基于絡病學說對胰腺癌診治策略的探討※

梁天宇 王 靜 高 磊 李泉旺△

(1.北京中醫藥大學2021級碩士研究生,北京 100029;2.北京中醫藥大學東方醫院腫瘤科,北京 100078)

胰腺癌是常見的惡性腫瘤,因其起病隱匿、惡性程度高,預后極差等特點,被稱為“癌中之王”[1]。據最新流行病學調查顯示,胰腺癌在全球惡性腫瘤死亡率中高居第4位[2],在我國癌癥診斷中位列第9位,死亡率在所有癌癥中位列第6位[3]。胰腺癌患者的中位生存期僅6個月,5年生存率低于9%[4],其主要治療方式有手術切除配合化療及靶向治療,但因早期難以被診斷,發現時已處于中晚期,以至錯過最佳治療時機,很難取得理想的治療效果。近年來中醫藥在治療胰腺癌方面取得一定效果,在提高生活質量和延長生存時間方面尤為顯著[5]。在絡病學說指導下,結合現代診療技術闡述胰腺癌的發生發展,并提出從絡脈論治胰腺癌的觀點,以期為其中醫診療拓寬思路,現總結如下。

1 絡之溯源

絡是從經脈主干別出,逐級細化,遍布全身的分支部分,首見于《內經》[6]?！鹅`樞·脈度》將絡脈分為十五別絡、孫絡及浮絡[7]。張仲景將經絡學說與臨床實踐相結合,開辟蟲藥通絡先河,為絡病學的證治奠定基礎[8]。葉天士創立“久病入絡”“久痛入絡”和“絡以辛為泄”的治療觀點,提出“絡以通為用”“辛味通絡”的治療思路,極大豐富了絡病學說的內容[9]。清代唐容川在《血證論》提出:“陰絡者,謂軀殼之內,臟腑油膜之脈絡,內近腸胃……陽絡者,謂軀殼之外,肌肉皮膚脈絡……” 在《內經》的基礎上將絡脈分為陽絡和陰絡。吳以嶺院士構建了絡脈的“三維立體網絡系統”,從立體角度反映絡脈的分布和生理功能。吳以嶺院士認為,絡脈是從經脈支橫別出、遍布全身,維持人體內環境的穩定的網絡體系,提出絡脈包括氣絡即運行經氣的“氣之細絡”和脈絡即運行血液的“血之細絡”,二者共同發揮著“行血氣而營陰陽”的生理功能,并歸納總結出絡脈“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的“三易”病機特點,在此基礎上將治絡藥按功能重新分類,初步形成絡病證治的學術理論體系,使絡病學說更加科學完善[10]。

2 胰從脾論

中醫學并無胰腺的概念,胰在明代之前的古籍中均未被提及,而在《難經》中記載:“脾重二斤三兩,扁廣三寸,長五寸,有散膏半斤,主裹血,溫五臟,主藏意與智”,其中“散膏”普遍被認為是指胰腺[11],歷代醫家大多在此基礎上結合脾的生理特點,認為胰腺歸屬于脾?，F代有學者認為胰腺相當于中醫學的脾,亦有學者認為不能將兩者簡單的等同,提出了胰腺應歸于中焦[12],還有學者提出胰腺具有“亦臟亦腑”的特性,認為其內分泌的功能類似于脾,外分泌的功能類似于有膽、胃、腸腑[13]。

胰腺在消化系統中具有重要地位,與肝、膽、脾、胃密切關聯,分泌胰液和各種消化酶的功能對水谷的轉化吸收至關重要,其分泌各種消化物質的功能與中醫“脾主運化”一致?！端貑枴そ浢}別論》記載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱?！爆F代解剖證明胰腺通過胰管、膽管連通于上消化道,又通過胰十二腸上、下動脈等與下消化器官保持密切聯系,這與“脾能散精,上歸于肺,下輸膀胱”一致,這一生理特點亦可佐證胰腺為中醫脾臟的副臟,故胰腺病變與中醫脾臟密切相關。

