重癥監護室護理記錄單的設計與應用效果

唐曉琳 歐小卉

重癥監護室記錄單指的是在患者住院期間，護士依據醫囑，針對病情嚴重的患者進行客觀、真實、及時、準確的護理記錄，這是護理活動中最為原始的文字記錄形式，同時也是處理醫療事故時的重要依據[1]。針對此研究目的，本文對重癥監護室中的護理記錄單進行了設計，現闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2014年1月～10月我院病案中70份重癥監護室護理記錄單，分布科室：呼吸內科20份；消化內科4份；神經內科12份，神經外科11份；普外科19份；死亡4份。所涉及重癥患者為：嚴重肺部疾病、消化道出血、神經系統疾病、重度顱腦損傷、重癥胰腺炎、嚴重創傷、多發傷或合并失血性休克、、婦科腫瘤、各種普外科腫瘤晚期合并多器官衰竭等。

1.2 方法

1.2.1 重癥監護室護理記錄單設計方法

1.2.1.1 護理記錄單設計原則 ①內容明確、具體且重點突出；另一方面，為了使護理記錄單可以有一定的法律效力，可以將重癥監護室中護理記錄單已經監護記錄單進行融合，規范記錄格式；②內容真實且簡單明了。

1.2.1.2 內容設計 ①在護理記錄單的眉欄上分別記錄患者的年齡、性別、姓名、床號以及醫學診斷等基本信息；②對患者輸入量以及輸出量的記錄；③對護理人員對實驗室的檢查情況進行記錄；④對患者的生命體征及各種監護的客觀資料的記錄④基礎護理及病情變化進行記錄。

1.2.2 對重癥監護室護理人員進行培訓 ①強化對護理人員法制以及法律意識的提升，繼而有效防止醫護工作人員在職業道德層面工作中出現失誤，避免醫療事故的發生；同時護理人員還要認真學習和醫療衛生相關的法律文件以及規章制度，并在實際工作中認真貫徹執行，同時針對一些相關的法律文件，通過講座的形式進行宣傳，提升重癥監護室的護理質量；②對護理記錄單的書寫標準進行規范，在書寫記錄單過程中，護理人員并不能像醫生一樣，規范書寫護理記錄單，因而針對重癥監護室護理人員要進行專業的培訓，并對護理記錄單的書寫標準進行統一規范，使得護理人員在書寫護理記錄單時可以做到有章可循，保證護理單記錄的準確性和真實性；③對護理專業知識進行針對性培訓。我國的護理教育在長時間以來都是以中專教育為主，即使在后期的學習中可通過繼續教育提升護理人員的自身素質，但是護理人員的工作素質從整體上分析，仍然無法滿足患者對健康的需求。因而針對重癥監護室的護理人員要對其強化護理專業知識的培訓，提升護理人員自身的專業素質以及專業技能，從而在根本上提升護理記錄單的書寫質量。

1.3 效果評價方法 隨機選取2014年1月-2014年10月的護理記錄單70份進行分析，檢查記錄單中存在的問題。

2 結果

在對重癥監護室護理記錄表格進行重新設計之后，護理記錄單書寫質量和之前相比，差異顯著（P＜0.05），具體統計情況如表1所示。

表1 重癥監護室記錄單改進前后存在的缺陷比較

3 討論

護理記錄單書寫質量不僅是衡量護理質量的重要依據，同時也是醫生診療的有效依據。另外其在法律上也具有一定的法律效力。（在法律上是唯一的依據）我國在自2002年9月實施訴訟條例以來，護理質量已成為目前處理醫療糾紛的重要依據。在美國，若是醫護人員沒有對護理過程進行詳細記錄，這種狀況一旦被發現，就會取消其護士職業資格證書[2]。（在中國沒有記錄，就等于沒有做。）就和傳統重癥監護室護理記錄單相比較，新設計的護理記錄單具有以下（幾種）優勢：①簡化護理文書詳細記錄危重患者的生命體征、意識狀態，記錄內容詳細、充實，且重點明確，有效避免了在交接過程中出現的漏項事故；②在填寫表格時，只需要對很少的數據進行打勾，使得護理記錄單在應用的過程中省時省力且操作方法也十分簡單；③對簽名制度進行有效地規范，將具體的責任落實到個人，并真正落實了“誰負責，誰記錄、誰簽名的記錄性原則，同時醫生也能對患者病情進行隨時查閱，有效地提升了護理工作的質量[3]。（優質護理示范工程要求簡化護理文書，還護士于病人）。在本次研究中，在對危重護理記錄表格進行重新設計之后，護理記錄單書寫質量和之前相比，差異顯著（P＜0.05），由此可以看出，在對危重護理記錄單進行改進后，護理記錄單的質量得到了明顯的提升。

4 結語

綜上所述，在重癥監護室中應用護理記錄單是醫學臨床發展形式的需要，并能客觀地反映出病危重患者的病情和信息，對提升重癥監護室的護理質量具有非常重要的意義。

[1] 李新華，李宅軍.護理記錄在日本的臨床應用及研究進展[J].國外醫學護理學分冊，2011，19(6)：249-252.

[2] 胡俊靈，李艷.骨科護理記錄書寫缺陷分析與對策[J].護理學雜志，2011，18(12)：930-931.