錨釘治療膝周圍韌帶損傷圍手術期護理及康復

趙花 侯芳妮 張紅英 張曉莉 肖文興

膝關節是人體最大、結構最復雜的關節，膝關節韌帶是膝關節穩定的重要結構，也是病變多發的部位。膝關節周圍重要韌帶主要有四條，即前交叉韌帶、后交叉韌帶、內側副韌帶、外側副韌帶。在我國，隨著群眾性體育活動的廣泛開展以及交通運輸業的飛速發展，運動損傷和創傷所致的各類膝關節韌帶斷裂缺損發病率逐年增高。膝關節周圍韌帶損傷治療方法多樣，治療效果亦參差不齊。我科2008年1月～2012年2月采用雙固定螺釘治療膝關節周圍韌帶起、止點Ⅲ度損傷和圍手術期護理及康復訓練，患者療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組病例共24例，其中男17例，女7例；內側副韌帶損傷10例，外側副韌帶損傷2例，前交叉韌帶損傷6例，后交叉韌帶損傷5例，復合傷1例；年齡20～62歲，平均41歲，受傷至手術時間1～5d，平均3d。致傷原因：運動傷10例，車禍傷6例，重物擠傷5例，高處墜落傷3例；其中開放傷1例，其余均為閉合性損傷。該組患者均有明確外傷病史，查體：膝關節腫脹，活動困難，外翻應力試驗陽性（內側副韌帶損傷），內翻應力試驗陽性（外側副韌帶損傷），前抽屜試驗陽性（前交叉韌帶損傷），后抽屜試驗陽性（后交叉韌帶損傷）。如合并半月板損傷，則麥氏征陽性。如有多發韌帶損傷，則可同時出現兩個以上陽性體征。入院后常規行膝關節X線片及MRI檢查，一般都能確定診斷，必要時行膝關節CT加三維重建。

1.2 手術操作 手術采用持續硬膜外麻醉或者全麻，由同一組經驗豐富的醫師完成。術前0.5h給予靜脈滴注抗生素，注意手術室間溫度?；贾鲅蟠笸冉松现寡獛?，常規先行膝關節鏡檢查，沖洗關節腔出血后仔細檢查關節內結構，以進一步確定診斷。對于半月板損傷的患者在關節鏡下行半月板成形術。然后根據損傷的韌帶采取不同體位及手術切口，暴露韌帶斷裂之處。清理局部血痂及纖維肉芽組織，如韌帶附帶較大骨折塊，則將骨折復位后用一枚克氏針臨時固定，在韌帶附著處通過骨塊直接擰入1枚5.0mm美國施樂輝公司Twinfix雙固定螺釘，擰入深度為骨面下約2cm，用錨釘尾部所帶的縫線編織縫合韌帶。如韌帶殘端不帶骨塊或骨塊為粉碎性，則將錨釘擰入韌帶附著處，用錨釘尾部所帶的縫線編織縫合韌帶，將韌帶重新附著。分層縫合切口，放置1根橡皮引流條或引流管。

1.3 術后處理 常規預防感染3～7d，14d拆線。術后均使用可調式膝關節支具固定，開始采用膝關節屈曲15°固定，術后當天開始訓練股四頭肌收縮活動及踝關節主動屈伸活動。6周后可佩戴支具扶拐患肢不負重下地行走，8～12周可扶拐部分負重下行走，并使患膝循序漸進達到正常膝關節活動度數。

2 結果

24例患者均獲隨訪。隨訪時間為6～24月，平均15月。術后根據根據Lysholm［1］評分法(積分達95分以上者為優秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，小于65分為差)評定，膝關節功能：優：20例，良2例，中1例，差1例，優良率91.7%。

3 圍手術護理及康復訓練

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于患者突然致傷，下肢運動功能障礙影響工作和生活，加之對手術效果的擔憂，易產生焦慮煩躁等心理。因此，責任護士應主動加強與患者的溝通，通過病房內已手術患者介紹自我感受，增加患者對手術治療的信心，解釋手術目的、方法、效果，術后注意事項、術后功能鍛煉的重要性及方法?；颊吲峦?，應向患者講明麻醉方式和效果，以及術后鎮痛泵有較好的止痛效果，使患者消除緊張心理，增強信心，保證患者處于治療的最佳狀態。