3 從絡探因

胰腺癌在中醫古籍中并無直接記載,但根據其腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐、乏力消瘦等臨床表現,可將其歸屬“伏梁”“積聚”“癥瘕”等范疇,認為其病機可歸為“氣滯血瘀”“脾失健運”“有形實邪”“火毒”等多種原因[14]?！鹅`樞·百病始生》記載:“起居不節,用力過度則絡脈傷……陰絡傷則血內溢……汁沬與血相搏,則并合凝聚不得散,而積成矣?！笨梢姺e病的發生與臟腑陰絡受損密切相關。因此本文立足臨床實踐,以絡病學說為出發點,對其病機展開新思考,將“虛氣留滯”“絡息成積”創新病機應用于胰腺癌,為其臨床辨證拓寬思路。

3.1 虛氣留滯是成因 “虛氣留滯”是王永炎院士提出的創新病機學說,指機體因元氣虧虛,氣血津液運化失常,形成氣滯、痰阻、血瘀、毒損、經脈不暢等病理改變的過程,具有因虛而滯的動態病機特點[15]。吳以嶺院士在《氣絡論》中提出:“氣絡承載元宗衛氣、臟腑經絡之氣……夜行臟腑膜原之陰絡以發揮防御免疫監視作用?！闭J為絡脈所承載之氣皆為正氣,絡脈通暢,正氣充足方能維持機體健康[16]。因此當機體臟腑絡脈受損,功能失調,氣機不利導致正氣虧虛,結合絡脈細小易瘀易滯的生理特點,可將此時的病機歸屬于“虛氣留滯”。

胰腺是中醫脾臟的一部分,脾是人體運化水谷的主要器官,也是氣機升降的樞紐,疾病早期當濕熱之邪、七情郁結、飲食不節等因素損傷臟腑陰絡,尤其是脾絡受損,水谷運化無力,元氣生成不足,加之陰絡受損,臟腑聯絡失常,氣機升降不利,導致機體正氣虧虛,護衛無力,正氣虧虛則絡氣虛滯,自穩調控失常,不足以抵抗外邪。絡脈受損同時造成臟腑功能失調,進而導致脾胃虛弱,無力運化水谷,津液輸布失調,產生痰瘀毒等病理產物,瘀滯于脾之絡脈,進一步損傷絡脈,循環往復,促使疾病不斷發展,故“虛氣留滯”為胰腺癌早期的病機,也是其發生惡化的基礎。

3.2 絡息成積是結果 “絡息成積”是吳以嶺院士提出的病機新概念,是惡性腫瘤發生進展的原因[15]。絡病的發生既有外邪侵入陽絡,再由陽絡入經的淺層次傳變,又有久病由經傳入臟腑陰絡的深層次傳變。惡性腫瘤的形成是一個由氣及血,由功能性病變到器質性損傷的慢性病變過程,應屬于“久病入絡”的范疇。一方面脾絡受損,氣機失常,引起形氣轉化異常,氣血津液運化失常,形成病理性代謝產物痰瘀毒。痰濁、瘀血、毒邪不僅是病理產物,還是疾病進展的關鍵因素,痰瘀毒與絡脈損傷形成惡性循環,導致疾病惡化。另一方面脾絡受損,絡氣虛滯,無力推動血行,血流不暢,痰瘀毒無路可出,又因絡體細窄、易滯易瘀,絡傷之處即留邪之處,氣痰瘀毒易搏結阻滯脈絡,脈絡瘀阻,息而成積,發為癌瘤。故“絡息成積”是“虛氣留滯”的進一步發展,是惡性腫瘤發生發展的最終結果。

4 從絡論治

4.1 補而兼通 胰腺癌的發生是長期病變進展的結果,屬于“久病入絡”范疇。得益于現代醫療技術對中醫四診的延伸,將“久病入絡”病程從疾病后期擴展到疾病早期,即不僅包括傳統意義上的疾病后期,臟腑陰絡長時間受損,大量病理產物瘀堵其中,臟腑功能嚴重失調,疼痛、嘔吐等臨床癥狀表現十分明顯的階段,還包括絡脈早期受損,絡脈病理產物較少,臟腑功能尚可維持,臨床癥狀表現較輕甚至機體還未能感覺到不適的階段?，F代醫療技術將不可察的病變狀態可視化,擴大了“久病入絡”對胰腺癌診治的指導范圍,將治療窗口前移,及時防治,中西醫結合,充分發揮中醫既病防變的優勢。

