胎兒心臟超聲中晚孕期各徑線與胎齡關系的研究

楊蓓 張劍梅 耿濤 吳山 何怡華 吳迪 薛軍

目前胎兒的心臟超聲檢測在國外已經開展，且已有了系統性的定量參數，我國超聲工作者在平時工作中所參考的超聲檢測參數也主要為這些數據。但是由于種族、地域、基因等多方面的差異，心臟各項測量指標勢必也存在差異，即國外所提供的數據在某些方面對國人不適用，無法較為準確地指導診療過程[1]。近年來胎兒心臟超聲檢查在國內的部分醫療機構已逐步開展，雖已取得了一定的成就，但目前仍然沒有一套完整的關于國人胎兒心臟超聲的定量化參考數據。其原因是現有的參數為國內各個醫療機構在局限性檢查和小樣本量檢查的基礎上所得出的，只能在部分區域或小范圍地區適用，尚無廣泛的代表性，不能為全國醫療機構胎兒心臟的檢查及臨床工作提供準確的依據，以及廣泛的參考[2]。為此本研究通過對正常中晚期孕齡胎兒心臟各徑線測量來分析其與相應胎齡的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取煤炭總醫院2014年11月至2016年2月孕周在22～34周的孕婦共176名。所入選的孕婦身體狀況均良好，已排除合并高血壓、糖尿病等疾病，以及存在某些化學、物理因素接觸史等可導致胎兒異常的情況；胎兒經過產前篩查已確定均為大致正常者。孕婦年齡20～40（28.4± 3.4）歲，平均孕周（24.4±3.5）周。

1.2 儀器 胎兒期使用philipsIE33彩色多普勒超聲診斷機，C5-1探頭，探頭頻率1～5 MHz，儀器始終外接影像工作站。

1.3 胎兒心臟各切面的獲取、觀察測量要點 一般認為孕中期是進行胎兒心臟超聲檢查的最佳時間（20～24周），故大多數孕婦在孕期22、23、24周時進行胎兒心臟超聲檢查。但目前通過研究發現，25～40周孕期的胎兒通過適宜的檢查均可獲得較理想的聲窗[3]，故在此孕期內的胎兒也可納為研究對象。

檢查時首先使用探頭以縱切方向掃查胎兒的脊柱，隨后將探頭旋轉一定的角度，將探頭的切面轉變為橫切面，可以獲取心臟及胸廓的橫徑、心率等信息。隨后使用橫切面在胸部獲取心臟四腔心切面?？梢栽谠撉忻鏈y量到左右心房及左右心室內徑等參數，并于二、三尖瓣瓣口處測量到E、A峰的血流速度。隨后不斷地調整探頭位置及掃查方向，利用手部的擺動及旋轉，依次獲取左室長軸切面、大動脈短軸切面、三血管切面、左右室流出道切面、主動脈弓及動脈導管切面[4]。于左室長軸切面可以觀察并測量主動脈、主動脈峽部及降主動脈內徑，并估測主動脈瓣血流速度；隨后于大動脈短軸切面測量主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈的內徑值，并獲得肺動脈的流速，同時獲得卵圓孔、動脈導管寬度及動脈導管流速。操作過程中切面要求精確，圖像盡量放大，使移動標尺時最小位移＜1 mm。為減小操作中的誤差，每個指標均測量3次，再取平均值作為最終的指標數值進行收集。

1.4 統計學方法 本課題所得數據均采用專業統計學軟件SPSS 17.0進行處理分析。所收集得到的各孕周數相關的測量指標首先采用矩法進行正態性檢驗，判斷是否為正態分布，在明確為正態分布后，使用正態分布法計算并得出各指標的醫學參考值范圍。各組數據均以醫學統計學相關指標即x±s表示，采用獨立樣本t檢驗對各孕周數相關的兩兩指標進行對比。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。在探討心臟及大血管內徑與孕周數的相關性時采用計算線性回歸方程的方法。

