微創穿刺引流術治療高血壓腦出血的預后分析

楊波

(崇州市人民醫院神經外科，四川 崇州 611230)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)是臨床上常見的一種高危腦血管疾病，常發生于50～70歲人群，男性略多，具有起病急、發展快、預后差、致死率高等特點，對患者的生命健康安全存在較大的威脅[1]。目前，HCH主要的治療方法為外科手術，可有效清除腦內血腫并挽救患者的生命，但其常用術式為傳統骨窗開顱術，對患者造成的創傷較大，術后易引起多種并發癥的發生，不利于患者的預后，因此如何有效減少患者的手術創傷具有重要的臨床意義。而近年來隨著微創理念、技術的發展，微創穿刺引流術具有創傷小、操作簡單、并發癥少等特點，已逐漸被應用于多種腦部疾病中，但其臨床治療作用仍存在爭議[2]。對此，本研究通過分別給予患者微創穿刺引流術與傳統骨窗開顱術治療，探討其對患者并發癥及預后的影響，以提供可靠的依據，現報道如下。

對象與方法

一、一般資料

選取2012年1月年至2017年1月我院收治的HCH患者160例，本次研究已經我院倫理委員會審批且通過，其中男107例，女53例；年齡48～75歲，平均(57.87±11.57)歲；納入標準：①經臨床癥狀、病史、頭顱CT或MRI、實驗室、血尿常規等證實為HCH；②年齡在45～75歲內、無精神病病史；③格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)>7分、中線移位≤1 cm；④術前1個月無抗感染、免疫、激素等治療史，排除標準：①妊娠或哺乳期婦女、有惡性腫瘤者；②外傷性、小腦、腦干血腫或腦動脈瘤破裂、血管畸形出血等非高血壓所致腦出血；③拒絕或中途退出本次研究；④有肺、肝、腎等重要器官嚴重性疾病。

二、臨床表現

經臨床癥狀、病史證實有高血壓病史、入院后血壓均高于140/90 mmHg并伴有不同程度頭痛、惡心、嘔吐、躁動、偏側肢體活動障礙、神志改變等癥狀。

三、影像學檢查[3]

經頭顱CT或MRI檢查證實有腦出血并明確出血部位、形態及出血量。

四、分組

將160例患者依據隨機分配原則按入院順序在1 ∶1下分為微創組和開顱組，每組80例，微創組：男52例，女28例；年齡50～73歲，平均(58.22±10.87)歲；就診時間2～10 h，平均(5.77±2.50)h；依據出血位置分為基底節34例、腦室內23例、腦葉內23例；血腫量42～150 mL，平均(83.57±10.21)mL，GCS得分8～13分，平均(10.39±3.57)分，開顱組：男55例，女25例，年齡48歲～75歲，平均(57.58±10.82)歲，就診時間2～10 h，平均(5.72±2.46)h，依據出血位置分為基底節32例、腦室內22例、腦葉內26例，血腫量45～148 mL，平均(84.24±10.30)mL，GCS得分8～13分，平均(10.21±3.52)分，兩組在性別、年齡、就診時間、出血位置、血腫量、GCS得分等比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

五、治療

①微創穿刺引流術：微創組患者確診后予以全麻、消毒、鋪巾、取仰臥位等術前準備，于出血點周圍選取血腫中心后下方1～2 cm 為手術靶點、避開重要血管神經、功能區和血腫中心距顱骨內板最近處并測出此點的坐標、計算穿刺深度，作一長約3～4 cm的直切口，錐開硬腦膜后采用一次性腦穿刺套管(專利號：200920060611.X, braintrocar)沿CT提示穿刺方向行穿刺至血腫，接引流管、退出針芯、溫生理鹽水充分沖洗后，勻速、小心抽吸30%～40%的血腫量，調整引流管位置引流通暢后，殘余血腫腔注入5萬U尿激酶(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34021689, 10 000 U)+5 mL生理鹽水循環、夾閉引流管3 h后，再次開放引流管引流、逐步清除沖洗病灶至沖洗液清亮(約需重復2～3次/d)，確認無出血后退針、創口敷料固定、加壓包扎等處理，術后對癥支持、早期輔助高壓氧、指導康復鍛煉等。②傳統骨窗開顱術：開顱組患者術前準備同微創組，完畢后在血腫最厚、距腦表最近點為中心在顯微鏡下作6 cm左右的直切口，依次切開皮膚、皮下及帽狀腱膜、沿切口剝離骨膜、去骨瓣、電鉆鉆骨孔、銑刀或咬骨并形成直徑約3 cm的骨窗，切開硬骨固定、懸吊、“十”字形切開硬腦膜后，依據術中CT檢查于腦皮層無血管區采用一次性腦穿刺針穿刺至血腫部位，探查血腫深度、位置并部分放出，顯微鏡下切開2 cm皮層、充分沖洗后盡量清除血腫、雙極電凝止血，完畢確認無出血后常規留置引流管(術后3～7 d拔除)、止血紗、縫合等處理，術后處理同微創組。

