針刺治療卒中后尿失禁尿動力學分析

葉永銘　劉志順等

葉永銘劉志順楊中陽楊濤劉軍劉元石郭玉峰黃漫

(中國中醫研究院廣安門醫院,北京100053;1河北廊坊市管道局總醫院)

摘要腦卒中患者合并尿失禁多見急迫性尿失禁,通過電針次、會陽、腎俞、三陰交,有效改善臨床癥狀(治療前后癥狀評分P<0.01),治療前后尿流動力學檢查提示逼尿肌壓力、膀胱最大容積差異有非常顯著意義(P<0.01),尿道閉合壓力有顯著意義(P<0.05),證實該組穴位通過改善逼尿肌功能和膀胱順應性,從而治愈腦卒中后急迫性尿失禁。

主題詞尿失禁/針灸療法尿動力學/針灸效應腦血管意外/并發癥

腦卒中患者合并尿失禁發生率很高,文獻表明住院患者在32%～79%,出院數月后仍有12%～19%的尿失禁。卒中后合并尿失禁患者其臨床表現以強烈尿意,有意識性抑制排尿,又不能控制尿液漏出為主,根據美國二版《泌尿學》所述屬于急迫性尿失禁范疇。筆者自1997年以來,對卒中后合并急迫性尿失禁患者進行針刺治療,并進行了治療前后臨床癥狀評分和尿動力學檢查,現報告如下。

1臨床資料

30例全部為腦卒中住院病人,男16例,女14例;年齡55～81歲;病程最短2周,最長1年。其中腦梗塞恢復期24例,腦出血恢復期3例,腦卒中后遺癥期3例。均為意識清楚,除外嚴重認知障礙,除外下尿路梗阻及泌尿系感染的病人。

2治療方法

針刺穴位:腎俞、次、會陽、三陰交。腎俞用2寸毫針直刺1.5寸,局部有酸脹針感;次以髂后上棘與督脈垂直連線為邊長,向下作一等邊三角形,此等邊三角形的頂點為第二骶后孔即次穴,用3～4寸毫針向下斜刺入骶后孔中,觸電式針感放射至前陰,可見會陰表淺肌收縮,腿外旋,足背屈;會陽用3寸毫針向下直刺2.5寸,局部有酸脹痛感;三陰交用2寸毫針向下斜刺1.5寸,有向下酸脹感。然后分別連接HANS電極于次、會陽、腎俞及三陰交穴針柄上,頻率15 Hz,疏密波形,漸增大電流至耐受為度,電針持續20分鐘,每天1次,周六、周日休息,半月為一療程,最多治療2療程。如治愈則停止治療,不愈則繼治半月。

3療效觀察

3.1療效標準

(1)采用國際尿控學會臨床癥狀評分,由專人負責,治療前后分別評價記錄。

(2)采用Polyuro高分辨八道尿動力學監測系統進行檢查,包括殘余尿、膀胱壓力、膀胱充盈初始量(Vfs)、膀胱順應性、逼尿肌穩定性,尿道閉合壓(Pucp)、肌電圖等項目的治療前后檢查。

3.2治療結果

(1)治療前臨床評分為8.167±1.178,治療后評分為1.470± 2.170,前后比較明顯下降,玹為16.01,P<0.01,說明治療前后差異有非常顯著意義。

(2)尿動力學檢查:治療前后檢查尿流動力學,檢查提示治療前呈逼尿肌反射亢進,有無抑制性收縮15例,其中膀胱順應性低7例,順應性正常8例,治療后逼尿肌反射亢進消失,無抑制性收縮消失9例。

治療前呈逼尿肌收縮無力、反射低下9例,其中膀胱順應性低3例,順應性高1例,順應性正常5例。治療后仍呈逼尿肌收縮無力4例。

治療前僅見逼尿肌與膀胱外括約肌協同失調,膀胱順應性正常6例,治療后其協同失調基本無改善,僅見殘余尿或膀胱壓力改善。

經統計學處理表明,膀胱最大收縮壓(Pdet)、膀胱最大容積(Vmax)治療前后P<0.01,差異有非常顯著意義;最大尿道閉合壓力治療前后P<0.05,差異有顯著意義;而膀胱充盈初始感覺治療前后對比則無顯著意義(見表1)。

由于腦卒中病人多有智力和肢體功能等殘障,憋尿配合能力差,因而尿流率檢查完成難度大,未能完成治療前后對比。

4討論

急迫性尿失禁主要根據其臨床表現進行診斷,其中因不穩定性膀胱引起的稱為運動急迫性尿失禁,無不穩定性膀胱的稱為感覺性尿失禁,前者約占90%?，F代泌尿神經學研究表明,排尿功能與神經支配關系復雜。其排尿反射正常是長束傳導,與額葉、橋腦、骶髓關系密切。當橋腦以上受損時,將會解除正常存在的橋腦對排尿反射的抑制作用,從而導致逼尿肌反射亢進,如同時伴有植物神經反射障礙,可出現內括約肌神經原性梗阻。

腦卒中病人由于梗阻或出血導致橋腦以上水平損害,致使排尿反射的抑制解除,出現逼尿肌反射亢進、不穩定性膀胱,從而臨床出現了難以控制的急迫尿意,即急迫性尿失禁。在本組觀察病例里,臨床表現均符合急迫性尿失禁,但尿動力學檢查卻表現比較復雜,完全吻合的只有50%,與近年國外報道結果一致。盡管目前多數學者指出尿動力檢查是急迫性尿失禁的最佳標準,但同時指出尿動力檢查是一種灌注模擬檢查,與正常生理排尿存在差別,結果正常并不能排除急迫性尿失禁。感覺性急迫性尿失禁病例以協同失調為特征,可能合并有反射性尿失禁,也說明腦卒中并發尿失禁有一定的復雜性,與腦部病變具體部位、范圍、發病次數、殘存功能、失語都有關系,需要進一步研究。

《素問》指出"腎藏精",腎中精氣蒸騰氣化失養,即可發生小便生成排泄的失常,也可發生髓海充盈發育的失常,導致髓海不充的各種病理表現,因而歷代治療與髓海有關的疾病時,均從調補腎精著手?，F代中醫認為腦卒中主要由于風痰瘀血等導致髓海功能受損、失養而產生各種功能障礙。因此筆者在治療腦卒中并發尿失禁中遵循腎與髓海的關系,通過選用腎俞和三陰交來達到調補腎精,改善其司二便和生髓的功能,同時配合局部用穴次、會陽來改善腎精蒸騰氣化功能。反映在尿動力檢查方面,即為改善逼尿肌功能和膀胱順應性,抑制逼尿肌亢進或提高低下的逼尿肌,使急迫性尿失禁得到根本上的改善。也說明該組穴具有雙向調節作用,今后可以在腦卒中合并其他類型尿失禁中運用。

(收稿日期:19991231,趙昕發稿)