米烈漢治療甲狀腺功能減退癥之水腫經驗探析※

鐘藝鳴 肖 洋△ 李 婷 祁海燕 王高雷 柯 婷

(1.陜西省中醫醫院米氏內分泌二科,陜西 西安 710003;2.陜西省中醫醫院脾胃一科,陜西 西安 710003)

甲狀腺功能減退癥(以下簡稱甲減)是由于各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征,以畏寒、乏力、手足腫脹感等為臨床表現[1]。隨著現代社會經濟的發展,我國甲狀腺疾病的發病率逐年提升,據不完全統計,我國甲狀腺疾病患病率約為12.4%,其中甲減的患病率約為6.5%[2]。西醫學認為,其水腫病理特征是黏多糖在組織和皮膚的堆積,表現為黏液性水腫,嚴重者可出現黏液性水腫昏迷,危及生命。西醫多采用甲狀腺激素左甲狀腺素鈉片替代治療,療效確切,但通常需終身服藥,劑量不當會產生心動過速、心悸、失眠等不良反應[3],長期用藥有可能引發患者悲觀情緒,影響治療療效及生活質量[4]。且對甲減引起的水腫尚無確切有效的藥物,加重患者的心理負擔和焦慮情緒,中醫藥在治療此病方面獨具優勢,療效確切。

米烈漢,陜西中醫藥大學教授,陜西省中醫醫院主任醫師。國家級名中醫,著名中醫學家米伯讓先生學術繼承人,第三、四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,長安米氏內科流派代表性傳承人。自幼受米伯讓先生教導,盡得薪傳,從事中醫臨床、教學、科研50余載,學驗俱豐。對內分泌代謝性疾病糖尿病、甲狀腺疾病,內科疑難雜病干燥綜合征、肺纖維化等獨有建樹,臨床以“四診合參,謹守病機,用藥師古不泥”為主要特色?，F將米教授辨治甲狀腺功能減退癥之水腫的經驗總結如下。

1 臨證優選抓主癥

《傷寒雜病論》引用《內經》中關于陰陽氣量化分類的理論,把錯綜復雜的臨床癥狀歸納為三陰三陽,不但創立了六經辨證,還將這種理論運用于具體的病脈證治中,其實質是用八綱歸類將疾病癥狀進行歸類。長安米氏內科流派中醫“臨證優選法”是流派代表性傳承人米伯讓先生受中醫經典理論《傷寒雜病論》六經辨證思想之啟發所創立。臨證優選法是在大量臨床基礎實踐中總結出的中醫臨證法則,臨證施治強調“抓主癥”,相較于傳統臨床思維模式更突出中醫特色,使中醫經典與實踐更契合,優化了中醫臨床思維[5-6]。

甲減表現出的低代謝綜合征,涉及全身各個系統,臨床表現多樣,以乏力、皮膚干枯、脫發、食欲減退、便秘、月經紊亂、水腫等為主。古代中醫學對該病無專屬對應病名,根據其臨床表現可歸屬于“水腫”“虛勞”“癭病”等范疇[7]。米教授繼承流派中醫思維,立足抓主癥,化多為少,審查病機,因機立法的臨證優選法,認為水腫是甲減諸多癥狀發展至后期病理產物聚集難化的典型表現。刪繁就簡,抓住水腫這一主癥,追本溯源,尋求病機。米教授認為甲減所致之水腫始于氣郁、陽虛,終致痰阻、瘀血,本虛標實。肝氣郁結、脾腎陽虛、痰瘀阻絡為水腫的核心病機。該病病位始于肝,關于肺、脾,久病及腎,提出了行氣活血、扶正祛邪的治療總則,分型論治。

