱汗出”,中老年易發腹股溝處的潮濕汗出,問外在汗出部位,提示經絡病機各有所異。周身汗出、惡風為營衛不和,頭面之汗為陽明經熱,上半之汗為陰虛陽亢,腹股溝自汗為濕熱下注,心胸汗出常為心氣虧虛。頭痛一癥,頭側、額面、巔頂疼痛位置不同,可辨少陽、陽明、太陽經之陽氣偏亢。內傷發熱病機分陽亢與陰虛、氣虛,詢問發熱的部位,若熱在頭面,時發時止,多為陽氣上亢,隨經氣循環上逆而發熱;熱在手心、腳心、雙腿,夜間明顯,冬天亦伸出衣被外散熱,此為熱在陰血之分,手心勞宮穴、腳心涌泉穴為陰經循行處,腿位于下部屬陰,夜間陽入于陰,陰分熱盛故熱勢更甚;熱發于脘中,飯后發熱屬于胃熱,常發胃痛或消谷善饑;熱在全身,詢問后發現勞累時發熱明顯,且伴有乏力、氣短等癥狀,為氣虛發熱,若一味清熱傷及陽氣,則屬誤治。問外在發病位置,知體內臟腑經絡的病位所在,是問診空間病位的臨床巧用。

3.3 據傳變位置,問診典型癥狀

空間維度的問診還包括傳變位置的變化。在六經、衛氣營血的病理層次中,病邪常進行傳變,各經有典型癥狀,問而能知病位所在及將傳變之處。身惡寒、小便清長為在表,無惡寒則是里證,口苦、咽干、目眩為少陽受邪,少陽經為半表半里,傳至三陰惡化最易[21],惡化時出現但欲寐、手足冷的癥狀為病邪深入至少陰;出現手足不溫、腹痛下利為邪入太陰;發熱面紅,口渴欲飲熱水,為深入厥陰經的逆證。問診時注意若原有癥狀基礎上出現它經的典型癥狀時,應按六經辨證針對將傳變之經用藥,防止進一步惡化?！秱摗妨浘兄靼Y,可辨陰陽。身熱、汗出、便秘、口苦、咽干、目眩等為陽經證,病發于陽;腹滿自利、身倦欲寐、手足厥冷為陰經證,病發于陰。溫病傳變依三焦、衛氣營血產生空間動態病位轉移,邪先犯肺而發熱、肌肉酸痛,徑入氣營則斑疹隱隱、身熱夜甚、心煩神昏。問辨結合,審知病理層次,易辨表里陰陽?？臻g維度的信息是判斷病位、病勢的主要依據,綜合空間維度的變化進行精確問診辨證,是三維動態問診的重要環節,可為精準診斷、靶向用藥提供依據。

4 三維動態問診法的頻率維度

4.1 生理頻率以平為期,辨虛實狀態

生理頻率能問辨病性虛實。心臟為陽中之陽,心陽灌注脈中推動運血,其振幅頻率由血脈經絡周流輸布,傳于四肢百骸、五臟六腑。如《醫門法律》:“其陽氣所過,如離照當空,曠然無外?！倍鹅`樞》曰:“寒邪客于經絡之中,則血泣,泣則不通?！标枤馔苿友}運行,受各條經脈中寒凝、痰瘀的阻滯,使臟腑、經絡振幅頻率各異,故頻率能顯示臟腑經絡的虛實狀態,提示正邪交爭程度及病勢緩急。五臟、六腑及血脈均有特定頻率,晏向陽[22]提出了經絡系統是傳輸頻率的通道,在一日之中的共振體現了經絡脈氣的盛衰。王唯工等[23]認為針灸得氣與穴位的頻率“共振狀態”直接相關。臟腑的振動頻率通過血管傳導到體表,形成全身的共振頻率[24-25]。頻率的屬性在問診中有充分應用體現。