六、指標觀察和標準

所有患者于術前、術后7 d抽取上臂靜脈血6 mL置入無菌試管中，分離血清(3 000 r/min、10 min)后采用酶聯免疫吸附法檢測C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素6(interleukinin-6, IL-6)、B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)水平，試劑盒均購自上海盈公生物技術有限公司，并通過電話、復診等方式隨訪6個月，于術前、術后6個月采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評估神經功能，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score, GOS)評估預后，統計分析所有患者術中出血量、血腫清除率、術后住重癥監護室(intensive care unit, ICU)時間、并發癥、預后、治療療效和術前術后CRP、IL-6、BNP水平；其中血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%，并發癥包括顱內感染、再出血、肺部感染、切口腫脹等；GOS評分[4]為：死亡為1分，植物生存僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)為2分，重度殘疾清醒、殘疾且日常生活需要照料為3分，輕度殘疾殘疾但可獨立生活但在保護下工作為4分，有輕度缺陷但可基本正常生活為5分，4～5分為良好，1～3分為不良；NIHSS量表[5]評分范圍0～42分，得分越高表示神經功能受損越嚴重，0～1分為正常，療效評估為治療后與治療前比較，增加>18%為惡化，減少或增加0%～18%為無效，減少19%～45%為有效，減少46%～90%為顯效，減少91%～100%為治愈，治療顯效率=(治愈數+顯效數)/總例數×100%。

七、統計學數據處理

結 果

一、兩組術中出血量、血腫清除率、術后住ICU時間比較

微創組術中出血量、術后住ICU時間明顯低于開顱組，微創組血腫清除率明顯高于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

二、兩組并發癥比較

微創組并發癥發生率明顯低于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

三、兩組CRP、IL-6、BNP水平比較

微創組和開顱組術前CRP、IL-6、BNP水平基本相同，差異無統計學意義(P>0.05)，微創組術后CRP、IL-6、BNP水平明顯低于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

四、兩組治療療效比較

微創組治療顯效率明顯高于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4、圖1、2。

五、兩組GOS預后比較

微創組GOS預后不良率明顯低于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)，微創組死亡率低于開顱組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

GroupnIntra-operative blood loss (mL)Post-operative ICU time (d)Hematoma clearance rate (%) Craniotomy80214.57±33.2712.04±2.1281.42±8.33 Minimally invasive8050.47±6.37a8.24±1.52a90.47±9.05a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

表2 兩組并發癥比較(n, %)

Tab 2 Comparison of complications between the two groups (n, %)

GroupnIntracranial infectionRebleedingPulmonary infectionIncision swellingIncidence rate (%) Craniotomy805431027.50 Minimally invasive80311512.50a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

GroupnBNP(pg/mL)Pre-operativePost-operativeCRP(mg/L)Pre-operativePost-operativeIL～6(ng/mL)Pre-operativePost-operative Craniotomy80123.45±13.58101.48±10.7337.13±6.0818.62±2.8796.57±11.4744.21±5.29 Minimally invasive80121.93±13.4085.46±9.04a36.78±5.9613.45±2.24a95.73±11.2530.78±4.06a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

表4 兩組治療療效比較 (n, %)

Tab 4 Comparison of therapeutic effect between the two groups (n, %)

GroupnCureEffectiveValidInvalidDeteriorateEffective rate (%) Craniotomy802638115080.00 Minimally invasive80324242092.50a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

圖1 開顱組45歲男性患者術前術后情況

Fig 1 A 45-year old male patient in craniotomy group before and after treatment

A: Pre-treatment bleeding volume was 95 mL and NIHSS score was 38 points; B: Seven days after treatment, residual hematoma volume was 7 mL and NIHSS score was 16 points.

圖2 微創組47歲男性患者術前術后情況

Fig 2 A 47-year old male patient in minimally invasive group before and after treatment

A: Pre-treatment bleeding volume was 88 mL, and NIHSS score was 36 points; B: Seven days after treatment, residual hematoma volume was 4 mL and NIHSS score was 10 points.

表5 兩組GOS預后比較 [n,n(%)]

Tab 5 Comparison of GOS prognosis between the two groups [n,n(%)]

GroupnGOS (n)12345 Poor prognosisDeath rate Craniotomy group8041026281240(50.00)4(5.00) Minimally invasive group802618361826(32.50)a2(2.50)

aP<0.05,vsCraniotomy group.