2 結果

2.1 不同孕周胎兒心臟超聲各測量指標的醫學參考值范圍 根據入組標準進行心臟超聲檢查后共收集正常胎兒心臟超聲數據176份，每份均常規測量了心臟橫徑、胸廓橫徑、左房徑、右房徑、左室徑、右室徑、主動脈寬度、主動脈峽部寬度、降主動脈寬度、肺動脈寬度、左右肺動脈寬度、動脈導管徑、卵圓孔寬度。根據孕周分為22周（n=50）、23周（n= 50）、24周（n=50）、32周（n=17）及34周（n=9）共5組。因為孕32周及34周研究對象數量較少，計算所得的醫學參考值范圍可能會存在信息偏倚，使得數據準確性降低，會導致臨床意義減小，故本研究只對孕22、23、24周數據進行統計分析。孕22、23、24周的孕婦年齡分別為（28.9±3.4）歲、（28.3±4.1）歲和（27.9±3.0）歲。通常計算醫學參考值范圍時最常用95%，即雙側界值時u=1.96，因此使用SPSS統計學軟件對孕22、23、24周胎兒心臟超聲各指標統計分析出x±s后，再同u值一起代入公式進行計算，便得出煤炭總醫院各測量指標的醫學參考值范圍。見表1。

表1 各組胎兒心臟及大血管內徑醫學參考值范圍（mm）

2.2 正常胎兒的心臟超聲測量指標間的相關性分析 為了研究課題過程中收集到的正常胎兒的心臟超聲各指標測量值間的相關性，需要先對數據進行統計分析，故使用SPSS統計學軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示。見表2。

根據表2的數據及資料的性質，選擇的統計學方法為獨立樣本t檢驗，對相關指標進行比較并探究其中的相關性，設定P＜0.05為差異存在統計學意義。經過統計學軟件進行分析發現，在具有相同孕周數的組中，胎兒肺動脈內徑值均比主動脈內徑值大，而右心房內徑值均大于左心房內徑值，同樣，右心室內徑值也均大于左心室內徑值。

通過直線回歸方程計算發現，胎兒心臟橫徑、胸廓橫徑、左心房徑、右心房徑、左心室徑、右心室徑等胎兒心臟超聲心臟及大血管內徑的測量值均隨著孕婦孕齡的增加而增大，呈現出了明顯的線性相關。見表3。

表2 各組胎兒心臟及大血管內徑測量值（x±s，mm）

表3 胎兒測量參數與孕周數的回歸方程

3 討論

近些年來，心臟超聲作為最重要的無創性影像學檢查技術之一，已經被各地的醫務工作者越來越多地應用于胎兒及新生兒的心臟檢查之中，尤其是對胎兒及新生兒的先天性心臟病的篩查[5,6]。此項技術在胎兒及新生兒心臟的檢查和研究中有著不可替代的地位。每一項醫學輔助檢查都有科學的參考范圍，尤其是常用的、重要的檢查手段，準確度高的參考范圍可以為診治工作提供更好的幫助。然而制訂出準確度高、適用性強的醫學參考值范圍并不是件容易的事[7]，況且因為涉及到人的個體差異、民族及種族差異等實際情況，僅有的、少數的幾套參考值范圍更不可能滿足每個醫療機構診治工作的需要。胎兒心臟的結構和特征具有特殊性，對結構和功能的比較分析可以發現內在的規律，這對臨床工作有著重要的指導意義[8]。

本研究首先對采集的5組數據應用醫學統計學方法進行平均數及標準差的計算，隨后采用獨立樣本t檢驗對相關指標進行比較分析。通過分析得知，各組孕周胎兒的右心房內徑均大于左心房內徑，右心室內徑也均大于左心室內徑，主肺動脈內徑也比主動脈內徑大。分析其原因，考慮與胎兒心臟存在的特殊結構和血流動力學特征有密切的關系。在胎兒時期，房間隔上存在卵圓孔這個特殊的解剖結構，血液自右向左分流[9]。右心房同時接納來自上腔及下腔靜脈的血液；但是左心房只接受來自右心房的、經卵圓孔分流來的血液，以及肺靜脈血（占全部回心血量的很少部分）。并且目前已經有研究表明，右心室的每搏輸出量、心排出量均比左心室多[10,11]。

通過對5組正常胎兒心臟及大血管2-DE測量所得的值進行統計分析，我們對常需測量的心臟徑線比如心臟橫徑、胸廓橫徑、右心房、右心室、左心房、左心室，以及主動脈、主動脈峽部、降主動脈主肺動脈、左右肺動脈和動脈導管、卵圓孔徑、孕周數列出了線性回歸方程，揭示了各測量值與孕周數的內在聯系。即上述各心臟超聲測量指標的內徑大小均會隨著孕婦孕周數的增長而增加，二者之間呈現著明顯的線性相關。

綜上所述，本項研究所得到的結論對臨床工作有著實際的指導意義。在實際臨床工作中，可根據上述結論，在各個孕周測量心臟和大血管內徑。另外有研究報道稱，在可疑胎兒在宮內發育遲緩時可借助測量心臟及大血管內徑來評估胎兒的實際孕周。該結論與本研究也是相符的。

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