運動能力對老年人醫療費的影響

楊　光　永富良

摘要:近年,隨著“少子高齡”現象的產生,老年人醫療費利用率呈逐年上升的趨勢。而體育鍛煉是改善生理功能水平、提高運動能力、降低跌倒骨折意外發生率、減少醫療消耗、延緩衰老進程最有效手段。但運動能力水平對老年人醫療費影響的相關研究報道還很少。本研究以日本仙臺鶴谷地區70歲以上的國民健康保險加入者904名為對象,針對老年人的運動能力進行了現場監測。并通過日本宮城縣國民健康保險科的協助,對平均每人每月所消耗的醫療費,進行了37個月的前瞻性隊列調查。結果顯示,男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的優秀組老年人平均每人每月消耗的醫療費均明顯低于其他三組;而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走計時測試優秀組的老年人平均每人每月消耗的醫療費也明顯低于其他各組;此外,無論男女,綜合運動能力優秀組的老年人平均每人每月所使用的醫療費均顯示出低消耗的傾向。提示,體育鍛煉作為改善老年人生理機能水平,提高運動能力,降低跌倒骨折的發生率,抑制醫療費增長起到了重要的作用。

關鍵詞:運動能力;老年人;醫療費

中圖分類號:G80

文獻標識碼:A

文章編號:1004-4590(2009)06-0060-04

根據《中國人口老齡化發展趨勢百年預測》,2010年老年人口將達174億,占總人口的12.8%,2020年進一步增至248億,占17.2%,呈加速增長之勢。我國是一個典型的“未富先老”國家,人均GDP僅為4000美元;而西方發達國家是“先富后老”,人均GDP達到30000美元時才步入老齡化社會;我們的鄰國日本,國民醫療費的增長速度已超過國民收入的增長,約占國民總收入的8%[1]。其中,老年醫療費的消耗比率占總國民醫療費的1/3,高額的養老支出已為日本政府帶來了沉重的負擔。老齡化進程的加速,帶來的是國家養老成本突增,家庭養老負擔加重。而人口老齡化問題帶來的各種挑戰已大大超過了上個世紀對老齡問題的預期,成為我國堅持可持續發展,建設小康社會,促進社會和諧、改善民生的突出問題。

衰老會讓人體的生理調控機制變差,運動能力降低,抵抗疾病能力變弱。這種生理學變化會增加老年人慢性病、意外跌倒和身體障礙的發病幾率,導致高額的醫療消耗。但科學研究結果表明,體育鍛煉可以改善人體新陳代謝能力,提高各器官、系統功能的工作能力,減緩老年退行性變化的進程,達到改善體質,節省醫療費的最終目的。運動能力作為體質的重要組成部分,是評價一個人體質好壞的主要依據之一。一般來講,運動能力好的人身體素質也好,而身體素質好則意味著患病率低,醫療消耗也低。目前,國內、外已有對老年慢性病與醫療消耗的諸多研究,但運動能力對老年人醫療費影響的相關研究報道還很少。特別是我國尚未建立評價65歲以上老年人的運動能力指標及評價體系。因此,本研究通過對每人每月平均消耗的總醫療費進行的37個月前瞻性隊列調查研究,目的在于探討運動能力與醫療費關系、研發運動能力測試指標,為有效掌握老年人體質狀況,指導老年人科學健身,提供重要的理論依據。

1對象與方法

1.1研究對象

將日本仙臺鶴谷地區設為監測區域,并向該地區在住的70歲至96歲的2730名老年人發放了關于「長躺預防問診」的宣傳單。正式的問診活動從2002年7月起至8月止,共有1198人參加,有990名國民醫療保險納付者填寫了書面同意后被列入調查對象,除去體質測試未參加者86名外,將數據完整的904名作為最終的解析對象。

1.2研究方法

1.2.1現場調查法

從2002年11月至2005年12月對醫療費進行了37個月的前瞻性隊列調查。數據來源于日本宮城縣國民醫療保險科,內容包括:總醫療費、住院醫療費、門診醫療費、住院日數及門診次數等,全部數據采用匿名化處理。