慢性胰腺炎是胰腺癌的前期病變,是其重要危險因素之一,二者都屬于胰腺疾病,具有共同的病理特征[17],因此在“炎-癌轉變”的時期和借助現代醫療檢查發現胰腺早期病變時積極干預治療對于胰腺癌的預防意義重大。胰腺早期病變時期脾絡已經受損,氣機不利,絡氣虧虛,痰瘀毒開始在脾絡中瘀積,機體處于“虛氣留滯”的病變狀態,治療時應補其虛、行其氣而通其絡,強調在補正氣的同時關注絡脈細窄、易滯易瘀的特性,注重養絡藥和通絡藥的運用。在運用人參、太子參、黨參、黃芪等補益藥的同時注重使用陳皮、青皮、竹茹、半夏、砂仁、白豆蔻等芳香通絡藥,取其辛香溫燥之性,辛味行氣,香味通氣,健脾升清,使補而不滯,以達到補而兼通的治療效果。針對胰腺早期“虛氣留滯”的病理狀態,及時針對性用藥是防止其發展惡變的關鍵。

4.2 通而兼化 早期診治不及時,隨著病情進展,絡脈損傷日久,脾絡被病理產物堵塞,息而成積,發為癌瘤。胰腺癌的首選治療方式為手術治療,但具備手術指征的患者僅占15%,且術后復發率極高[18]。針對無法手術治療的患者,通常采用放化療、靶向治療、分子靶向治療等手段[19]。在此階段運用中藥減毒增效,對提高患者生活質量及延長生存期意義重大。絡脈易滯易瘀,易積成形,痰瘀毒阻于絡脈,絡息成積,故通絡應貫穿疾病的整個治療過程,選藥多用三棱、莪術、鱉甲、夏枯草、徐長卿、路路通等。在使用通絡藥、辛香藥的基礎上,重視蟲類藥的使用,蟲類逐瘀通絡,多用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等善于搜絡剔邪的蟲類藥以攻堅破積,活血通絡。痰瘀毒的瘀積是胰腺癌進展的關鍵原因,因此在通絡的同時加強對病理產物的清化尤為重要,此時要審證求因,根據患者臨床癥狀及現代檢查結果判斷病理產物,根據病理產物不同,在通絡的同時分別以祛濕化痰、化瘀散結、化濁解毒為治療原則,臨床多用膽南星、半夏、浙貝母、貓爪草、白花蛇舌草等藥物。

4.3 化而兼補 對于有手術機會的胰腺癌患者,手術治療雖然是首選治療手段,但術后5年生存率低于20%,術后1年內約超過半數的患者會出現局部復發和遠端轉移,很多患者在手術后還要化療,目前對于無法根治的胰腺癌,化療仍是最主要的治療方式[20]。胰腺癌自身的長期消耗加上術中金刃損傷和術后化療藥物的傷害,不斷消耗機體氣血津液,導致機體正氣漸衰。疾病進展到瘀虛并存階段,治療時在通絡化毒的同時要補益氣血,以恢復正氣。在使用通絡化痰,化瘀解毒藥物的基礎上大量使用黃芪、太子參、黨參等補氣藥,同時使用阿膠、當歸、熟地黃等補血藥,以達到恢復機體正氣的目的。

