未破裂顱內動脈瘤夾閉術后慢性硬膜下血腫相關危險因素研究

樊煒 李進 胡智洪 羅川東 楊啟榮 李偉 鄭念東

(1樂山市市中區人民醫院神經外科，四川 樂山 614000; 2四川大學華西醫院神經外科，四川 成都 610041; 3樂山市人民醫院神經外科，四川 樂山 614000)

未破裂顱內動脈瘤(unruptured intracranial aneurysms, UIAs)是指沒有破裂出血史或與破裂出血沒有直接證據關系的顱內動脈瘤[1-2]。UIAs在正常成年人群中較為常見，全球成人群UIAs患病率約為3.2%[3]，隨著血管影像技術的發展，UIAs的診斷檢出率越來越高[4]，UIAs患者存在動脈瘤自然破裂風險，動脈瘤破裂后所引起的蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)具有較高的病死率和致殘率。因此，預防性動脈瘤夾閉術成為了治療動脈瘤破裂的有效方法之一，術后易發生慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)等嚴重并發癥，文獻報道顯示UIAs夾閉術后CSDH的發生率達1.9%～19.2%[5-7]。本文回顧性收集了615例行動脈瘤手術夾閉的UIAs患者的臨床資料，分析術后CSDH的發生率及相關危險因素，為UIAs的治療決策提供參考依據。

對象與方法

一、一般資料

采用回顧性隊列研究設計，連續性收集2007年1月至2016年12月筆者單位神經外科收治的615例行動脈瘤手術夾閉的UIAs患者的臨床資料。納入標準：①參照《歐洲卒中組織2013年顱內動脈瘤和蛛網膜下腔出血治療指南》[8]明確診斷為顱內動脈瘤；②所有患者行頭部CTA和(或)DSA和(或)MRA證實有不同位置顱內動脈瘤；③包括偶然性動脈瘤(無臨床癥狀體檢等偶然原因發現)和癥狀性動脈瘤(瘤體占位引發臨床癥狀，動脈瘤未破裂)患者；④所有患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①患者伴有嚴重心、肝、肺、腎等器質性疾??；②患者基礎病歷資料不全，無法評價者。

二、 臨床表現

615例UIAs患者中共發現動脈瘤710個，67例患者多發，其中28例患者發現3個動脈瘤。動脈瘤位于頸內動脈170個、大腦前動脈56個、大腦中動脈148個、前交通動脈104個、后交通動脈140個、大腦后動脈56個、基底動脈19個、椎動脈16個、左眼動脈1個。其中癥狀性動脈瘤556例，初發癥狀為頭痛、頭暈445例，顱神經功能障礙129例，癲癇41例；偶然性動脈瘤59例，均為健康體檢或顱內其他疾病行頭顱CTA或MRI時發現。動脈瘤最大直徑<5 mm 203個(28.6%)、5～25 mm 362個(51.0%)、≥25 mm 145個(20.4%)。

三、影像學檢查

所有患者行頭部CTA和(或)DSA和(或)MRA證實有不同位置顱內動脈瘤。

四、手術治療

根據動脈瘤的位置，通過翼點入路、大腦半球間入路、眶下或枕骨下入路等手術路徑進行顱骨切開術，并通過切開蛛網膜暴露動脈瘤、抽吸部分腦脊液而完整暴露手術視野并維持腦組織松弛狀態。615例UIAs患者中，行單純動脈瘤夾閉375例、動脈瘤夾閉切除152例、動脈瘤加固術36例、動脈瘤夾閉+神經減壓術32例、動脈瘤夾閉+血管重建12例、動脈瘤孤立術8例。所有UIAs患者在動脈瘤夾閉術后均未進行切開的蛛網膜成形術。

五、手術療效

術后即刻行CT檢查，通過橫斷位圖像測量硬膜下積液的體積，并以硬膜下積液的CT值來評估硬膜下血腫的程度，以顱骨內表面與大腦皮質之間的最大距離表示硬膜下積液的厚度。根據硬膜下積液的厚度和進展對硬膜下積液進行分級，IA級：硬膜下積液厚度小于5 mm、IB級：硬膜下積液厚度大于5 mm。本文中CSDH是指動脈瘤夾閉術后、無頭部創傷史的CSHD。所有患者術后至少隨訪1年，每三個月隨訪一次，進行影像學檢查，并追蹤患者的生存狀況，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score, GOS)評價患者的預后，4～5分為預后良好，2～3分為預后差，1分為死亡。

六、統計學分析

結 果

一、UIAs患者夾閉術后CSDH的發生率

615例UIAs患者行動脈瘤夾閉術后，有71例患者發生了CSDH，術后CSDH的發生率為11.5%。發生CSDH組與未發生CSDH患者的性別構成之間差異無統計學意義(χ2=0.882，P=0.348)；而發生CSDH組患者的平均年齡明顯高于未發生CSDH患者(62.2±9.7)歲vs(58.9±9.2)歲，差異有統計學意義(t=2.825，P=0.005)。

二、UIAs患者動脈夾閉術后發生CSDH危險因素的單因素分析

分別對動脈夾閉術后發生CSDH與未發生CSDH患者的人口學特征、疾病特征、影像學特征及其他可能相關危險因素進行單因素分析，結果顯示：年齡(≥60歲)、最大動脈瘤直徑(≥25 mm)、腦萎縮分級(3～4級)、CT值(≥40)、硬膜下積液分級(IB)為有統計學意義的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 CSDH與無CSDH患者相關臨床資料比較 [n(%)]