1.2.2測量法

將下肢肌肉力量(Legpower)、站立體前伸(Forwardreach)、起立行走計時測試(Timedupandgotest)、10米最大步行(10maxwalking)的4項指標[2]中的每一項數值由高至低排序后,按照0%、25%、50%、75%的比率分成4組后,分為不良組0點、普通組1點、良好組2點、優秀組3點。最后通過4組相加得出綜合運動能力得點(0-12)。分別設置為不良組0～3點、普通組4～6點、良好組7～9點、優秀組10～12點共4組。

1.2.3數理統計法

用Excel電子表格建立數據庫,應用SAS91統計軟件進行數據處理。計量資料以ean±SD表示;計數資料用率,百分比表示,組間比較用卡方檢驗(X2)及單因素方差檢驗(ANOVA);以醫療費作為因變量,運動能力作為自變量、協變量為年齡、性別、BI、吸煙、日酒精攝入量進行多因素方差檢驗中的趨勢性分析,信賴區間為95%。

2結果與分析

2.1綜合運動能力的組間比較

男性優秀組較良好、普通、不良三組在年齡和不吸煙率呈現出顯著性差異(P<005)。其他指標的優秀組雖優于另外三組,但不具有統計學意義(見表1);女性優秀組在年齡和身體指數(BI)上均優于其他三組(P<005),而吸煙率和日酒精攝入量則呈現出顯著性差異(見表2)。

2.2各運動能力指標與醫療費的關系

下肢肌肉力量和10米最大步行速度的優秀組男性老年人平均每人每月所消耗的醫療費明顯低于其他三組(P<005);站立體前伸和起立行走計時測試指標的組間雖無顯著性差異,但也呈現出隨運動能力提高,醫療費減少的趨勢(見表3)。女性老年人除站立體前伸的組間無顯著性差異外,下肢肌肉力量、起立行走計時測試及10米最大步行速度三項指標,其平均每人每月所消耗的醫療費均具有顯著性差異(見表4)。

2.3綜合運動能力與醫療費的關系

無論男女,隨著綜合運動能力的提高,老年人平均每人每月消耗的醫療費均呈現出顯著性減少的趨勢(見表5)。

3討論

3.1老年人醫療費對國家財政支出的影響

老年人醫療費內容一般包括診療費、藥劑的支付、住院時的飯費療養、老人保健設施費、老人訪問看護費等。截止至2004年日本厚生勞動省公布的國民收入、國民醫療費及平均每人每年消耗的醫療費增長率顯示,國民收入從1989年3,222,073億日元至2004年3,610,126億日元,增長率為10.8%;國民醫療費從1989年197,290億日元至2004年321,111億日元,增長率為38.6%;而平均每人每年消耗的醫療費從1989年160,100日元至2004年251,500日元,增長率為36.3%?？梢?國民收入的增長速率已近遠遠落后于國民醫療費的增長速率。此外,根據2004年不同年齡段所消耗的醫療費統計顯示,65歲以上老年人所消耗的醫療費竟高出0～64歲人群的總和,占總國民醫療費的51.1%;65歲以上老年人的住院醫療費占總住院醫療費的60.0%;而門診醫療費占總門診醫療費的46.5%。雖然,日本的醫療保障體系非常完善,國民個人負擔醫療費還不到總醫療費的10%,但通過數據揭示出,高額的醫療支出特別是老年人醫療費的支出會對國家財政帶來沉重的負擔[3]。

根據我國2005年北京地區的一份調查結果顯示,2005年有79%的老年人有醫療費用支出(包括門診、住院的費用),年平均醫療費用支出為6280元。其中城市和農村老年人的醫療費用支出分別為7480元和2262元,比2000年翻了一倍還多。此外,城市老年人醫療費用中有62.2%由基本醫療保險支付,由自己和子女或親屬支付的比例只有85%,而農村老年人中有52.7%以上的醫療費用需要自己和子女或親屬承擔,只有10%左右由社會來負擔[4]。我國“看病難,看病貴”的問題主要體現在醫療費的個人負擔過高,曾一度達到60%;截止2008年醫療費的個人負擔比率降至45%,即使這樣,對于普通收入家庭來說也是很沉重的負擔。與日本和歐美等發達國家的醫療保障體系相比,發展中的中國“任重道遠”。

