可調壓腰大池-腹腔分流術治療對外傷性腦積水預后的影響

雷志恒

(1三峽大學第一臨床醫學院神經外科; 2宜昌市中心人民醫院神經外科，湖北 宜昌 443000)

外傷性腦積水(traumatic hydrocephalus, TH)是臨床神經外科較為常見的一種疾病，常見的臨床表現為原有腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、顱內血腫等癥狀，嚴重影響患者的身心健康和生命安全[1]。目前，治療TH主要側腦室-腹腔分流術(ventriculo-peritoneal shunt, VPS)能夠有效緩解患者的臨床癥狀，但仍有部分患者療效并不理想，造成腦血管的損傷且影響預后[2]。而有研究表明，可調壓腰大池-腹腔分流術(pressure regulating lumbar cistern peritoneal shunt, ALCPS)操作簡單，手術路徑短，創傷少等優點，有利于患者術后恢復，提高治療療效、降低并發癥和改善預后[3]。對此，本研究通過給予TH患者ALCPS治療，并與VPS作比較，探討其對患者療效及預后的影響，現報道如下。

對象與方法

一、一般資料

選取2014年3月至2017年3月我院收治的TH患者100例，納入標準：①經臨床癥狀、實驗室、影像學或MRI等檢查證實為TH[4]；②無精神病病史；③年齡20～80歲內適合手術者；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①妊娠及哺乳特殊人群；②藥物過敏者；③有心、肝、腎等嚴重性疾??；④拒絕或終止本次研究者。

二、分組

本次研究已經我院倫理委員會審批且通過，依據隨機數字表法在1 ∶1下分為ALCPS組和VPS組，每組50例，ALCPS組，男29例，女21例，年齡28～70歲，GCS評分4～5分，VPS組：年齡26～68歲，GCS評分3～8分，兩組比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

Tab 1 Comparison of general data between two groups

GroupnSex (male/female)Age (years)Average GCS scoreClinical manifestation (n)GDCIUIEtiology (n)FHOTAST ALCPS Group5029/2149.21±20.575.14±1.34142016152213 VPS Group5026/2447.41±20.125.14±1.34172112162410 χ2/Z/t0.8870.8870.1730.295?0.123 P>0.05>0.05>0.05>0.05?>0.05

GD: Gait disorder; CI: Cognitive impair; UI: Urinary incontinence; FHO: Fall and hurt oneself; TA: Traffic accident; ST: Surgical trauma.

三、治療方法

所有患者入院后給予常規頭顱CT、病史等檢查、脫水、利尿等對癥治療、氣管插管下全麻、鋪巾、消毒、取側臥位，屈膝等術前處理，同時給予患者行腰穿檢查，判斷其穿刺、置管難度，ALCPS組給予ALCPS治療，選背部中線或上下椎間隙為穿刺部位，縱形切開皮膚及皮下組織約5 mm，使用12號穿刺針斜面向頭端垂直于背部穿入，進針4～5 cm左右至出現突破感后將針芯退出，見有腦脊液流出后，建立引流通道，采用專用分流管腰大池段經穿刺針向頭端置入腰大池，切口3 cm左右，向髂部在腰部穿刺點做皮下隧道，在髂后上棘處皮下安置閥門和儲液囊；取左下腹反麥氏點斜行經皮紋約4 cm切口，分層切開膚、皮下組織、腹直肌鞘至腹膜，打開腹膜并切開小口，向盆腔置入末端分流管約20 cm，腹側分流管經皮下隧道通條向有髂棘處切口內導入，經轉接管與分流閥門近端鏈接，再將腹腔管與分流閥門遠端鏈接，分別用絲線結扎，剪掉多余的分流管，閥門應采取可調壓分流閥門，最后采取荷包縫合腹膜，分層縫合腹直肌鞘、皮下和皮膚，術后給予常規抗感染治療。VPS組給予VPS治療，同樣采用可調壓分流裝置，取左側側腦室枕角作為側腦室穿刺點，以枕外粗隆上7 cm，向左旁開中線3 cm為中心，作一半弧形長約3 cm切口，鉆孔、切開硬腦膜，將分流管腦室端置入患者側腦室，壓力調節系統置于患者耳后頭皮下，連接分流管腹腔端，腹腔處理同ALCPS組，腹腔端經頸部、胸前皮下隧道延至劍突下，分流管開放壓力術中設置，根據術前測腰穿測壓的結果預先設置略低壓力，術后給予常規抗感染治療，同樣依據動態 CT 檢查，依據影像學檢查結果(腦室大小、腦室周圍間質性水腫情況)，再結合患者癥狀、體征情況，評估腦積水引流情況，再視情況調整閥門分流壓力，做到適度分流。

四、指標觀察和標準

所有患者于治療前后抽取上臂靜脈血4 mL置入無菌試管中，分離血清(3 000 r/min，10 min)后，通過酶聯免疫吸附法檢測血清神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、中樞神經特異性蛋白(neurogliacell, S100β)S100β水平，試劑盒均購自廣州易錦生物技術有限公司，同時于術前、術后3、6個月采取日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)評估生活質量，統計分析所有患者的治療療效術前術后血清NSE、S100β水平、術前術后3、6個月ADL得分和并發癥。其中ADL量表[5]采用5級評分法進行定量劃分(0～20分)，共10項，合計100分，得分越高表示日常生活能力越高；治療療效標準[6]為：生命體征平穩，基本恢復正常生活，腦缺損評分降低>90%為有效，生命體征平穩，生活需要他人協助，腦缺損評分降低46%～90%為顯效，生命體征惡化，出現病殘，腦缺損評分降低<18%為無效，有效率=(有效例+顯效例)/總例數×100%；并發癥包括腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死等。

