腹腔鏡下保留盆腔自主神經功能廣泛子宮切除對排尿功能及性生活質量的影響

黃呂成　翟建波

[摘要]目的：探討腹腔鏡下保留盆腔自主神經功能廣泛子宮切除對排尿功能及性生活質量的影響。方法：選擇2011年6月至2014年10月本院收治的子宮內膜癌患者80例，按照隨機數字法分為兩組，各40例，觀察組使用腹腔鏡下注意保留盆腔自主神經功能處理，對照組使用標準術式，對所有患者采用術后電話及門診隨訪結合方式隨訪12個月，比較兩組術后尿動力學檢查結果，統計兩組發生排尿功能不適情況、術后6個月性生活質量及術后開始性生活時間與恢復規律性生活時間。結果：觀察組最大尿流量大于對照組（P<0.05），膀胱順應性優于對照組（P<0.05），最大逼尿肌壓力及最大尿道壓力均大于對照組（P<0.05）；觀察組發生尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁及用力排尿的比例顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組性生活質量標準中性欲望、性興奮、性高潮、陰道潤滑、疼痛及性滿意度得分均顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組開始性生活時間早于對照組（P<0.05），恢復規律性生活時間短于對照組（P<0.05）。結論：腹腔鏡下保留盆腔自主神經功能對于廣泛子宮切除術后患者，能有效保留其排尿功能，改善術后性生活質量，促進早日恢復規律性生活。

[關鍵詞]保留盆腔自主神經功能；廣泛子宮切除；腹腔鏡；排尿功能；性生活質量

廣泛子宮切除是目前臨床上治療子宮內膜癌最主要的手術方式，該手術術中游離面，相對創傷較大，容易導致患者術后出現下尿道及膀胱功能障礙，陰道等生殖系統功能下降而影響患者術后排尿及性功能。已有研究證實發生以上并發癥主要是因為術中對盆腔自主神經叢的損傷所致。故如何在確保手術治療效果的同時，最大限度的減少手術對盆腔自主神經功能的損傷，是提高子宮內膜癌患者術后生活質量的重要議題。

近年來，有學者提出，術中注意保護盆腔自主神經叢，達到從根本上預防及減少術后膀胱、直腸及陰道功能障礙。已有研究證實在行廣泛性子宮切除術時，充分熟悉盆腔解剖、術中仔細分離神經走行并加以保護、通過腹下神經叢指引、確保盆腔神經叢自主完整性，在減少手術對直腸、膀胱、陰道等各支配臟器損傷中具有重要價值。本研究則主要探討腹腔鏡下保留盆腔自主神經功能子宮內膜癌根治術對患者術后排尿功能及性生活質量的影響?，F報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇2011年6月至2014年10月本院收治的子宮內膜癌患者80例，所有患者均經術前臨床表現、影像學檢查擬診，術后病理組織活檢確診，所有患者發病前均存在有規律的性生活，年齡在35～50歲之間，排除有精神疾病史，有實施盆腔手術史，合并嚴重婦科疾病影響性生活質量，既往夫妻生活不和諧、合并直腸疾病、泌尿系統疾病，合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，存在有嚴重凝血功能障礙者。按照隨機數字法分為兩組，各40例，觀察組：年齡35～50歲，平均（41.2±2.3）歲；腫瘤分期：Ⅰ期者19例，Ⅱ期者21例；腫瘤分型：鱗癌者26例，腺癌者14例；文化程度：高中及以上者25例，初中及以下者15例。對照組：年齡35～50歲，平均（41.3±2.4）歲；腫瘤分期：Ⅰ期者17例，Ⅱ期者23例；腫瘤分型：鱗癌者25例，腺癌者15例；文化程度：高中及以上者24例，初中及以下者16例。兩組年齡、腫瘤分期、腫瘤分型、文化程度、術前最大尿流量、膀胱順應性、最大逼尿肌壓力及最大尿道壓，以及女性性生活質量標準中各評分指標等比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

所有患者入組時均簽署保密及知情同意書，并取得醫院倫理委員會批準，均在術前簽署知情同意書時告知手術對術后性生活質量的影響。所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術治療，其中觀察組使用腹腔鏡下注意保留盆腔自主神經功能處理，選擇臍旁行1 cm Trocar穿刺置入觀察鏡頭，并選擇右側麥氏點行1.2cm Trocar為主操作孔，選擇右中上腹與左中腹行0.5cm均Trocar做輔助操作孔，連接二氧化碳氣腹機，術中維持氣腹壓力為12～15mmHg。進入盆腔后先常規對盆腔淋巴結進行清掃，隨后游離子宮動脈根部并結扎后切斷雙側子宮動脈，并分離直腸陰道陷凹部腹膜、直腸側間隙與陰道直腸間隙，充分暴露直腸與陰道韌帶，鈍性外推盆腔與腹膜下神經叢，選擇性切除直腸陰道韌帶與子宮骶韌帶。游離子宮主韌帶暴露子宮深靜脈后離斷，隨后向內上方牽拉子宮深靜脈斷端，離斷子宮主韌帶部位血管。認真分辨子宮主韌帶部位條索狀盆腔自主神經叢、膀胱分支及左右下腹神經，重點加以保護，鈍性分離膀胱宮頸陰道韌帶，注意術中保護輸尿管。將子宮及近子宮側子宮深靜脈上提后離斷，隨后將子宮整體取出。對照組按照2010版《中國婦科腫瘤學》，針對子宮癌內膜標準術式進行，采用高黏滯性切除術，術中未對盆腔自主神經叢進行特殊處理，按照手術標準對其進行解剖、暴露及離斷。