3.2老年人運動不足、跌倒骨折和醫療費三者間的關系

隨著年齡的增長,老年人的神經系統生理機能會發生許多退行性變化。這些變化包括感受器退化,中樞處理信息的能力降低,平衡能力和神經系統的工作能力下降。由于老年人腦干和小腦中細胞數量減少,中樞腎上腺素系統發生退行性變化,神經系統內的去甲腎上腺素水平逐漸降低,小腦皮質β-腎上腺素能受體密度降低,加上外周本體感受器機能下降,限制了精確控制身體運動的能力,平衡能力和運動協調能力減退,易發生跌倒[5]。

在衰老的過程中,骨骼肌會發生顯著性衰退。其特征是肌纖維的體積和數量減少,尤其是下肢肌的快肌衰退更明顯。伴隨著肌肉體積的減小,肌肉力量也下降,導致老年人的動作靈活性、協調性及動作速度下降。此外,由于內分泌和代謝功能的衰退,引起骨質減少、骨皮質變薄,加上一些無機鹽在骨內的沉積,降低了骨的彈性和韌性,骨骼變脆,抗張強度下降,極易引發骨質疏松,促使跌倒骨折的發病率也隨之上升[5]。脊柱、髖骨和腕骨是老年人跌倒后骨折的易發部位,而髖骨骨折尤為常見。老年人骨折的特點是預后差,恢復慢,術后易引發并發癥,輕者產生運動功能障礙,重者導致死亡?；谏鲜鎏攸c使得老年人要為之付出高額的醫療費,這讓絕大多數老年人“望而卻步”。而運動不足會加快老年人的衰老進程,增加老年人的死亡率,且心肌損傷、中風、糖尿病、心絞痛、肩周炎、骨質疏松等的發病率明顯上升[6]。

Anderson(2005)通過對8000名(男性占55.6%)40歲以上的人群調查發現,不運動、體重超重及肥胖都與醫療費有關。特別是65歲以上患慢性病的老年人,不運動、體重超標組(BI為250～299kg/m2)及肥胖組(BI大于300kg/m2)均較65歲以下老年人有醫療費高消耗的傾向[7]。Kuriyama(2004)對26110名男性和女性7年醫療費使用的跟蹤調查發現,無吸煙習慣、BI為200～249kg/m2和步行1小時/日以上的人群平均每人每月的醫療費為1716美元;而經常吸煙、超重(BI≥250kg/m2)和步行不足1小時/日的人群,其平均每人每天的醫療費分別增長83%,71%,80%[8]。Tsuji(1999)對52029名40～79歲日本地區人群的追蹤調查顯示,有身體障礙的男性人群平均每人每月的醫療費為56764美元,女性為43128美元;而無身體障礙的男性人群平均每人每月的醫療費為14748美元,女性為14103美元[9]。本研究結果顯示,男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的不良組老年人平均每人每月消耗的醫療費均明顯高于其他各組(見表3)。而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走計時測試不良組的老年人平均每人每月消耗的醫療費也明顯高于其他各組(見表4)。主要有兩點原因,一是,不良組中老年人的年齡均高于其他各組,特別是與優秀組比較有著近3歲的年齡差,年齡偏大使得患病率增加,結果導致高額的醫療支出(見表1、2);二是,筆者在實地調查中發現,不良組的多數老年人除有高吸煙率、高日酒精攝入量等不良生活習慣外(見表1、2),還很少參加體育鍛煉。長此以往,致使下肢肌群萎縮,關節可動域下降,平衡、柔韌及協調等運動能力降低,患慢性病和跌倒骨折幾率增高,并最終影響醫療支出。從Frontera通過12年的調查發現,老年人大腿肌肉的橫斷面積較12年前減少了12.5%,大腿肌肉減少了14.7%,股四頭肌減少了16.1%,屈肌減少了14.9%[10]。這也證實了下肢肌肉力量低下的老年人,易發生跌倒骨折危險。