Tab 1 Comparison of clinical data between patients with and without CSDH [n(%)]

FactorCSDH group (n=71)Non-CSDH group (n=544)χ2P Male37(52.1)249(46.2)0.8820.348 Age (Years)10.3040.001a <6024(33.8)294(54.0) ≥6047(66.2)250(46.0) Smoke0.3090.578 No50(70.4)400(73.5) Yes21(29.6)144(26.5) Hypertension1.4300.232 No48(67.6)404(74.3) Yes23(32.4)140(25.7) Maximum aneurysm diameter (mm)17.970<0.001b <2540(56.3)430(79.0) ≥2531(43.7)114(21.0) Brain atrophy scale31.793<0.001b 1～241(57.7)463(85.1) 3～430(42.3)81(14.9) Value of CT124.398<0.001b <406(8.5)406(74.6) ≥4065(91.5)138(25.4) Grade of subdural effusion74.287<0.001b IA9(12.7)359(66.0) IB62(87.3)185(34.0)

aP<0.01,vsCSDH group;bP<0.001,vsCSDH group.

表2 UIAs患者夾閉術后發生CSDH危險因素的Logistic回歸分析

Tab 2 Analysis of Logistic regression of risk factors associated with CSDH after surgical clipping for UIAs patients

FactorOR (95%CI)βχ2P Brain atrophy scale 1～21 3～41.979(1.940～2.031)0.68316.541<0.001 Value of CT <401 ≥403.401(2.922～3.868)1.22431.287<0.001 Grade of subdural effusion IA1 IB2.866(2.644～3.012)1.05322.564<0.001

三、UIAs患者動脈夾閉術后發生CSDH危險因素的多因素Logistic回歸分析

以UIAs患者動脈夾閉術后是否發生CSDH作為因變量(發生CSDH：Y=1，發生CSDH：Y=0)，以單因素分析有統計學意義的危險因素作為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示：腦萎縮分級(3～4級)、CT值(≥40)、硬膜下積液分級(IB)是UIAs患者動脈夾閉術后發生CSDH的獨立危險因素(P<0.001)。見表2。

四、隨訪結果

615例患者均經門診或電話隨訪，其中最長隨訪6年，最短12月，平均隨訪2.2年。

討論

我國顱內動脈瘤的影像學診斷檢出率約為9.0%，而對于顱內未破裂動脈瘤的治療決策、手術指征、術后并發癥處理等，學術界國際尚無統一標準，本組研究結果顯示，行動脈瘤手術夾閉的UIAs患者中，術后CSDH的發生率為11.5%，明顯高于破裂顱內動脈瘤手術夾閉后CSDH的發生率(0.9%)[7]。且發現發生CSDH組患者的平均年齡明顯高于未發生CSDH患者 [(62.2±9.7)歲vs(58.9±9.2) 歲]，差異有統計學意義(t=2.825，P=0.005)。有研究證實[9]，隨著年齡增長手術夾閉術后UIAs患者CSDH的發生率呈明顯的上升趨勢(OR=1.151，95% CI: 1.051～1.261)。

文獻報道顯示[10-11]：男性、高齡、腦萎縮、動脈瘤的位置以及抗血栓藥物的使用等是UIAs患者動脈瘤夾閉手術后發生CSDH的主要危險因素，在本研究中也證實了年齡≥60歲、最大動脈瘤直徑≥25 mm、腦萎縮分級3～4級、CT值≥40、硬膜下積液分級為IB與UIAs患者動脈瘤夾閉手術后發生CSDH相關。多因素Logistic回歸分析發現，僅腦萎縮分級3～4級、CT值≥40、硬膜下積液分級IB是UIAs患者動脈夾閉術后發生CSDH的獨立危險因素。腦萎縮是硬膜下血腫最常見病因，且隨著患者年齡的增長，由于嚴重的腦萎縮和組織硬度的增加而使得腦組織難以重新擴張，進而導致硬膜下血腫的分辨率減小[12]。CT值升高表示存在硬膜下血凝塊，可能是由于術中切除的硬腦膜出血，或由于硬腦膜的薄弱處引起硬腦膜和蛛網膜分層而導致的血液外滲[13]。因此，顱內動脈瘤夾閉術中應仔細檢查并清除血凝塊以確保硬膜下間隙無血凝塊存在，這樣在一定程度上可減少術后CSDH的發生。本研究術后CT檢查顯示患者的硬膜下間隙內充滿了低密度液體，可能為非血液性的硬膜下積液，UIAs患者的硬膜下積液厚度主要與硬膜下積液的程度有關，有報道顯示，硬膜下積液患者有一定可能性發發生CSDH[14]。

本研究結果與破裂顱內動脈瘤患者及其他人群術后CSDH的患病率及危險因素不盡相同，提示針對UIAs患者動脈瘤夾閉術中應清除硬膜下腔內的血凝塊、并盡量保證硬膜下積液厚度小于5 mm、對腦萎縮患者應重點關注，以預防動脈瘤夾閉術后CSDH的發生。