不同手術方法治療產后出血的臨床研究

劉帥+劉穎+劉明盛

[摘要] 目的 探討子宮動脈栓塞術和子宮切除術治療產后出血的臨床效果。 方法 選擇2009年1月～2014年12月本院收治的66例產后出血患者，根據治療方法將其分為觀察組（n=36）和對照組（n=30），觀察組采用子宮動脈栓塞術治療，對照組采用子宮切除術治療，觀察兩組的臨床療效。 結果 觀察組的手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用分別為（30.30±11.51） min、（1081.54±650.65） ml、（8.33±1.22） d、（10 349.17±4048.97）元，對照組組分別為（97.26±30.22） min、（2273.33±690.38） ml、（13.22±4.68） d、（19 445.00±4577.99）元，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的治療總有效率為94.4%，2例手術失敗，對照組為100%，全部成功，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 子宮動脈栓塞術用于難治性產后出血具有操作簡單、手術時間短、止血迅速徹底、安全、微創、療效肯定、可重復、副作用小、恢復快、不喪失生育能力等優點，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 子宮動脈栓塞術；子宮切除術；產后出血；剖宮產；子宮收縮乏力

[中圖分類號] R714.46+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0063-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of uterine arterial embolization and hysterectomy in the treatment of postpartum hemorrhage. Methods 66 patients with postpartum hemorrhage admitted into our hospitai from January 2009 to December 2014 were selected.According to the treatment divided into the observation group（n=36） and the control group（n=30）.Observation group was treated with uterine artery embolization.Control group was received hysterectomy.The clinical effects of two groups was observed. Results Surgical time，volume of bleeding during surgery，length of stay，hospitalization expense in observation group was （30.30±11.51） min，（1081.54±650.65） ml，（8.33±1.22） d and （10 349.17±4048.97） yuan，in control group was （97.26±30.22） min，（2273.33±690.38） ml，（13.22±4.68） d and （19 445.00±4577.99） yuan，the difference was significant（P<0.05）.The total effective rate in observation group was 94.4%，2 cases of surgical failure.The control group was 100%，all patients were operated successfully.The difference between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Uterine arterial embolization in the treatment of refractory postpartum hemorrhage has advantages such as simple procedure，short surgical time，rapid and radical hemostasis，good safety，minimal invasion，exact curative effect，repeatability，less adverse effects，retaining fertility and so on，which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Uterine arterial embolization；Hysterectomy；Postpartum hemorrhage；Cesarean section；Uterine atony

產后出血是產婦分娩過程中的常見并發癥，輕者影響分娩，重者直接對產婦及圍生兒構成生命威脅。當對產婦采取積極充分的保守治療措施無效后，適時實施子宮切除術是搶救產婦生命的一項重要措施。子宮切除術是一種臨床常用的搶救產科大出血的治療方式[1]，其往往會對產婦的身體健康造成重要的影響，比如無法生育等可對產婦的心理和身體產生嚴重傷害，同時在子宮切除術的過程中會因為各種原因而發生并發癥，對手術的成功率有一定影響[2]。為進一步分析產科子宮切除術治療產后出血的效果，本研究對子宮切除術和子宮動脈栓塞術治療產后出血的臨床效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2014年12月本院收治入院的66例產后出血患者，根據治療方法將其分為觀察組和對照組。觀察組36例，行動脈栓塞治療；對照組30例，行子宮動脈結扎術。觀察組：年齡19～38歲，平均（30.6±2.1）歲；初產婦21例，經產婦15例；行產前檢查28例，未行產前檢查8例；孕次3～12次12例，孕次<3次24例；單胎29例，雙胎7例；產婦孕周38～42周，平均（39.5±2.2）周；行剖宮產致使出血12例，陰道分娩出血19例，人工流產導致出血5例。對照組：年齡21～41歲，平均（32.2±1.9）歲；初產婦19例，經產婦11例；行產前檢查22例，未行產前檢查8例；孕次3～12次7例，孕次<3次23例；單胎21例，雙胎8例，三胎1例；產婦孕周38～42周，平均（39.8±2.1）周；行剖宮產致使出血9例，陰道分娩出血17例，人工流產導致出血4例。兩組產婦在年齡、出血原因、病情等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

