右美托咪定聯合心理干預對神經阻滯下單側全膝關節置換術患者心理應激反應的影響

周強

[摘要] 目的 探討右美托咪定聯合心理干預對神經阻滯下單側全膝關節置換術患者心理應激反應的影響。 方法 選擇2014年10月～2015年3月在本院擇期行單側全膝關節置換術患者60例，采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和研究組，各30例。兩組均行心理干預，研究組給予右美托咪定，對照組給予生理鹽水。于術前、術畢比較兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血清皮質醇、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）的差異，同時，采用狀態焦慮量表（S-AI）評分、醫院焦慮抑郁量表（HAD）評分和焦慮視覺模擬（AVAT）評分比較兩組患者心理狀態。 結果 術前，兩組S-AI評分、HAD評分、AVAT評分、MAP、HR、血清皮質醇、ATⅡ比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后，研究組MAP、HR、血清皮質醇、ATⅡ分別為（80±5） mm Hg、（80±8） /min、（308±116） nmol/L、（15±5） ng/L，低于對照組的（86±6） mm Hg、（84±9） /min、（356±136） nmol/L、（21±7） ng/L，差異有統計學意義（P<0.05）；術后研究組S-AI、HAD、AVAT評分分別為（9±4）、（9±3）、（53±5）分，低于對照組的（12±5）、（12±4）、（60±5）分，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 右美托咪定聯合心理干預能減少腰叢與坐骨神經聯合阻滯下行單側全膝關節置換術患者的心理應激反應，明顯減輕患者心理壓力，保障血流動力學平穩。

[關鍵詞] 右美托咪定；心理干預；神經阻滯；關節成形術

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0105-04

[Abstract] Objective To explore the influence on mental stress reaction of dexmedetomidine uniting psychological intervention of the patients with unilateral total knee replacement under nerve block. Methods 60 patients with one sided total knee replacement under nerve block from October 2014 to march 2015 in our hospital were choosed，they were divided into study group（30 cases） and control group（30 cases） by random number table method，the two groups were all given psychological intervention，Study group was given dexmedetomidine，control group was given 0.9% saline solution.Before and after operation，the difference of HR、MAP、serum cortisol， ATⅡ between two groups was compared respectively.At the same time，the mental condition between two groups were compared using S-AI，HAD，AVAT. Results Before operation，the score of S-AI，HAD，AVAT，and HR、MAP、serum cortisol、ATⅡ between two groups was no statistical differenc（P>0.05）.After operation，HR、MAP、serum cortisol、ATⅡ of study group was[（80±5） mm Hg、（80±8）/min、（308±116）nmol/L、（15±5）ng/L] lower than[（86±6）mm Hg、（84±9）/min、（356±136）nmol/L、（21±7）ng/L] in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）.The score of S-AI，HAD，AVAT of study group was [（9±4），（9±3），（53±5）cent] lower than[（12±5），（12±4），（60±5）cent] in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine uniting psychological intervention can reduce mental stress reaction of the patients with unilateral total knee replacement under nerve block，and reduce their psychological pressure，safeguard hemodynamic to smooth.

