蘇南衛生現代化建設的實踐與成效

詹祥 許興龍 杭化棟

摘要：文章闡述了國家統籌城鄉居民醫療保險改革背景下，作為蘇南現代化建設示范區核心城區的南京市高淳區實施“衛十一”項目以來，在城鎮居民醫療保險和新農合制度并軌改革方面進行的實踐探索，分析了改革的成效及相關經驗，為進一步推進統籌城鄉的社會醫療保障制度體系建設及蘇南衛生現代化建設積累了有益經驗。

關鍵詞：城鄉居民醫療保險；醫療保險改革；“衛十一”項目；高淳區

一、研究背景

隨著我國經濟社會進入新的歷史發展階段，工業化、新型城鎮化、農業現代化進程快速推進，同時伴隨經濟全球化、人口老齡化等發展趨勢，城鄉居民健康需求多層次、多元化特征顯著，衛生資源供給與民眾衛生健康需求的矛盾進一步加劇，以城鄉二元經濟結構和職業特征為核心因素的現行多元醫療保險制度逐步顯現出其阻礙社會經濟進一步發展的負面作用。如何建立破除二元經濟社會結構局限、全民公平享有的社會醫療保障制度成為新時期全面深化改革及整體推進蘇南衛生現代化建設工作的焦點和難點。

2013年，國務院《機構改革和職能轉變方案》指出“減少部門職能交叉和分散，將城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險的職能整合由一個部門承擔”，再次明確城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險制度并軌是下一階段改革的重點，表明我國的醫療保險領域改革必須遵循這一正確方向快速推進。

2009年9月，江蘇省衛生廳等部門聯合發布的《關于完善和發展新型農村合作醫療制度的意見》（蘇衛農衛〔2009〕8號）中要求“加強新農合與城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度在相關政策及經辦服務等方面的銜接，推動三項制度平穩、協調發展”。

南京高淳區根據有關文件精神，圍繞醫保改革目標和方向，加快城鄉醫保制度整合的步伐，成為改革目標具體化的堅定實踐者。

二、探索與實踐

自2009年“衛十一”項目實施以來，經過近5年的理論探索和實踐，南京高淳區在職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三大醫保制度整合改革方面邁出了堅實的步伐，特別是城鎮居民醫保和新農合制度的城鄉統籌和經辦管理方面，取得了明顯成效。

高淳區先后出臺了《高淳縣全報銷實施方案（試行）》、《高淳縣全報銷實施細則（試行）》、《高淳區城鄉居民重大疾病保障方案》、《高淳縣2013年新農合補償辦法》、《高淳縣2013新農合支付方式改革方案》等一系列政策文件，形成了較為完善的統籌城鄉居民醫療保險制度，建立了一支專業性較強、業務能力過硬的城鄉居民醫療保險管理團隊，有效促進了地區統籌城鄉居民醫療保險制度改革，實現了城鄉居民基本醫療保障和管理制度的一體化，大大促進了地區衛生服務均等化，極大的提高了轄區城鄉居民醫療保障水平，為進一步推進統籌城鄉的社會醫療保障制度體系建設積累了有益經驗。

三、改革成效

高淳區于2003年9月建立新型農村合作醫療制度，2007年按照國家和江蘇省先后出臺的關于城鎮居民參加居民醫療保險的指導意見，結合高淳區當地實際，將高淳區1萬余符合文件要求的城鎮居民納入新農合制度保障范圍，至此建立了以農村居民和城鎮居民為主體的新農合制度。從總體上看，經過近6年的實踐運行，在將城鎮居民納入新農合制度的情況下，高淳區新農合制度處于良性、高效發展運行狀態，實際上已經提前完成了農村居民醫療保險與城鎮居民醫療保險的統籌并軌工作，實現了城鄉居民基本醫療保障和管理制度一體化、保障水平的均等化。

（一）參保人數及參保率逐年增長

2003年9月高淳區建立新型農村合作醫療制度伊始，當年區內參保人數為18.9萬人，參保率為64%。2007年國家和江蘇省先后出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《江蘇省政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（蘇政發〔2007〕38號），高淳區緊緊圍繞國家和省政府指導文件精神，積極開展針對農村居民和城鎮居民的參保宣傳工作，該年參保人數達29.54萬人，參保率為97.07%。2009年，隨著“衛十一”項目的積極實施，全區參保人數平穩增長，參保率已達100%。至2013年年底，全區參保人數達到了32.77萬人，實現了全區應保人口的全覆蓋。

（二）籌資水平顯著提高

高淳區城鎮居民納入新農合制度運行6年以來，籌資水平逐年提高，人均籌資標準由2007年的110元、2008年的150元、2009年的180元、2010年的230元、2011年的280元和2012年的400元增長到2013年的500元，增長幅度達到了近355%。自2009年起，國家和政府就加大了對新農合的財政投入，各級政府投入由2009年的135元增加到2013年的380元，達到歷史新高，財政補助率已接近76%，大大減輕了全區城鄉居民疾病經濟負擔。

（三）報銷受益面不斷擴大

全區住院實際報銷比連續6年實現增長，2013年達到57%，大病救助實際報銷比也到達11.1%，超過全省平均水平，住院統籌封頂線達到16萬元，比2007年提高167%。

具體來看，區鎮兩級住院實際補償比高達68.26%，政策補比已超過76%。此外，區內醫療衛生機構優惠、便捷的按病種（起付線外全報銷）付費政策，使得區外就醫率大幅下降，廣大城鄉居民患者選擇就近、就地。2013年1至12月區外就醫率保持在10%左右，已提前完成了新醫改要求“十二五”末區外轉診率低于住院總人數的10%要求，實現了新醫改“大病不出區”的目標，位居全省前列，已經達到了省市2013年考核要求。從資金使用情況看，全區2013年累計報銷127萬人次，報銷金額達17036余萬元。