討論

HCH是臨床上常見的心腦血管疾病之一，由長期高血壓使腦動脈發生玻璃樣變性和遠端腦組織缺血、缺氧、壞死，并可形成微小動脈瘤，當血壓驟然升高時，動脈瘤破裂引起腦出血所致，可導致頭痛、惡心、嘔吐、躁動等癥狀，嚴重者可導致呼吸障礙、昏迷，甚至死亡，嚴重影響患者的身體健康和生命安全。目前，外科手術是HCH主要的治療手段，適用于非昏迷患者，可有效挽救患者的生命及促進其神經功能恢復，其傳統術式為開顱血腫清除術，由于其創傷過大，除特殊情況，臨床上的使用已逐漸減少。

傳統骨窗開顱術是一種由傳統術式改良而來的術式，通過小骨窗開顱進行血腫清除手術操作，與傳統術式比較，可有效減少對患者的創傷，已被廣泛應用于腦出血的治療中，且具有良好的臨床療效。但有研究表明，傳統骨窗開顱術仍是一種創傷性較大的開放性術式，仍有較多患者術后出現并發癥[6]。且有研究顯示，在腦出血手術清除腦內血腫過程中，突然快速清除血腫及周圍病變組織，雖可快速解除血腫對腦內組織的壓迫，但易使腦血管驟然再灌注而引起局部炎癥反應，導致腦組織炎癥損害的發生，從而影響治療療效[7]。而近年來，隨著醫療技術、微創理念的發展，微創穿刺引流術作為一種具有創傷小、操作簡單、并發癥少等特點的微創術式，通過穿刺方式對血腫進行引流，可有效對腦血腫進行清除，有利于保護患者的神經組織和神經功能恢復，但其臨床療效存在較大的爭議[8]。此外，IL-6是白介素家族中的一員，具有介導、參與機體炎癥反應的作用，CRP是機體常見的一種急性時相蛋白，在機體感染、組織損傷時可急劇上升，二者水平可反映機體的炎癥反應；BNP則是的利尿鈉肽家族的一員，在腦血管損傷時可被大量分泌至血漿中，其水平可有效反應腦血管的損傷情況[9]。

對此，本研究通過分別給予患者微創穿刺引流術與傳統骨窗開顱術治療，發現微創組術中出血量、術后住ICU時間、并發癥發生率明顯低于開顱組，表明微創穿刺引流術可有效減少患者手術創傷和術后并發癥，有利于患者術后身體康復。這可能是由于在傳統骨窗開顱術中，其需作較大的術中切口(約6 cm)、骨窗(約3 cm)，會對病灶區域的腦部周圍正常組織造成較大的損傷，導致術中出血量較多，易增加顱內感染、肺部感染、切口腫脹等并發癥發生的風險，并會使受損的腦組織術后修復較慢，不利于患者的身體恢復。而在微創穿刺引流術中，其可能通過術前CT精確定位、輔以穿刺方式進行手術操作，可有效減少開顱手術中對病灶區域的腦部周圍正常組織造成的嚴重損傷，且可避免腦組織長時間、大面積的暴露，有利于減少上述并發癥的發生，為患者術后恢復提供更良好的條件。同時，研究中發現微創組術后CRP、IL-6、BNP水平和GOS預后不良率明顯低于開顱組，微創組血腫清除率、治療顯效率明顯高于開顱組，表明微創穿刺引流術可有效減少患者術后再灌注腦損害及可有效提高血腫清除效果，有利于提高患者的治療療效及預后水平。這可能是由于傳統骨窗開顱術中，其會對腦內組織造成較大的創傷，可引起腦內的局部炎癥應激反應，且迅速突然的血腫的清除，會使腦血管驟然再灌注而進一步加劇炎癥應激反應[10]，表現為CRP、IL-6水平較高，甚至使反應向深部神經組織發展、引起腦血管發生損傷和痙攣等，表現為BNP水平較高，易使患者術后再出血而影響血腫清除效果，不利于患者解除腦組織的壓迫及其修復，從而影響患者的治療療效及預后水平。而在微創穿刺引流術中，可能由于其有效減少了患者的手術創傷，有利于減少創傷所致的腦內局部炎癥應激反應，且其血腫清除分多次進行，速度較為均勻、緩慢，有利于避免再灌注損害的損傷風險，可進一步減輕腦內局部炎癥反應，表現為CRP、IL-6水平較低，可起保護腦血管、腦神經等組織的作用，表現為BNP水平較低，有利于促進患者神經功能恢復、避免再出血，從而達提高患者的治療療效及預后水平的作用。而研究中微創組死亡率低于開顱組，但差異無統計學意義，這可能是由于HCH術后病情轉歸復雜且受多種因素影響，加之本組納入的病例較少，因此兩組死亡率未出現顯著性的差異。

綜上所述，與傳統骨窗開顱術比較，微創穿刺引流術可有效減少HCH患者手術創傷和術后再灌注腦損害、并發癥，及可有效提高血腫清除效果，有利于提高患者的治療療效及預后水平，值得臨床進一步推廣。