3.1.2 術前準備 積極評估患者全身狀況，完善術前各項檢查，高齡患者必要時進行心肺功能檢查、請內科會診，排除各種手術禁忌證，女病人注意月經期，以確保手術按期進行。由于患者關節周圍有不同程度的腫脹、活動受限、并有撕裂樣疼痛，患者平臥于床，將患肢抬高超越心臟20cm，促進靜脈回流，在受傷24h內冰袋冷敷，減少組織出血，采用支具制動，以減輕疼痛，以利于消除腫脹，為手術創造良好的條件。術前指導患者進行股四頭肌等長收縮，訓練深呼吸和有效咳嗽有助于術后預防肺部感染的發生。指導患者正確使用便器，訓練床上大小便。術前備皮、皮試、術前12h禁食、8h禁飲、術晚保證充足的睡眠［2］。

3.2 術中護理 該手術無菌要求高，將此類患者安排在潔凈層流手術室，嚴格控制進出手術室人數，盡量減少人員流動，術者戴雙層手套，減少感染機會。術后腘窩處應放置棉墊，避免腘窩處血管、神經受壓損傷，亦需注意保護腓骨小頭處防止該處腓總神經受壓［3］。

3.3 術后護理

3.3.1 生命體征監測 術后常規進行心電監測、血氧飽和度監測6h，定時觀察血壓、脈搏、呼吸、發現異常及時報告醫生處理，尤其是對高齡有內科合并癥的患者需格外留意。

3.3.2 體位護理 術后由于蘇醒室返回病房后平移于病床時，注意保護肢體及引流管，由一人平托保護患肢。去枕平臥6h，取頭低足高位，患肢支具固定制動，抬高患肢與床面呈30°促進靜脈回流，減輕腫脹，利于傷口愈合?；颊咔逍押蠹催M行股四頭肌等長收縮及踝關節主動跖屈背伸活動，促進血液循環，防止深靜脈血栓形成［3］。

3.3.3 飲食護理 指導患者清淡飲食，禁忌過于油膩食物，術后6h可進食后可食小米粥、爛湯面、蔬菜粥，術后第二天若無腹脹，可適當補充含蛋白質高的食物如蛋類、奶類、豆制品，促進傷口愈合。多食富含粗纖維的食物及新鮮水果蔬菜，促進腸蠕動，補充維生素，如菠菜、芹菜、麥片、橙子、香蕉、蘋果等，預防便秘，多飲水，每日＞3000毫升，預防泌尿系感染和結石。術后合理及營養豐富的飲食對促進傷口的愈合及預防并發癥至關重要。

3.3.4 疼痛護理 術中給予留置三腔管，術后患者返回病房后接鎮痛泵，指導患者鎮痛泵的使用方法及注意事項，使用后能保證患者正常的睡眠與休息。若使用后仍感有劇烈疼痛，關節明顯腫脹、張力大、皮溫高、甚至全身發熱，考慮關節積血所致，應立即在無菌條件下行關節穿刺抽血，患肢繼續加壓包扎［4］。

3.3.5 傷口引流管的護理 密切觀察傷口引流管情況，妥善固定，定時擠壓近處管腔，保持引流通暢，防止管道扭曲、受壓、松動及脫出，定時觀察記錄引流液的量、色，若出現大量鮮紅的引流液，應考慮有血管損傷，及時處理。正常引流液術后24h內約80～100mL，以后逐漸減少，術后引流在24～48h拔出［5］。

3.3.6 肢端血運觀察 術后患膝均勻棉墊加壓或彈力繃帶加壓包扎3d，24h內關節處持續冰袋冷敷，防止關節內出血和積液，密切觀察患肢血運、皮溫、感覺、踝及足趾活動及足背動脈搏動情況，上述內容應由各班護士床頭當面交接。防止出現包扎過緊導致血液循環障礙。尤其注意觀察肢體腫脹程度及足背動脈搏動，警惕下肢靜脈血栓的發生。

3.3.7 并發癥的預防 術后患者臥床致靜脈流速滯緩，術中靜脈血管損傷及術后血液高凝等因素，致使發生深靜脈血栓風險加大，我科使用雙下肢靜脈泵治療，一日兩次，每次30min。還需進行股四頭肌等長收縮及踝關節主動跖屈背伸活動，200次／d，促進血液循環，避免深靜脈血栓形成。并指導患者在允許及耐受范圍內積極做全身運動，如健側肢體運動及擴胸運動、深呼吸及吹氣球、抬臀及患肢運動，促進血液循環，多飲水以稀釋血液，積極預防深靜脈血栓形成。

