二尖瓣置換術后巨大左心房合并附壁血栓心外膜主動電極永久起搏1 例

李康 丁燕生 周菁 賀鵬康 宋波 董士勇

1 臨床資料

患者 男，52 歲，山西農民，主因“心悸10 年，陣發頭暈黑矇10 個月”入院。10 年前診斷“風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄”，經胸骨正中開胸行二尖瓣機械瓣置換術及左心房取栓術，術后長期口服華法林，國際標準化比值(INR)未達標(1.8 左右)。10 個月前開始出現陣發頭暈、偶有黑矇，Holter 檢查提示持續心房顫動伴長間歇，心率30 ～160 次/min，最長間歇6.5 s。經胸超聲心動圖檢查提示左心房顯著擴大伴巨大附壁血栓。外院擬植入永久單腔起搏器，先后于雙側鎖骨下靜脈穿刺并分離皮下組織制作皮下囊袋，植入右心室起搏電極，但多部位起搏均失敗，放棄起搏器植入手術。后轉診至北京大學第一醫院。

查體:二尖瓣面容，胸部正中可見縱行長約10 cm 陳舊手術瘢痕，雙側鎖骨下可見兩處橫行長約4 cm 陳舊手術瘢痕;雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯啰音，心界向兩側明顯擴大，聽診心率46 次/min，心律絕對不齊，P2＞A2，心尖區可聞及機械瓣開閉音;腹部平坦，觸診肝右側肋下可及2 cm，劍突下可及3 cm，質韌如鼻尖;雙下肢無水腫。經胸超聲心動圖:左心房顯著擴大(8.3 cm ×11.3 cm ×12.6 cm)，伴巨大附壁血栓(6.4 cm×4.7 cm)，左心室射血分數49%(圖1)。診斷:風濕性心臟病，二尖瓣機械瓣置換術后，左心房擴大，左心房附壁血栓，永久心房顫動伴長間歇，NYHA 心功能Ⅱ級。

圖1 經胸超聲心動圖的心尖四腔切面可見左心房顯著擴大，左心房內6.4 cm ×4.7 cm附壁血栓

治療:患者手術前3 d停用華法林，改為足量低分子肝素皮下注射至手術當日停用，手術當日INR 降至1.5。施行全身麻醉成功后，于上腹正中、劍突下方做長約6 cm 縱切口，逐層分離皮下組織、肌肉組織、瘢痕組織，使用電刀止血，直至暴露搏動的心臟，小心分離心外膜的脂肪組織，并避開瘢痕組織，使用圣猶達Myopore 511212 心外膜起搏主動電極導線，頭端垂直緊密貼靠于暴露的右心室膈面，握住電極導線和FasTac 植入工具，推進起搏電極導線的螺旋頭端接觸心外膜，按順時針方向旋轉FasTac 植入工具以及電極導線2.25 圈，使電極導線頭端旋入右心室心肌。測試心室起搏閾值1.0 V，心室感知10.2 mV，電極阻抗330 Ω，參數滿意。從FasTac 植入工具釋放電極導線。在右側乳頭內側做長約4 cm 的橫切口，鈍性分離皮下組織至胸肌前筋膜，做4 cm ×5 cm 皮下囊袋，使用擴張鞘在上腹正中縱切口與右胸皮下囊袋之間做皮下隧道，將電極導線通過皮下隧道送入囊袋內，并與起搏脈沖發生器(圣猶達5156，VVI 單腔起搏器)連接，將起搏脈沖發生器和電極導線固定并埋植入囊袋。徹底止血，逐層關胸并縫合傷口。術畢患者平臥24 h 后下地活動。手術后第3 天，起搏器程控測試:起搏閾值0.75 V，心室感知15 mV，電極阻抗380 Ω，參數滿意。設置起搏器基礎起搏頻率60 次/min，起搏輸出電壓2.5 V，脈寬0.4 ms，心室感知2.0 mV。拍攝X 線胸片正側位(圖2)和起搏心電圖(圖3)。手術后當日開始恢復口服華法林，遞增劑量至術后1 周INR 2.5，順利出院。