[Key words] Dexmedetomidine；Psychological intervention；Nerve block；Arthroplasty

多數患者僅行單側全膝關節置換術，椎管內麻醉對患者的血流動力學影響較大，若患者合并心血管系統并發癥則手術風險更大，選擇腰叢與坐骨神經阻滯對患者血流動力學影響較小，可降低心肌缺血、低氧血癥、深靜脈血栓等并發癥的發生率，而且用于術后鎮痛時不影響患者另一側肢體[1]。手術是一種較為強烈的心理刺激，患者對手術的恐懼、焦慮等心理負擔可致使麻醉醫師錯誤判斷疼痛程度，導致麻醉藥物應用過量而造成不良后果，影響患者身心健康和治療效果[2]。然而，手術效果與患者術前的心理狀態有密切的關系[3]，良好的心理狀態是手術順利進行與成功的必要條件。右美托咪定是一種新型α2腎上腺受體激動藥，可抑制腎上腺素的釋放，維持術中血壓和心率的平穩，減輕機體的應激反應[4-5]。鑒于此，為確保手術的順利實施，減少不良后果的發生，本文對全膝關節置換術患者實施右美托咪定聯合心理干預治療方法，旨在探討右美托咪定聯合心理干預對腰叢與坐骨神經聯合阻滯下全膝關節置換術患者心理應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2015年3月在本院擇期行單側全膝關節置換術患者60例。入選標準：①均符合全膝關節置換術評定標準，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②所有患者之前均未接受過心理干預，且均未接受過心理學學習；③小學文化程度以上，意識清晰，具有一定的語言交流與文字閱讀理解能力；④患者知情同意，愿意參加本研究。排除標準：術前合并嚴重呼吸、循環系統疾??；嚴重肝功能不全；繼往有精神、心理障礙者；服用抗焦慮藥物者；不配合者；繼往有周圍神經病變或神經阻滯麻醉禁忌者；有內分泌疾病者。采用隨機數字表法將患者隨機分為兩組：心理干預組（簡稱對照組），未用藥；心理干預聯合右美托咪定組（簡稱研究組），每組30例。其中，研究組男24例，女6例；年齡40～64歲，平均（52±8）歲；文化程度：小學4例，初中13例，高中或中專8例，大專以上5例；體重指數（BIM）18～26 kg/m2，平均（23±2） kg/m2。對照組男26例，女4例；年齡42～63歲，平均（54±7）歲；文化程度：小學6例，初中12例，高中或中專9例，大專以上3例；BIM19～25 kg/m2，平均（22±4） kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

對照組術前進行常規訪視，并給予心理干預，未用藥，用等量生理鹽水；研究組靜脈輸注右美托咪定負荷量0.8 μg/kg（注射時間10 min），隨后以0.4 μg/（kg·h）維持輸注，手術結束前10 min停藥，并進行心理干預。心理干預方法如下。①支持療法：與患者建立良好關系，并利用麻醉醫生的專業知識關懷、安慰、支持患者，使其發揮自身潛在能力，提高適應困難的能力，舒緩精神壓力，幫助其走出對麻醉及手術害怕的心理困境，即入室后，麻醉醫生對患者態度和藹，并給予安慰和體貼，以消除和減輕患者無親屬陪伴的孤獨和對手術的恐懼感。②認知療法：認知理論認為人的情緒的產生是其對所遭遇事件的信念、評價、解釋或哲學觀點，而不是來自事件的本身。認知的過程決定人的行為的產生和情緒的變化。情緒和行為的產生均受認知所控制，認知是人心理活動產生的決定性因素，人對事件認知和行為的惡性循環，會使患者本身的恐懼和焦慮變得更為嚴重。認知療法則是通過對人認知過程的改變和在此過程中所產生的觀念，糾正患者適應不良的情緒或行為[6]。治療的目標除針對行為、情緒等外在表現外，還分析患者的思維活動和解決現實問題的策略，找出其中認知錯誤的部分并加以糾正。認知行為療法是建立一種在認知和行為及情緒之間的良性循環的過程。麻醉醫生通過告知患者麻醉和手術的過程，及在手術過程中是完全無痛的，術后的鎮痛方式為采用鎮痛泵減輕其疼痛，可避免患者不必要的擔心，并回答患者對本次手術麻醉的相關問題，使其對本次麻醉、手術過程及術后鎮痛方式基本了解，從而減輕其對手術和疼痛的恐懼。

1.3 麻醉方法

所有患者均不予術前藥，入室后給予常規檢測，開放外周靜脈通路，在靜脈泵入右美托咪定或生理鹽水10 min后由同一高年資麻醉醫師在超聲引導下用神經刺激儀行腰叢與坐骨神經聯合阻滯。分別于兩處注入0.45%羅哌卡因20～25 ml，腰叢神經阻滯處留管用于術后鎮痛。若阻滯不完善，則排除本實驗。麻醉起效后常規吸氧。