3.3.8 功能鍛煉 手術當日患者清醒后即囑患者進行股四頭肌等長收縮及踝關節主動跖屈背伸活動，200次／d。術后2天拔除引流管后，持續加壓包扎，繼續以上練習，同時加強抬腿練習，包括靜力性抬腿，即患者主動抬腿高床面30°～40°后維持不動，盡可能延長時間，10～20次/天；直腿抬高訓練3次/d、20min/次，每次在空中滯留5s。術后均使用可調式膝關節支具固定，術后1周開始采用膝關節屈曲15°和伸直位交替固定，以后逐漸加大活動角度。6周后可佩戴支具下地扶拐不負重下行走，術后8～12周內在可調膝支具保護下，部分負重行走，其間使患膝循序漸進達到正常膝關節活動。對于8周后關節功能仍不佳者，需行下肢CPM鍛煉，從其能屈曲的最大角度開始，每日逐漸增加10°達100°～110°為止，60min/次，2次/d。被動運動后可用冰袋冷敷，抬高患肢，消除腫脹。術后4～6月不需支具保護，可負重走路、慢跑、爬梯等增強肌力及耐力，術后7～12月復查拍片，無異常繼續上述康復練習，直至恢復正常的日常生活［6］。

4 討論

手術的療效與患者術前的損傷程度、術者的手術技巧等很多因素有關，而術后的功能鍛煉對預后效果至關重要。護理人員應積極與手術醫生溝通，了解患者手術分類及術中情況，對患者進行精心、細致的護理，密切觀察病情，積極預防并發癥。術后適宜的功能鍛煉可以改善患肢血液循環，增加肌肉力量，防止關節粘連和攣縮，使患肢功能最大程度的恢復，獲得滿意療效。但本組患者由于年齡、文化程度、對自身的關注程度及怕痛等因素，致使功能鍛煉程度不一，在責任護士每日及時的督促指導下達到要求。因此，責任護士對患者的康復鍛煉指導及督促至關重要，要反復向患者及家屬說明功能鍛煉的重要性，強調早期、適度、動靜結合、循序漸進、堅持不懈，早期鍛煉不宜太劇烈，以不疼為原則，逐漸增加鍛煉次數，若早期鍛煉過度，容易引起損傷部位附著點不穩定及出血的可能。若鍛煉時間太晚或強度不夠，會錯過時機，造成患肢功能恢復不理想。因此，責任護士在與醫生充分溝通的基礎上，應為患者制定詳盡的鍛煉計劃，每天床頭督促實施，力求方法正確、力度到位、數量達標，對不到位的地方及時糾正，確保功能鍛煉的效果。為了讓患者更便于掌握鍛煉的程度，第一次鍛煉時，在護士教給患者正確的方法后，由患者數鍛煉的次數，護士看表，記錄時間，以后可通過延長鍛煉時間來增加鍛煉次數，這樣更便于遵循循序漸進的原則，以防多數患者覺得數鍛煉次數不方便，干脆放棄，憑直覺盲目鍛煉，經常達不到要求或者鍛煉過度，對預后造成直接影響。其次，骨科患者康復鍛煉是一個長期的過程，患者兩周拆線出院，出院后仍需要堅持功能鍛煉，但是由于缺乏護士的督促及對功能鍛煉的重要性認識不足，有部分患者不能如在院期間一樣堅持，所以出院后及時的電話回訪非常重要，我科在患者出院后第三天、一周、一月對該患者回訪，詢問有無問題需要協助，重點詢問功能鍛煉情況，并再次強調其重要性，鼓勵患者持之以恒的鍛煉，堅定患者信心，使手術治療效果得以鞏固，達到最佳滿意療效，盡快達到生活自理、回歸社會。術后8周，患者膝關節活動度數不佳者，我們采用下肢CPM鍛煉治療，從其能屈曲的最大角度開始，每日逐漸增加10°達100°～110°為止，60min/次，2次/d。通過該方法，可以對那些鍛煉不佳患者提供有效人為干預，亦能達到滿意療效。

［1］Lysholm J,Gllquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

［2］江寧.最新醫院骨科臨床護理質量安全控制手冊.規范與現代護理技術標準手冊［M］.北京:人民衛生出版社,2011:347-375.

［3］胥少訂.實用骨科學［M］.2版.北京：人民軍醫出版社,1999：714-731.

［4］董天文,何翠環.骨科無痛病房護理工作模式的建立［J］.中華護理雜志,2011,46(3):221-224.

［5］杜克,王永志.骨科護理學［M］.北京:人民衛生出版社,1995：540-543.

［6］沈明娟,駱園.膝關節強直行膝關節表面置換圍手術期護理及康復［J］.實用骨科雜志,2012,18(1):94-96.