1.3觀察指標

對所有患者采用術后電話及門診隨訪結合方式隨訪12個月，比較兩組術后尿動力學檢查結果，統計兩組發生排尿功能不適情況、術后6個月性生活質量及術后開始性生活時間與恢復規律性生活時間。

1.4判斷方法

其中術后尿動力學主要針對患者術后最大尿流量、最大逼尿肌收縮壓、膀胱順應性及最大尿道壓進行評定，其中最大尿流量采用接尿器對單位時間內經尿路排出的最大尿液總量，余下各項均通過經尿道置入的膀胱雙腔測壓管聯合直腸測壓管進行，方法為測定者緩慢逆向向膀胱內灌注生理鹽水，通過直腸管了解患者腹壓變化，在有效排除膀胱壓力變化受腹壓影響外，通過尿道管測定最大逼尿肌在收縮壓時的最大壓力，了解膀胱順應性，并測定及記錄最大尿道壓。性生活質量評定采用女性性生活質量標準指標量表（FSFI）進行，對所有患者隨訪6個月，評定患者性生活質量，其中FSFI包括性欲望、性興奮、性高潮、疼痛、陰道潮濕和性滿意度6大方面，單項總分均為6分，整體總分36分，分值越高，提示性生活越滿意。

1.5統計學處理

應用SPSS13.0進行，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者術后尿動力學檢查結果比較

觀察組患者最大尿流量大于對照組（P<0.05），膀胱順應性優于對照組（P<0.05），最大逼尿肌壓力及最大尿道壓力均大于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者發生排尿功能不適情況比較

觀察組患者發生尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁及用力排尿的比例顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者術后6個月性生活質量評分比較

術后6個月，觀察組性生活質量標準中性欲望、性興奮、性高潮、陰道潤滑、疼痛及性滿意度得分均顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者術后開始性生活時間及恢復規律性生活時間比較

觀察組開始性生活時間早于對照組（P<0.05），恢復規律性生活時間短于對照組（P<0.05）。見表4。

3.討論

盆腔神經叢作為支配陰道陰蒂、子宮、直腸與膀胱最重要的神經，在維持直腸與膀胱功能，提高患者性生活質量方面均具有重要價值。廣泛性子宮切除，切除部位包括子宮體、部分陰道、全部宮頸及宮頸旁組織，同時還需要對盆腔淋巴結進行清掃，尤其是術中處理宮骶韌帶與子宮主韌帶時，極易損傷盆腔自主神經叢，導致患者術后出現排尿功能障礙及性生活質量下降。

針對子宮內膜癌患者實施廣泛子宮切除患者，本研究觀察組實施腹腔鏡手術并注意術中保留盆腔自主神經功能。針對兩組術后尿動力學檢查結果比較發現，觀察組最大尿流量大于對照組，膀胱順應性優于對照組，最大逼尿肌壓力及最大尿道壓力均大于對照組?？赡茉谟谟^察組術中注意對腹下神經及下腹下神經叢的近心端進行保護，針對條索狀的神經走行加以區分避免離斷，有效的確定了盆腔內臟神經分布，同時仔細游離下腹下神經叢的膀胱支，并對其加以保護，確保了盆腔內臟神經叢的完整性，并將其損傷降至最低，從而保持了盆腔內臟神經叢對膀胱功能的支配，減小了手術對患者手術排尿功能的影響。同時針對兩組發生排尿功能不適情況比較發現，觀察組發生尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁及用力排尿的比例顯著低于對照組。進一步證實有效的保留盆腔自主神經功能，對于改善患者術后排尿功能，減少術后排尿不適感有積極意義。

針對兩組術后6個月性生活質量研究發現，觀察組性生活質量標準中性欲望、性興奮、性高潮、陰道潤滑、疼痛及性滿意度得分均顯著高于對照組。其中T11～L2神經節主要支配交感神經，并融合為交感神經的下腹神經節，在女性性生活過程中主要支配其陰道的分泌、收縮功能，而下腹神經干則主要分布在直腸周圍，同時與骶2～骶4神經根相結合，形成骨盆神經叢，在女性性生活過程中只要影響陰蒂的感覺及勃起，提高性敏感度。觀察組有效的保留了盆腔內臟神經叢，從而有效的保留了下腹神經節及骨盆神經叢所支配的女性性生活相關感受器功能，保證了陰道壁血管供應及陰道潤滑功能，進而提高了其性生活質量。最后針對兩組術后開始性生活時間及恢復規律性生活時間比較發現，觀察組開始性生活時間早于對照組，恢復規律性生活時間短于對照組。分析原因，可能為使用的腹腔鏡手術對盆腔內臟神經叢結構的辨認更具有優勢性，更有效的保護了盆腔內臟神經叢，進而確保了支配陰道、陰蒂等性器官的神經功能，有效的促進患者術后恢復正常的性功能。

綜上所述，腹腔鏡下保留盆腔自主神經功能對于廣泛子宮切除術后患者，能有效保留其排尿功能，改善術后性生活質量，促進早日恢復規律性生活。