3.3老年人體育鍛煉、運動能力和醫療費的關系

經常參加體育鍛煉,有益于全身各個系統,可改善肌肉、心血管、呼吸系統功能,提高神經、內分泌和免疫調適能力,改善亞健康狀況,從而達到人體形態結構(體格、體型、營養狀況、身體成分等)、生理功能(機體新陳代謝水平、各器官、系統的功能和增強免疫力)、運動能力(走、跑、跳、投等運動能力)的完美狀態[6]。老年人參加體育鍛煉的內容不同其鍛煉的效果也有所不同,如經常進行抗阻力訓練,能促進蛋白質的合成,保持肌肉體積及力量,延緩衰老速度;經常進行步行或慢跑,可選擇性地使Ⅰ類和Ⅱa類肌纖維橫斷面增大,毛細血管和肌纖維比值、毛細血管的數目和密度增加,線粒體增大、增多,琥珀酸脫氫酶活性增加[5];經常性負重練習不僅能提高下肢肌肉力量、阻止骨質的丟失,而且還能增加骨礦含量,增加骨密度,改善平衡能力,降低跌倒骨折幾率,減少醫療費支出[2]。

Purser(2005)對1388名(男性占98%)平均年齡72歲以上弱體質老人的步行速度與醫療狀況的一年跟蹤調查發現,當平均步行速度每下降010m/s時,會發生健康狀態(SF-36)下降(β值=45),運動能力低下,門診次數增多(β值=45),醫療費增高(1334美元);當步行速度提高010m/s時,會改善健康狀態(β值=84),降低身體障礙發生率(β值=07),減少住院天數(β值=23),降低醫療費(1188美元)[11]。ang(2005)對42520名(男性占62.5%)65歲以上老年人每周身體活動量與醫療費的一年追蹤調查發現,身體活動量每周0次的65～69歲老年人的醫療費為11275美元,70～74歲為12382美元,75歲以上為14031美元。每周1～3次為9072美元,10459美元,12939美元。每周4次以上為8225美元,9564美元,11547美元[12]。Tsuji(2003)對27431名40～79歲日本地區人群的4年追蹤調查發現,每日步行少于30min的人群平均每人每月的醫療費為23645美元,每日步行在30min至1h為21643美元,每日步行在1h以上為19481美元[13]。Perkins(2001)通過對695名老年人調查發現,有38%的老年人平均每周的步行時間為0min;有49%的老年人平均每周的步行時間為1～119min;僅有13%的老年人平均每周的步行時間為120min以上。平均每周步行時間為120min以上的老年人中,門診次數和住院次數均低于其他各組[14]。本研究結果顯示,男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的優秀組老年人平均每人每月消耗的醫療費均明顯低于其他各組(見表3);而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走計時測試優秀組的老年人平均每人每月消耗的醫療費也明顯低于其他各組(見表4);此外,無論男女,綜合運動能力優秀組的老年人平均每人每月所使用的醫療費均顯示出低消耗的傾向(見表5)。其原因在于,一是,不良組中老年人的年齡偏大,故患病幾率偏高(見表1、2);二是,優秀組中的老年人除保持低吸煙率、低日酒精攝入量等良好的生活習慣外(見表1、2),有85%參加體育鍛煉[2]。長期的體育鍛煉,不僅提高下肢肌肉力量,防止肌肉萎縮的退行性變化,保持關節、韌帶的韌性和關節的可動域,還可保證肌肉和運動器官的協調性,并防止跌倒骨折意外的發生幾率,從而抑制醫療費的增長。

4結論

4.1男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的優秀組老年人平均每人每月消耗的醫療費均明顯低于其他各組;而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走計時測試優秀組的老年人平均每人每月消耗的醫療費也明顯低于其他各組;此外,無論男女,綜合運動能力優秀組的老年人平均每人每月所使用的醫療費均顯示出低消耗的傾向。提示,體育鍛煉對于改善老年人生理機能水平,提高運動能力,降低跌倒骨折的發生率,抑制醫療費增長起到了重要的作用。

4.2下肢肌肉力量和步行的幅度與速度(十米最大步行速度)是老年人發生跌倒意外,引起醫療費增長的主要因素。此外,除上述兩項指標外,移動能力與站立體前伸也可作為65歲以上老年人和弱體質等高齡老年人的評價指標,但目前我國尚無與此相關的評價指標體系,這需要采集大規模的數據作為基礎來實現。因此,及早建立高齡老年人的運動能力評價指標體系,為指導高齡老年人科學健身,積極推動我國全民健身運動的發展,完善我國評價指標體系的結構有著深遠的意義。