1.4 評價指標

生理指標：①心率（HR）；②平均動脈壓（MAP）；③血清皮質醇；④血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）。

心理指標：①狀態焦慮量表（S-AI）[7]；②醫院焦慮抑郁量表（HADS）[8]；③焦慮視覺模擬（AVAT）評分[9]。

兩組分別于靜脈給藥前（T0）、神經阻滯麻醉前（T1）、切皮時（T2）、術中30 min（T3）、術畢（T4）測評MAP、HR；兩組分別于入室后即刻、術畢、術后1 d測評血清皮質醇、ATⅡ、S-AI、HAD、AVAT評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS l7.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點MAP、HR的比較

兩組患者在T0、T1時，MAP與HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組患者在T2、T3、T4時，MAP與HR明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者不同時點血清皮質醇和ATⅡ的比較

兩組患者入室即刻及術前血清皮質醇和ATⅡ比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組患者在術畢、術后1 d血清皮質醇、ATⅡ均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者不同時點S-AI、HAD和AVAT評分的比較

兩組患者入室即刻與術前S-AI、HAD、AVAT評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組患者在術畢、術后1 d時S-AI、HAD、AVAT均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

膝關節骨關節炎是一類常見的退行性疾病，多以老年及肥胖患者居多，常合并高血壓、冠心病及腰椎的退行性病變等，且此類疾病常嚴重影響患者的日常生活。目前，人工全膝關節置換術是一種治療膝關節病的新技術，被認為是治療終末期或嚴重膝關節病有效的手術之一[10]，其能有效根除晚期膝關節病痛，極大提高患者的生活質量。神經阻滯麻醉是將局麻藥注射到外周神經干附近，通過阻斷神經沖動的傳導，使該神經所支配的區域麻醉。腰叢聯合坐骨神經阻滯已被廣泛應用于單膝關節鏡手術的麻醉[11]。腰叢與坐骨神經聯合阻滯用于下肢骨科手術，對血流動力學影響小，起效迅速，麻醉效果較完善，術后并發癥少，是膝關節置換手術中較為適合的麻醉方法[12]。超聲引導下坐骨神經加股神經阻滯麻醉較傳統解剖定位阻滯麻醉效果確切、安全性高，較傳統阻滯方法優越[13]。神經刺激器定位股神經-坐骨神經阻滯用于高齡患者單下肢手術阻滯成功率較高，對循環功能影響較小，術后并發癥少[14]。本研究在超聲引導下神經刺激儀定位行腰叢與坐骨神經阻滯，提高了神經阻滯麻醉的成功率，減少了患者術中與術后的疼痛與應激反應。手術創傷大，并發癥多，醫療費用高，給患者及其家屬帶來一定的心理和經濟負擔。手術前、手術過程中多數患者會產生不同程度的緊張、焦慮和恐懼的心理[15]，因此，有必要術前對焦慮和抑郁程度高的患者給予適當的干預措施，以獲得滿意的療效。研究表明，醫療操作可使患者產生緊張、焦慮等心理應激反應，而心理干預可減少此類不良反應的產生[16]。研究發現，圍術期對患者進行心理準備和心理干預可減輕患者的心理應激[17-18]。右美托咪定是一種高選擇性作用于腦干藍斑區的α2腎上腺受體激動藥，有鎮靜及抗焦慮作用，可抑制腎上腺素的釋放，減輕機體的應激反應，且對呼吸無明顯的抑制作用[19-20]。本研究發現，研究組的生命體征較對照組有明顯改善，研究組血清皮質醇、ATⅡ、S-AI評分、HAD評分和AVAT評分明顯減少，提示心理干預聯合右美托咪定可有效改善全膝關節置換術患者的焦慮和恐懼的情緒，促進機體穩態的維持。

綜上所述，心理干預聯合右美托咪定能減少腰叢與坐骨神經阻滯下全膝關節置換術患者的心理應激反應，降低焦慮抑郁程度，使血流動力學平穩，利于手術的順利進行。

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（收稿日期：2015-04-15 本文編輯：王紅雙）