五、統計學數據處理

結 果

一、兩組術前、術后血清NSE、S100β水平比較

ALCPS組術后血清NSE、S100β水平明顯低于VPS組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

二、兩組治療療效比較

ALCPS組治療有效率明顯高于VPS組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

三、兩組并發癥比較

ALCPS組并發癥發生率明顯低于VPS組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

四、兩組術前、術后3、6個月ADL得分比較；

ALCPS組術后3、6個月ADL得分明顯高于PS組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表2 兩組術前、術后血清NSE、S100β水平比較(μg/L)

Tab 2 Comparison of serum NSE and S100β levels between two groups before and after operation (μg/L)

GroupnNSEPre-operativePost-operativeS100βPre-operativePost-operative VPS Group5032.46±4.8724.57±3.52a2.11±0.241.55±0.32a ALCPS Group5032.75±4.9618.42±3.04a2.09±0.341.32±0.15a t0.2959.3500.3404.602 P6.804<0.0015.487<0.001

aP<0.05,vsPre-operative.

表3 兩組治療療效比較[n(%)]

Tab 3 Comparison of treatment efficiency of the two groups [n(%)]

GroupnCasic cureObvious effectEfficiencyInvalidEffective rate VPS Group505(10.00)23(46.00)17(34.00)10(20.00)40(80.00) ALCPS Group508(16.00)30(4.00)17(34.00)3(6.00)47(94.00) χ24.3324 P0.023

表4 兩組并發癥比較[n(%)]

Tab 4 Comparison of the complications between two groups [n(%)]

GroupnCerebral vasospasmAneurysm ruptureCerebral edemaCerebral infarctionIncidence rate VPS Group503(6.00)4(8.00)3(6.00)2(4.00)12(24.00) ALCPS Group501(2.00)2(4.00)1(2.00)1(2.00)4(8.00) χ24.762 P0.031

表5 兩組術前、術后3、6個月ADL得分比較(分)

Tab 5 Comparison of ADL scores between two groups before surgery and 3 and 6 months after surgery(points)

GroupnBefore treatment3 months after treatment6 months after treatment VPS Group5026.32±3.2251.55±6.12a68.66±7.67a ALCPS Group5025.98±3.1362.32±7.11a85.51±9.34a t0.5358.1259.859 P6.247<0.001<0.001

aP<0.05,vsBefore treatment.

討論

TH是由于腦部受到損傷后而引起神經系統受損而導致腦脊液在大腦中循環不暢出現腦積水，可危及患者生命安全[7-8]。目前，臨床多以VPS是治療TH但由于其手術直接影響到大腦組織，易影響患者術后恢復和預后[9]。

近年來，ALCPS具有創傷少，操作簡單及安全等特點廣泛應用于臨床上，其術式可直接通過腰大池連接腹部建立分流通道，減少手術路徑，有利于改善患者的預后[10]。而據相關文獻報道，NSE是一種存在于神經組織、神經內分泌組織中的烯醇化酶，可作為一種評估腦損傷的特異性分子標志物[11]。S100β則是一種由活化星型膠質細胞產生的酸性鈣結合蛋白，具有營養神經元的作用[12]，二者可作為評估神經損傷及修復的重要指標。

結果發現ALCPS組術后血清NSE、S100β水平、并發癥明顯低于VPS組，兩組術后各項指標均優于術前，表明兩組術式均可有效分流腦積水，緩解患者的臨床癥狀，提升術后生活質量，但ALCPS治療的作用更佳，并減少了并發癥的發生。這可能由于VPS經大腦穿刺進入腦室端再接連腹部置管引流，能夠有效的清除患者腦內積水；但可能由于該手術復雜、操作路徑長、對患者損傷大[13]，增加了術后感染風險，并且于大腦置放引流管容易對腦血管造成損傷引起腦出血，穿刺若損傷腦皮質，極易誘發癲癇，從而引起腦彭出、腦水腫等不良并發癥。而在本研究的ALCPS治療中，通過將引流管置于腰大池鏈接腹部，避免了因手術路徑過長而造成患者術后痛苦，降低了引流管堵塞的風險；同時，ALCPS通過組合閥門可有效控制腦內壓力而提高腦脊液分流效果，還可重建腦脊液的正常生理循環[15-15]，有利于改善腦內血液微循環，使腦組織逐漸恢復供血供氧而改善了患者的腦內環境，如調節了S100β、NSE的釋放，緩解了腦組織的缺血缺氧損傷，降低了并發癥的發生，為患者腦內組織提供良好的恢復環境。同時，本研究中ALCPS組的有效率為94.00%，明顯高于VPS組的80.00%，前者術后3、6個月的ADL得分明顯高于后者，進一步表明ALCPS治療TH具有更佳的臨床療效，有利于促進患者的生活質量恢復，提示分流管行徑短對術后造成的創傷較少，完全腦組織外操作避開腦室端的置管，減少了近期堵塞，且減少分流裝置可降低感染及其他并發癥的發生，緩解患者的腦積水損傷，使患者更好地恢復了腦神經功能，從而提高了患者的治療療效，且隨著患者的神經功能恢復，可使患者更好、更早地負荷其日常生活，從而改善了患者的生活質量。

綜上所述，ALCPS治療有效降低了TH患者血清NSE、S100β水平及并發癥發生風險，有利于改善腦內環境，從而有效提高了患者的治療療效和生活質量，有利于改善患者的預后，值得臨床作進一步推廣。