2 病從肝始終及腎

《素問·舉痛論》云“百病生于氣也”,現代人生活節奏快,工作壓力大,肝氣不疏往往是發病之始。情志不遂、憂郁悲傷、思慮過度均可致肝氣郁結,脾腎陽虛,進而水濕停滯,聚而生痰,病久傷陽,寒凝血瘀,瘀水互結致水腫纏綿頑固,難以消散。故肝氣郁結,脾腎陽虛,痰瘀阻絡為該病的核心病機?！端貑枴そ浢}別論》對生理性的水液代謝經典的論述為“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱”。自明代以來,就確立了水腫肺、脾、腎的三綱病機[8]。然“水不自行,賴氣以動”,《濟生方·痰飲論治》中載“人之氣貴乎順,順則津液流通,絕無痰飲之患”[9],《金匱要略心典》言“肝喜沖逆而主疏泄,水液隨之上下”,周學海亦言“凡臟腑十二經之氣化,皆必借肝膽之氣,化以鼓舞之,始能調暢而不病。凡病之氣結血凝痰飲……皆肝之不能調暢所致……”水腫一證,始于氣化功能障礙。肝主疏泄,調暢情志、調暢血液和津液的運行、調暢脾胃的升降,故肝氣郁結為水腫之始[10]。肝氣左升肺氣右降為“龍虎回環”,肝氣左升不及,肺氣肅降無力,致脾失健運,水液潴留,發為水腫。肝疏泄失常則影響腎之封藏,進而出現水液代謝失衡[11]?！毒霸廊珪贰拔迮K之傷,窮必及腎”,且《素問·逆調論》曰“腎者水藏,主津液”,由肝氣不舒引起的腎之氣化失司,病久傷及脾陽、腎陽,脾腎之陽虛衰則推動、溫煦功能減退,不僅加重了水腫的程度,氣滯不行、陽氣不足又加重瘀阻,互為影響,纏綿難愈,膠結難祛。故水腫的病位始于肝,關于肺、脾,久病及腎。

3 扶正祛邪緩緩調

氣、血、津液在生理上相互滋生,病理上氣分、血分、水分亦相互聯系相互轉化。三者互為因果,氣行不暢致血行不利,氣血瘀滯從而引發水腫病[12]。由氣郁、陽虛、痰阻、瘀血所造成的甲減之水腫,涉及多臟,本虛標實?！督饏T要略》指出:“夫諸病在臟,欲攻之,當隨其所得而攻之?！币虼?米教授提出了行氣活血、扶正祛邪這一總的治療原則。根據患者不同的臨床表現,可分為氣郁痰阻證、瘀水互結證、脾腎陽衰證3個證型。

3.1 氣郁痰阻證 《素問·疏五過論》言:“離絕菀結,憂恐喜怒,五臟空虛,血氣離守?！薄短绞セ莘健分赋?“夫癭病者,由憂恚氣結所生也?！薄妒備洝匪?“憂、勞、氣(癭)則本于七情,情之所至,氣則隨之,或上不下,或結而不散是也?！遍L期的情緒低落,憂思不解致肝氣郁結,氣郁痰阻。臨床表現為眼瞼或雙下肢水腫,按之質軟,情緒抑郁,頸部覺脹,喜太息,或兼胸脅竄痛,病情常隨情緒波動,舌淡紅,苔薄白,脈弦滑。治以行氣利水,疏肝健脾,方用柴苓湯加減。柴苓湯是小柴胡湯和五苓散的合方,小柴胡湯和解少陽,扶正祛邪,五苓散溫陽化氣,利濕行水。動物實驗表明,柴苓湯有免疫調節、利尿、抗水腫作用,對多種女性疾病有治療作用[13]。

3.2 瘀水互結證 《金匱要略·水氣病脈證并治》指出“血不利則為水”,《血證論》云“瘀血化水,亦發水腫,是血病而兼水也”,《醫碥》言“氣血水三者,病常相因,有先病氣滯而后血結者,有病血結而后氣滯者,有先病水腫而血隨敗者,有先病血結而水隨蓄者”。氣不行津,津液內停,津血互生,故血液滋生乏源;氣不運血,血液停聚為瘀;后期傷及腎陽,陽虛寒凝而瘀。臨床表現為雙下肢水腫,按之質稍硬,胸悶,納差,舌質暗或紫,苔薄白或白膩,脈弦或澀。主方以五苓散合當歸芍藥散加減。五苓散證為《傷寒論》津液運行失調之代表性證候[14],當歸芍藥散廣泛應用于肝脾不調、氣血失和、血虛夾瘀、水濕停聚之水腫[15]。桂枝溫扶脾腎之陽氣,化水于外,茯苓、豬苓、澤瀉利水于下,白術防水于中。當歸補血和血,白芍通順血脈,利小便,歸芍相配,療血虛脈阻之證。川芎中開郁結,旁開絡脈,為治氣滯血瘀之要藥。合方共奏理氣活血、化痰消腫之功。

