手術取出顱內存留30余年的4枚鋼針1例并文獻復習

熊鷹飛 李陽 蘇崇德 孫振榮

(1空軍航空醫學研究所附屬醫院神經外科，北京 100089；2首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，北京 100050)

患者女性，37歲，漢族，于2007年首次無誘因出現肢體抽搐，意識喪失，持續約2～3 min后自行緩解，當地醫院行“腦電圖”檢查后以“癲癇”給予藥物治療。此后患者仍有發作，臨床形式多樣。發作頻率每年4～6次不等。近1個月，患者發作極頻繁，并出現癲癇持續狀態1次，為進一步診治于2017年5月24日來我院。入院查體：神清語利，對答切題，智力正常，頭部毛發及皮膚無異常。12對顱神經檢查無異常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射存在，病理反射未引出。我院頭顱平片示顱內4枚針狀金屬異物，長短不等，平均長約4.0 cm，1枚位于左側，另3枚位于右側，且胸腔內亦有1針(圖1)。頭顱CT示左側3根金屬異物緊貼中線，或已穿透矢狀竇，右側1根離中線結構略遠，但深達側腦室前角(圖2A、2B)。行長時程視頻腦電監測，期間無發作，間期腦電圖提示雙側額顳均有尖波、尖慢波發放，左側顯著。追問病史：患者本人無頭部針刺傷記憶，其父訴患者1歲前后曾有一段時間晝夜啼哭不止，但未見其余異常表現?；颊咧橇吧眢w發育良好，2011年結婚，生育2子，均健康，無特殊家族史。由于患者臨床癥狀加重，已影響正常工作生活，擬行手術。分析影像資料，不排除針狀異物已嵌在骨質中的可能性(圖2C、2D)，于2017年6月6日行雙額頂開顱癲癇病灶切除+異物取出術，術中探查確有1針嵌于顱骨中，貼骨面剪斷后取下骨瓣。針刺入處局部硬膜增厚發黃，局部蛛網膜增厚粘連。剪開硬膜，皮層電極描記。1針穿入矢狀竇內，緊貼竇壁，預留縫線后切開矢狀竇壁，見針道周圍已纖維化，出血較少，分離取出異物，明膠海綿壓迫，縫合修補竇壁。余針皆沿針道分離取出，同時切除機化組織。術區再置入皮層電極，見異常發放顯著減少。術后近期無癲癰發作，恢復順利，無運動、感覺功能障礙。頭顱影像示異物完全摘除。異物為4根縫衣針，其中1根長約4.5 cm，另3根長約3.5 cm，銹蝕嚴重，針體由瘢痕組織包裹，其中1針尾端嵌入顱骨中(圖3)?；颊哳^皮切口Ⅰ/甲愈合，出院后規律口服抗癲癇藥物治療，至2017年8月底電話隨訪時未訴發作。

圖1 放射檢查所示顱內、胸腔內存留的金屬異物

A, B：頭顱正側片見針狀金屬異物存留于兩側腦實質內；C, D：胸部正側位見胸腔內存留的針狀金屬異物緊鄰主動脈弓(箭頭)

圖2 術前頭顱CT檢查及三維重建后影像

A: 左側側腦室內金屬異物; B: 右側顱內金屬異物緊貼中線結構; C, D: 金屬異物位于冠狀縫下，尾端部分可能嵌于骨質中(異物見箭頭所示)

圖3 術中自腦實質內取出的金屬針狀異物

A: 手術取出的4根金屬針，均已銹蝕，纖維組織包裹，箭頭所示為2根; B: 嵌于骨質中的針尾(箭頭)

討論：顱內金屬異物常見有槍彈、鐵釘等，多有明確的外傷史，常繼發顱內感染，并有后期精神、智力異常等并發癥，而以金屬縫針留存于顱內的病例散發，報道較少。本例患者顱內縫針多達4枚且長期存留，僅有癲癇發作癥狀，社會行為能力正常，更為少見。頭顱影像學檢查顯示患者頭顱骨質完整，鋼針局限于冠狀縫中點附近下方，針尖均指向腦組織深部，考慮為嬰幼兒前囟未閉時期刺入的可能性最大。

癲癇發病機制復雜，至今無定論，該患者癲癇發病距可疑受傷時間超過20年，發作形式多樣，除強直-陣攣發作外還有失神表現，發作逐漸頻繁。結合上述特點，考慮：縫針中的鐵質具有氧化還原性，可在腦組織中通過Haber-weiss反應產生破壞力強大的羥自由基，攻擊神經細胞膜，造成細胞膜破裂及微環境的改變[1]，為此類癲癇的起因；創傷后腦組織中神經網絡發生重塑，新網絡中的神經細胞的興奮性增加導致腦組織對刺激的反應性增強[2]，進而可在較長時間之后導致癲癇的反復發作是其發病的主要機制；可被各種腦組織損傷激活并且觸發下游的多種致癇機制的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)信號傳導通路是此類癲癇重要的分子生物學基礎[3-4]。

因顱內異物容易引起顱內感染等嚴重并發癥，故目前臨床上主張對于直徑在 0.5 cm以上或有臨床癥狀的患者盡早行手術清理異物；而對于木質異物，無論有無神經系統臨床癥

狀，均應給予開顱徹底清創。保守治療僅限于顱內異物位置較淺且無臨床癥狀者。異物的準確定位是手術成功的關鍵，術前影像檢查可以讓術者明確了解異物位置及異物所致損傷范圍和程度，進而選擇適當的手術技術。常用的方法有術前CT定位聯合術中C臂X線機定位、立體定向技術、神經導航技術等，特別是立體定向技術，定位精確，尤其適應于多發或位于重要功能區的金屬異物取出。

對于較小的木質異物或其他低密度非金屬異物，可采用 MRI或術中B 超技術。特別是術中輔助實時B超[5]，方便安全，通過普通掃描結合血流像掃描，極大程度降低了術中損傷重要血管的風險，同時可實時監測手術進程，解決了術中因腦脊液流出腦組織移位導致與術前影像定位發生偏移的風險。在手術方式上，對于小的磁性顱內異物，一般可采用立體定向磁棒摘除。而對于非磁性異物如鉛彈、塑料等，則可使用特制負壓探針及異物鉗取出。但對于異物較大，嵌插緊密，或有可能涉及顱內大血管，則應行開顱取出，同時對于異物造成的腦組織挫裂傷及血腫應給予徹底清理，盡量修復硬腦膜及頭皮缺損，閉合創面，盡可能一期修復。