診斷標準尚不統一，按照胎兒娩出后1 h內出血量>1500 ml；嚴重出血功能障礙或多臟器衰竭等并發癥；經保守治療無效的子宮出血。

1.3 治療方法

1.3.1 動脈栓塞術 觀察組術前備明膠海綿體作為栓塞劑，局麻下進行右側股動脈穿刺插管，在DSA監測下進行，進入髂內動脈子宮動脈供血部位，進一步尋找出血部位，明確后根據具體情況用注射器注入2 mm×2 mm×2 mm明膠海綿體顆粒栓塞。相同方法進行對側栓塞，栓塞后進一步造影檢查，明確出血完全停止后，拔管。穿刺點加壓壓迫止血24 h[3]。術后兩組常規應用抗生素點滴，即頭孢曲松鈉2.0 g加0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋后靜脈滴注，連續治療5 d。

1.3.2 子宮切除術 按照常規步驟進行子宮次全切除術，合并中央性或是部分前置胎盤的產婦采用全子宮切除術。術中注意子宮周圍組織，避免不必要的損傷，注意子宮動脈結扎，必須應用雙重結扎，以免出血脫落等嚴重后果。產科急癥子宮切除術指征主要是胎盤因素、子宮破裂、羊水栓塞、宮縮乏力、晚期產后出血等[3]。本研究產科急癥子宮切除術均在其范圍之內。

1.4 出血量計算方法[4]

采用容積法+計量法。容積法：術中吸凈羊水后先記錄羊水量，最后吸引器內的總液體量減去羊水量；計量法：按浸透每塊紗布墊25 ml血量計算，統計臺上浸透的紗布墊數目。上述兩部分相加為術中出血量。

1.5 療效評定[5]

有效：陰道出血量減少或停止，生命體征平穩，尿量正常。無效：陰道出血減少不明顯，生命體征不穩定，持續陰道流血，改行子宮切除治療。

1.6統計學處理

全部數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量、住院時間、住院費用的比較

觀察組手術時間、住院時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，住院費用顯著低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組臨床療效的比較

觀察組36例患者中2例失敗，后改行子宮切除術治療。其中1例是外院剖宮產后出血轉入，行介入治療后1周仍有大量出血而行子宮切除術，術中發現原有子宮穿孔出血；另1例是瘢痕子宮，中孕期引產多種方法失敗，從外院轉入，行剖宮取胎，術后反復陰道流血，經2次介入治療后仍有出血，20多天后決定行子宮切除，術中發現子宮切口有1小血腫出血，因此，采用子宮動脈栓塞術仍然不能止血者，要進一步通過B超或MR檢查，避免子宮穿孔或血腫情況。觀察組總有效率為94.4%，對照組為100%，全部成功，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