3.3 脾腎陽衰證 《素問·水熱穴論》言:“故其本在腎,其標在肺……腎者,胃之關也。關門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也?！薄毒霸廊珪つ[脹》云:“凡水腫等癥,故其本在腎……腎虛則水無所主而妄行?！蹦I陽為一身陽氣之根本,“五臟之陽氣,非此不能發”(《景岳全書·命門余義》),腎陽虛衰,推動、溫煦功能下降,進而損及脾陽,而產生瘀血、水腫。臨床表現為雙下肢水腫,按之凹陷不起,神疲,畏寒肢冷,夜尿多,舌淡,苔白,脈沉細無力。方選濟生腎氣丸合桃紅四物湯加減。濟生腎氣丸受“腎為水腫之源”理論的影響,主治腎陽虧虛,陰水不化諸癥[16]。桃紅四物湯主要治療血虛血瘀證,且具有一定的抗疲勞作用[17]。兩方合用,溫腎化氣,活血利水。

4 驗案舉隅

例1 常某,女,30歲。2021年3月21日初診。主訴:甲減3年,雙眼瞼水腫10余天?；颊?年前因乏力、怕冷查甲狀腺功能提示異常,被診斷為“甲減”,當時口服“左甲狀腺素鈉片”(具體劑量不詳)后癥狀好轉,現規律口服左甲狀腺素鈉片25 μg,每日1次。10余天前因受情緒刺激出現雙眼瞼水腫,當時未予重視,現水腫持續不消,特來就診?？滔掳Y見:雙眼瞼水腫,情緒低落,善太息,兩脅脹滿疼痛,食納、夜休一般,二便尚可,舌苔薄白,脈弦滑。西醫診斷:甲狀腺功能減退癥。中醫診斷:水腫,氣郁痰阻證。治以化氣行水,疏肝健脾為法。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,桂枝6 g,白芍12 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,黃芪15 g,生麥芽10 g,合歡皮9 g,佛手10 g,生甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。共7劑。西藥治療同前。2021年3月28日二診,患者眼瞼部水腫較前明顯好轉,兩脅疼痛基本消失,食欲尚可,舌苔薄白,脈弦滑。守方繼服7劑。1周后隨訪,患者眼瞼部水腫消失,情緒、食納、睡眠均可。

按:本例患者青年女性,既往有甲減病史,10余天前因情緒誘發雙眼瞼水腫,結合病史、癥狀及舌脈,中醫辨證為氣郁痰阻,主方用柴苓散加減。方中柴胡疏達肝氣為君;黃芪補益脾氣以扶正,補氣以行水,桂枝溫扶脾腎之陽以助水運,白芍柔肝補肝血,黃芩清熱燥濕,茯苓、澤瀉利水滲濕以消腫,上六味合為臣藥;佛手入肝脾經,疏肝行氣,合歡皮入肝經,舒肝解郁,活血消腫,生麥芽行氣消食以助消化,為佐藥;甘草為使,調和諸藥。全方共奏行氣利水、疏肝健脾之效。遵守“先安未受邪之地”原則,在病之初始將疾病截斷,謹守病機,立竿見影。