患者手術后3 個月復診，起搏器程控測試:起搏閾值1.25 V，心室感知9.2 mV，電極阻抗298 Ω，各項參數均滿意，心室起搏占69%。

圖2 患者植入起搏器后X 線胸片正側位，可見心外膜起搏主動電極導線的頭端螺旋固定于心室肌，電極導線通過皮下隧道與右胸的起搏脈沖發生器相連

圖3 患者植入起搏器后磁頻心電圖，VVI 起搏下QRS 呈左束支傳導阻滯

2 討論

根據該患者臨床情況:(1)有永久心房顫動和心動過緩相關癥狀，有必要植入永久單腔起搏器;(2)外院經雙側鎖骨下靜脈穿刺植入右心室起搏電極，行右心室心內膜起搏均失敗;(3)心臟解剖異常和有心外科開胸手術史?？紤]以下兩種解決方案:(1)心內科經左側鎖骨下靜脈穿刺，于冠狀靜脈竇植入左心室永久起搏電極，起搏脈沖發生器埋植于鎖骨下皮下囊袋?？赡艹霈F的問題是:心臟明顯擴大轉位，冠狀靜脈竇起搏電極到位可能有困難，經冠狀靜脈竇起搏左心室通常閾值偏高、感知不良。(2)心外科開胸放置心外膜起搏主動電極導線，經皮下隧道與起搏脈沖發生器相連，起搏脈沖發生器埋置于胸壁皮下或腹壁皮下?？赡艹霈F的問題是:患者10 年前開胸行二尖瓣置換術，再次開胸面臨粘連、出血等風險;心外膜的脂肪組織、瘢痕組織可能造成起搏主動電極導線的頭端不能緊密與心肌接觸。另外，無論心內科介入還是心外科手術，巨大左心房血栓均存在很大的血栓栓塞風險，如同時進行左心房血栓取栓手術須體外循環。經過與患者本人和家屬充分溝通后，家屬決定接受小切口開胸經心外膜起搏手術。

關于開胸入徑的選擇:(1)經上腹劍突下開胸，暴露心臟膈面，是目前較為常用的入徑。將心外膜起搏主動電極導線固定于右心室膈面心外膜，手術創傷小又能穩妥固定電極，此切口易于向上延長，必要時可以部分劈開胸骨，擴大顯露范圍。(2)經左側胸部開胸，暴露左心室心外膜，將心外膜起搏主動電極導線固定于左心室心外膜。由于是二次開胸，此路徑粘連和出血會較嚴重。經心內科、心外科討論后決定，先經上腹劍突下開胸，如右心室膈面心外膜起搏不良，則再向上延展手術切口，嘗試于室間隔、左心室心外膜起搏。

目前認為應用心外膜永久起搏器的適應證包括:(1)擬行心外科手術的患者，術后需要安裝永久起搏器，可考慮在外科手術同期植入心外膜永久起搏器;(2)患者有右心系統的異常，導致不能可靠地植入和固定心房或心室心內膜電極;(3)兒童隨年齡增長，易發生心內膜電極移位，血栓形成及上腔靜脈栓塞等并發癥;(4)因起搏器相關感染拔除電極后三尖瓣感染仍難以控制，或三尖瓣損毀，或行三尖瓣置換術后;(5)需行心臟同步化治療的患者，左心室電極不能經冠狀靜脈植入，或植入位置不理想;(6)室間隔缺損或右向左分流的先天性心臟病，右心形成的血栓有可能反常栓塞進入體循環。

心外膜電極分為主動電極和被動電極。本例患者使用的是主動電極。心外膜起搏電極植入部位應選擇狀況良好、無瘢痕、無脂肪覆蓋的裸露心肌部位，并避開血管。心外膜起搏電極導線要保證位置固定可靠，保持電極導線與心外膜心肌密切接觸，避免移位。通常心外膜起搏的閾值偏高，一般要求低于1.5 V，P 波振幅感知大于2.0 mV，R 波振幅感知大于4.0 mV，阻抗為常規范圍。由于電極植入心外膜，心肌局部可產生炎癥反應，一部分患者可能出現術后起搏閾值逐漸升高。

本例患者緩慢心律失常，既往有開胸行二尖瓣機械瓣置換手術史，在外院經雙側鎖骨下靜脈穿刺入徑植入起搏電極未成功，存在二次開胸、長期抗凝、心臟顯著擴大、巨大左心房附壁血栓等臨床情況，病情復雜，劍突下小切口開胸行心外膜永久起搏獲得了良好的治療效果。