人體氣虛推動無力,氣滯、痰濕、血瘀阻滯氣血運行,可致頻率減弱;陽盛、邪熱亢盛,可致頻率加快,臟腑頻率由血管傳導全身,表現為可感受的癥狀體征,如脈診的浮、中、沉指感不同,正由于臟腑振動在血流中造成不同的層流振動頻率[26]。問診時詢問患者的頻率狀態,提高了辨證的精確性。呼吸頻率過速提示陽邪侵襲上焦,過緩則血脈中陽氣不行。耳聾耳鳴問診為“十問歌”所提及,耳鳴源自血管的振動,反映了臟腑頻率。高頻耳鳴提示機能亢進,屬腎陰不足,水不涵木,低頻轟鳴如潮水作響,屬于腎精虧虛,不能上榮充養腦絡所致。腸道蠕動頻率加快,矢氣頻作為肝郁氣滯;蠕動減慢,矢氣不出為腸燥津虧,腑行無力。詢問頻率信息反應的臟腑盛衰狀態,就能輔助醫生準確判斷病性虛實,獲知病機態勢。

4.2 發病頻率顯示變化,辨正邪病勢

病發頻率即是正邪斗爭幅度,詢問時重點關注其動態變化。病發頻率增高,究其原因,一是邪氣轉盛而傷正,屬病邪深入之象;二是正氣轉盛而御邪,為疾病將瘥之征。兩者都直接反映了機體鼓動氣血御邪的過程。外感頻發屬于正氣屏障受損,衛外不固,易傷于六淫邪氣,如《黃帝內經》言:“皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發入?！毙枰杂衿溜L散、桂枝湯實表氣為治。其次,若詢問示鮮少外感,平素亦無體虛不適者,為正氣飽滿,能御邪于外。正如《黃帝內經》所言:“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人?！比粼儐柺酒淙藬的晡窗l外感,素體陽氣虛耗,乏力、氣短、納差、胃脹者,屬臟腑內傷,正氣漸損,未能抗御外邪,故邪常直入臟腑而化熱生寒。此類人常數年無病,但營衛血脈中已有邪氣埋伏,屬于伏邪在內[27],值逢風寒濕邪卒中臟腑,則易遽發難治之疾。如《靈樞·五色篇》所言:“大氣入于臟腑者,不病而卒死矣?！币姶祟愋l氣不能抗邪者,應早期扶正祛邪以為治。再如,詢問示頭目黑曚發作頻繁,為腦絡瘀堵,或氣血虧損明顯所致的腦部供血不足加重,應警惕中風的發生;不穩定性心絞痛發作,心痛發作頻繁,厥心痛、真心痛卒然出現,說明冠狀動脈中斑塊底層糜爛、破潰,阻塞于血管之中,導致心肌缺血的加重,若在一月內出現心絞痛發作頻率加快,提示易發心肌梗死,應及時降低血管張力,穩定斑塊。問診明辨典型、關鍵癥狀的頻率,對模糊的病勢動態進行清晰的定量認識,能使中醫診斷更加精確化,此即頻率維度的臨證妙用。

5 總結

當下中醫診斷學標準化成果豐富,對問診內容、順序有全面、精確的指導[28]。隨著目前在線醫療的模式對問診更加倚重,問診的思路亦需結合診斷學的進展,進行更多探索[29]。中醫病機變化的動態性僅通過全面有序詢問癥狀難以測知,三維動態問診法基于中醫問診的發展,從中醫診斷學理論出發,以時間、空間、頻率三個維度指導詢問診斷思路,對疾病動態演變中的關鍵信息進行詢問、診斷,找準疾病變化態勢與轉變節點,提升診斷的效率與精確性。中醫問診思路的研究目前多強調全面性與精確性,尚無針對性從動態時空觀念對問診思路進行的探析。問診的發展不僅需全面地詢問癥狀,獲得疾病發病、治療、轉歸的相關信息,更應充分結合疾病變化的動態性進行詢問與辨證,提出具體思路方法。未來中醫問診可借助人工智能、人機交互對話進行[30],其特長在于內容的全面性,而問診的思路亦應進行完善,以確保其診療符合中醫整體恒動觀,體現辨證論治的療效優勢。針對以上,本文從三個維度對問診進行思路創新與應用探析,以冀對中醫臨床問診起到一定提示作用。