例2 李某,女,66歲。2021年6月13日初診。主訴:間斷性水腫20余年,加重伴雙下肢水腫3個月?；颊?0余年前無明顯誘因出現雙下肢水腫,就診于當地醫院,被確診為“甲狀腺功能減退癥”,規律口服左甲狀腺素鈉片50 μg,每日1次。3個月前無明顯誘因又出現雙下肢水腫,近3個月來體質量增加約5 kg。身高 166 cm,體質量72 kg,平素畏寒怕冷,夜尿多?？滔掳Y見:雙下肢水腫,神疲乏力,雙目沉重,怕冷,納差,入睡困難,多夢,大小便尚可,面色、口唇色暗,舌淡胖,苔白膩,脈沉細澀。甲狀腺功能示:抗甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)386 U/mL,抗甲狀腺過氧化物酶抗體(A-TPO)289 U/mL。甲狀腺超聲示:雙側甲狀腺彌漫樣改變,考慮為橋本甲狀腺炎,呈網格樣(彌漫樣)改變。西醫診斷:甲狀腺功能減退癥,橋本甲狀腺炎;睡眠障礙。中醫診斷:水腫,不寐,脾腎陽虛證。治以溫腎健脾、活血利水為法。處方:黨參10 g,白術10 g,熟地黃8 g,炒山藥15 g,山茱萸10 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,肉桂6 g,附子(先煎)10 g,川牛膝9 g,車前子(包煎)10 g,桃仁8 g,紅花10 g,當歸10 g,川芎10 g,白芍10 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。共7劑。西藥予以左甲狀腺素鈉片50 μg、75 μg,日1次,交替服用。囑保持情緒舒暢,起居有常;避免服用煎炸物、堅果、海產品。2021年6月20日二診,患者水腫較前稍有減輕,體質量下降約2 kg,自覺精神較前明顯好轉,面色、唇色有所改善,但仍有雙下肢水腫,雙目沉重,怕冷,納差,入睡困難,夜間多夢。舌淡胖,苔白膩,脈沉細。初診方去桃仁、紅花、白芍,加黃芪15 g、生麥芽10 g,車前子改為20 g。共10劑。2021年7月1日三診,患者水腫較前明顯好轉,體質量較二診下降1 kg,面色、唇色近乎常色,雙目沉重感較前減輕,納食尚可,但仍有怕冷、入睡困難、夜間多夢,舌淡胖,苔白,脈沉細。二診方去熟地黃、山藥、山茱萸,加酸棗仁20 g、柏子仁10 g、首烏藤12 g、合歡皮10 g。共12劑。2周后隨訪,患者水腫基本消失,但睡眠仍時好時差,囑患者調暢情志,適度運動,按時作息,定期復查甲狀腺功能。

按:本例患者為老年女性,主要癥狀為水腫,其生理即有腎陽漸衰之象,且病程長,日久傷及脾陽,結合其癥狀及舌脈,辨證為脾腎陽虛之證。方中附子峻補元陽;肉桂補火助陽;黨參、白術健脾益氣;熟地黃、山藥、山茱萸三陰并補;茯苓、澤瀉、牡丹皮泄濁而降相火;川牛膝引水下行兼活血;車前子甘寒滑利,擅通利水道;桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍皆可入血分而活血化瘀。全方扶正與祛邪并進,兼顧患者氣虛、陽虛之本,在扶助正氣的基礎上活血、利水,亦補亦攻。二診時,患者血瘀之象稍有好轉,但脾虛諸癥仍較為突出,故加黃芪以補氣升陽,利水消腫;加生麥芽以行氣健脾,防熟地黃之滋膩;改車前子用量至20 g,現代藥理研究表明,車前子中的類葉升麻苷為其利尿主要有效成分,有明顯的利尿作用,臨床運用車前子未見明顯毒副作用[18-19]。三診時,患者水腫之癥明顯好轉,此時水腫之癥療效顯著,“衰其大半而止”,但仍有怕冷、睡眠差,故著重調理其次癥,加酸棗仁、柏子仁以養心安神,首烏藤養血安神,合歡皮活血安神兼有消腫之效。

5 結語

在治療過程中,米教授強調三點。第一,《溫病條辨·治血論》指出“蓋治水者,不治水而治氣”,調理氣機在治療水腫過程中的重要性;第二,《素問·評熱病論》所載“邪之所湊,其氣必虛”,該病表象為痰瘀、水腫,實則有氣虛、陽虛之本,顧護正氣應貫穿治療全程;第三,癭病之水腫始于氣郁,葉天士認為“郁證全在病者能怡情移性”,患者個人亦須培養恬淡虛無的心境,醫患配合方能獲益倍增。

(指導老師:米烈漢)