5 典型病例

崔某,男,64歲。2022年3月28日初診。主訴:胰腺惡性腫瘤化療后2周余?；颊?022年2月初無明顯誘因出現左上腹及后背部隱痛不適,間斷發作,伴腹脹、腹瀉,影響食欲及睡眠,行腹部增強CT示:考慮胰腺腫瘤伴淋巴結轉移,后行CT引導下胰腺腫物穿刺活檢術,細胞病理學示:胰腺腫物穿刺發現癌細胞;病理診斷示:胰腺腫物;穿刺組織示:中分化腺癌,腫瘤組織內纖維結締組織增生,考慮為胰腺癌,周圍組織慢性胰腺炎改變。免疫組化:癌胚抗原(CEA)(N)(+),細胞角蛋白7(CK7)(+),CK20(-),Ki-67(60%),P53(+),CK19(+),NUC-1(+),CK8/18(+)。排除化療禁忌證,行XELIRINOX方案化療,具體用藥為奧沙利鉑+伊立替康+卡培他濱,期間給予止吐、保護胃黏膜等對癥治療?；颊呤龌熀蟛涣挤磻黠@,嘔吐劇烈,2周不能進食,拒絕繼續化療,遂來中醫門診就診?？滔掳Y見:面色少華,乏力,左上腹隱痛,痛無定處,食欲減退,偶有惡心、嘔吐,反酸、燒心明顯,口干、口苦,腹脹,偶有脅肋脹滿,口服消化酶片,入睡困難,需要口服艾司唑侖輔助睡眠,小便正常,大便2～3天1次,焦慮狀態,舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑。既往史:2015年5月行胃癌根治術,術后病理為管狀腺癌,部分為乳頭狀腺癌,淋巴結轉移(1/24),分期示pT1N1N0,HER2-。術后行6周期SOX方案化療,患者恢復尚可。西醫診斷:胰腺癌,化療后。中醫診斷:積病。辨證:脾腎虧虛,絡息成積,痰瘀阻絡。治法:健脾補腎,理氣化痰,化瘀通絡。處方:黃芪30 g,肉蓯蓉15 g,砂仁(后下)10 g,廣藿香20 g,豆蔻(后下)10 g,威靈仙15 g,焦麥芽20 g,海螵蛸40 g,代赭石(先煎)30 g,醋延胡索20 g,炒薏苡仁30 g,細辛5 g,全蝎6 g,制干蟾6 g,木鱉子5 g,姜厚樸20 g,姜半夏18 g,土鱉蟲6 g,川芎15 g。14劑,每劑濃煎取汁200 mL,每次口服100 mL,早、晚分服。

2022年4月11日二診,患者面色少華、腹脹、厭食納呆均有好轉,仍有乏力,腹痛,偶有嘔吐吞酸,小便可,大便干,眠差,仍需藥物輔助睡眠。初診方加黃芪至50 g、當歸15 g、煅龍骨15 g、貓爪草10 g、白花蛇舌草15 g。繼服14劑。之后每2周復診1次,并行2次介入化療治療,堅持服用中藥,隨訪6個月,無腫瘤轉移,患者生活質量較之前明顯改善。

按:本例患者年老體衰,脾腎虧虛,加之早年行胃癌根治手術及術后化療損傷氣血,導致機體正氣不足,故可見面色少華、乏力;絡脈受損,氣血運行不利,痰瘀互結于絡脈,不通則痛,故腹部隱痛;脾傷不能運化水谷精微,津液輸布不利,故易出現口干口苦、腹脹腹痛,結合舌脈辨證為脾腎虧虛,絡息成積,痰瘀阻絡。治療時以“補”“通”“化”為基本治療原則,以健脾補腎,理氣化痰,化瘀通絡為治法。藥用黃芪、焦麥芽、炒薏苡仁化濕行氣健脾;肉蓯蓉溫補腎陽;威靈仙除濕通絡化瘀;砂仁、藿香、豆蔻行氣除濕,和胃醒脾;海螵蛸、代赭石降逆止嘔;厚樸、半夏行氣化痰;延胡索行氣止痛;土鱉蟲、川芎活血化瘀;細辛、全蝎、制干蟾攻毒散結,通絡止痛;木鱉子通絡散結抗腫瘤。二診患者乏力、腹痛、失眠仍存在,故在初診方基礎上加增加黃芪用量同時加用當歸,黃芪、當歸二者合用補氣旺血,補血榮絡,同時加用煅龍骨安神助眠,貓爪草、白花蛇舌草以提高通絡散結抗腫瘤的功效。

6 結語

絡病學說作為中醫學的重要理論,對現代很多疾病的診治具有指導意義,并且在臨床取得了一定效果。胰腺癌惡變程度較高,死亡率高。中醫藥在胰腺癌治療的各個時期均有療效,以絡病學說為基礎,結合現代創新病機“虛氣留滯”“絡息成積”,提出“補而兼通”“通而兼化”“化而兼補”的治療原則,在臨床多有療效。