（四）管理模式持續創新

從基金宣傳推廣角度看，高淳區衛生局采取多種形式廣泛宣傳，采取以“二定”籌資（即定時間、定地點）為主的多種方式開展2013年新農合籌資工作，覆蓋人群保持穩定，穩中有漲，確保了資金籌集及時到位。從基金運行管理角度看，自2007年高淳區將1萬余城鎮居民納入新農合制度保障范圍以來，區衛生局隨即成立了南京高淳區城鄉居民醫療保險管理辦公室，負責統籌城鄉居民醫療保險及包括基金運行在內的全部工作，經過多年的探索，逐漸建立了一套完善的基金管理制度。

具體探索過程和內容包括：一是實現了全區城鄉居民患者網上全報銷，報銷封頂線由12萬元上調到16萬元，使保障水平進一步提高，保障范圍不斷擴大；二是與定點醫療機構簽訂了服務協議，對符合診治條件的人員出院時直接報銷70%，其中終未期腎病報銷比例達72%，重性精神病人報銷比例達80%；三是針對困難群體，實現與新農合同平臺結算，困難群體出院時直接進行二次救助；四是繼續推進一級公立醫院起付線外住院費用全報銷政策，現住院病種已增加至18個，基本覆蓋了農村常見病多發??；積極推進新農合支付方式改革，控制不合理費用上漲；五是與區內所有定點醫療機構簽訂了服務協議，明確了主要考核指標，服務數量、質量和職責要求，民營醫療機構實行總額預付，將按病種結算外的其他病種全部模擬按床日結算，醫療機構合理費用得到有效控制。特別要說明的是，高淳區基層公立醫院起付線外全報銷這一創新做法，南京市局以“高淳模式”已在全南京市推廣。

（五）統籌改革滿意度穩步提高

2014年4月，江蘇大學管理學院聯合高淳區城鄉居民醫療保險管理辦公室專門針對高淳區統籌城鄉居民醫療保險改革問題，對全區700名城鄉居民做了隨機滿意度調查。其中94.8%受訪城鄉居民認可了當前城鄉居民醫療保險制度并軌改革；92.0%受訪城鄉居民認為個人標準比較合適，57.7%受訪者認為政府財政補助標準合適；78.2%受訪者對城鄉居民醫療保險管理運行感到滿意，79.1%對現行報銷方式感到滿意；91.7%以上受訪者認為參加城鄉居民醫療保險有效減輕其家庭疾病經濟負擔。

四、存在問題

在全國剛剛起步統籌城鄉居民醫療保險制度改革之際，高淳區作為改革示范先行者難免遇到一些問題，特別是對于被納入新農合制度的城鎮居民。主要表現在：一是被納入新農合制度的城鎮居民大多為弱勢群體，經濟狀況較差，收費可能存在一定難度，尤其對一半多已購買學生意外險的學生難度更大；二是新農合目前保障水平尚不及我區擬出臺的城鎮居民醫療保障水平；三是現有統計數據口徑將被打破，給統計、上報報表工作帶來困難；四是原自行出資參加了城鎮職工醫療保險的部分人群可能會隨宣傳力度的加大，退掉城鎮職工醫療保險，加入新農合，會給以后的工作帶來壓力和難度。

五、對策建議

統籌城鄉居民醫療保險改革是一項復雜的系統性工程，其涉及經濟、社會、文化等多個方面多種因素。如何將統籌城鄉居民醫療保險改革進行好，是改革進程中需要不斷反思的問題?，F階段，高淳區在統籌城鄉居民醫療保險方面探索出了自己的“高淳模式”，如何進一步深化城鄉居民醫療保險改革是下一步將要進行的工作?；谛聲r期江蘇乃至全國深度推進城鄉居民醫療保險發展的戰略要求，本文提出以下四點建議。

（一）理順管理體制

理順管理體制，整合現有經辦機構，納入同一行政部門管理，徹底打破現有的分散式的管理格局，統一管理和運行標準。統一負責醫療保險基金的籌集、管理、支付等責任，充分發揮經辦機構的集體談判力量，切實代表患者利益。

（二）構建統一的信息管理平臺

目前，國家、省、市及縣級人社部門和衛生部門分別建立各自的城鎮居民與新農合信息管理系統且互相不能兼容。造成重復建設，給城鎮居民醫保與新農合制度并軌帶來難度。因此，要逐步建立統一的信息管理平臺，可以自下而上的進行信息系統整合。對城鄉居民的參保信息統一規范，統一管理，讓城鄉居民就醫更加方便

（三）加強基層衛生服務機構建設

進一步加強基層醫療衛生服務機構建設。實施“兩制”并軌有利于實現城鄉居民公共衛生服務均等化，為鞏固城鄉衛生醫療保障均等化，各級政府要加強基層醫療衛生服務機構的建設，改善基層醫療機構的就診環境。

（四）進一步加大宣傳力度

現階段的統籌城鄉居民醫療保險改革已經不是制度建立之初增加保障覆蓋面的初級階段，其宣傳重點也應由最初的增加參保率以及提高籌資效率向宣傳深度擴展。要充分利用各種渠道提高廣大居民對政策的認識，甚至可以適當增加編制，由專人負責國家統籌居民醫療保險改革政策的宣傳、推廣與解讀。

參考文獻：

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（作者單位：詹祥、許興龍，江蘇大學管理學院；杭化棟，高淳區衛生局城鄉居民醫療保險管理辦公室）