產科大出血一旦發生則病情兇險，延誤診治容易出現多器官功能衰竭，甚至死亡[6]。產科大出血患者經過保守性治療仍無法完全止血者，應不失時機的行子宮切除術，以挽救患者生命。子宮切除術是治療產科大出血有效的措施，但是行子宮切除術對產婦的生理以及心理有一定的不良影響[7]。產婦發生大出血時應優先考慮采用保守治療，積極對產婦應用宮縮劑、填塞宮腔、子宮加壓縫合、實施動脈結扎術等，當上述治療方法無法取得良好的止血效果時再考慮實施子宮切除術[8]。實施子宮切除術前，必須掌握手術適應證，其適應證主要包括以下幾個方面。①胎盤早剝：此類型并不是子宮切除術的絕對適應證，一般胎盤剝落不會對子宮肌功能產生影響，因此，只要采用常規的止血劑、按摩子宮等方式即可，如果效果不明顯，且具有彌散性血管內凝血的風險，則要進行子宮切除術[9]。②胎盤植入：存在胎盤植入時往往無法剝離，導致在胎盤剝離過程中發生大出血，常用的止血方式是子宮腔填塞紗條壓迫止血以及創面縫合的方式止血，如果上述2種方式無效，且出血量>1000 ml時，則要進行子宮切除術[10]。③子宮破裂：產婦發生子宮破裂，且破裂口不齊或者受到明顯感染導致子宮無法保留時，需行子宮切除術，如破裂累及到宮頸及陰道穹，則要實施子宮全切術[11]。④子宮收縮乏力：臨床上主要采用保守治療，如宮縮劑、宮腔填塞紗條、按摩子宮等方式促進子宮收縮，如效果不理想，且出血沒有得到有效制止，則可以實施子宮切除術[12]。⑤羊水栓塞：此病癥是導致死亡發生的最嚴重并發癥，如發生羊水栓塞導致出血，且出血量無法控制時，應立即進行子宮切除，并配以藥物治療[13]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用等指標顯著優于對照組（P<0.05），且兩組的治療有效率差異無統計學意義（P>0.05）。雖然觀察組的治療有效率稍低于采用傳統子宮切除術的對照組，但只要是手術成功，都可以保證子宮的內分泌功能，以及保證有生育要求婦女有生育能力，減少或避免損害了患者身心健康。在婦產科大出血中，動脈栓塞術可以有效降低動脈內壓力，使血流速度減慢，有利于止血，同時子宮供血減少，導致子宮缺血缺氧，便可促使子宮平滑肌收縮，達到更好的止血。觀察組中術后有5例患者出現低熱及臀部疼痛，2～4 d好轉，經觀察未出現嚴重并發癥，于術后2周左右，所栓塞血管再通[14]，恢復了子宮和卵巢的內分泌功能，也不喪失再孕能力。由于子宮血液供應有明顯的單側性，平時宮體中豐富的交通支大部分關閉，只有在對側子宮動脈無法供血時交通支瞬即開放，因此，需行雙側子宮動脈栓塞[15]。采用子宮全切術結扎動脈，雖然也可以起到止血作用，但術后患者失去再孕能力，嚴重影響了患者的生活質量，且術中出血量大、手術費用高昂，故對患者身心造成巨大創傷。另外，妊娠期女性內生殖器及其鄰近器官移位、組織水腫肥厚、血管豐富，如不謹慎止血，反而導致出血[3]。

綜上所述，子宮動脈栓塞術用于難治性產后出血具有操作簡單、手術時間短、止血迅速徹底、安全、微創、療效肯定、可重復、不良反應小、恢復快、不喪失生育能力等優點，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 張曉霞.子宮切除術治療產科出血60例分析[J].基層醫學論壇，2013，17（20）：2636-2637.

[2] 沈敏娟，童曉娣.產科出血子宮切除術22例分析[J].上海預防醫學，2010，22（10）：509-510.

[3] 賴娟娟，閔羨蕙，黃美霞，等.子宮切除術治療產科出血19例[J].中國傷殘醫學，2006，14（4）：49-50.

[4] 趙孟軍，王世杰，魏文紅.產科子宮切除術43例臨床分析[J].中國婦幼保健，2008，23（27）：3908-3909.

[5] 叢柏松.對產科急癥子宮切除術的探討與分析[J].吉林醫學信息，2010，22（z1）：29-30.

[6] 張紅玉.產后出血的預防及防護[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（21）：20.

[7] 丁新，范玲.產后出血致子宮切除49例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2011，12（2）：116-117.

[8] Whiteman MK，Kuklina E，Hillis SD，et al.Incidence and determinants of peripartum hysterectomy[J].Obstet Gynaecol，2006，108（6）：1486-1492.

[9] 朱九雯，黎平，馮穗華，等.產后出血致子宮切除18例臨床分析[J].廣東醫學，2009，30（3）：412-414.

[10] 龔瓊華，曾麗，邵勇.產后出血致子宮切除35例臨床分析[J].重慶醫學，2011，40（19）：412-414.

[11] 賀晶，徐冬.急癥子宮切除術在產后出血中的應用及評估[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：111-114.

[12] 朱坤儀，梁心玲，梁曉陽，等.急癥子宮切除術在產科大出血中的應用及評價[J].中華婦產科雜志，2003，38（7）：388-389.

[13] 馬水清，邊旭明，郎景和，等.產科臨床中的子宮切除術[J].中國實用婦科與產科雜志，2001，17（1）：39-41.

[14] 黃美瓊.為21例發生子宮大出血的剖宮產產婦進行子宮切除術治療的療效分析[J].當代醫藥論叢，2013，11（11）：127-128.

[15] 張玉娟.產科臨床中的急癥子宮切除術[A]//紀念卓越的人民醫學家林巧稚大夫誕辰100周年——全國婦產科高級學術論壇論文集[C].2001.

（收稿日期：2015-04-24 本文編輯：李秋愿）