冠狀動脈旋磨治療的中國經驗探索

馬玉良 王偉民

近年來，隨著經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療在我國的廣泛開展和介入技術的不斷進步，介入治療越來越多地涉及到復雜高?；颊撸╟omplex higher－risk/and indicated patients，CHIP）。從介入手術難度和預后看，鈣化病變是CHIP治療中的一個重點和難點，特別是伴有扭曲、成角、彌漫的嚴重鈣化病變，手術即刻的并發癥以及早期和晚期主要不良心血管事件的發生率明顯增加。冠狀動脈旋磨技術（rotational atherectomy，RA）是處理嚴重冠狀動脈鈣化病變的重要手段，為藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）時代鈣化病變的介入治療開啟了新的篇章。隨著我國介入技術的進步和器械的不斷進展，嚴重鈣化病變的旋磨治療得到介入醫生的廣泛認可，并在實踐中積累了豐富的臨床經驗。在此基礎上，結合中國專家的臨床實踐和共識，我國在2014年和2017年先后發表了《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識》[1]和《冠狀動脈內旋磨術中國專家共識》[2]，起到指導中國心血管介入醫師在DES時代規范臨床應用RA的作用。本文即對我國RA的使用現狀和臨床經驗進行綜述，并參照2015年《歐洲冠狀動脈旋磨術專家共識》[3]和2019年《北美專家旋磨述評》[4]的指導性意見，以進一步探討旋磨治療的有效性、安全性，為其在臨床應用提供可靠依據。

1 旋磨治療在我國的基本情況

RA最早始于20世紀80年代，由DavidAuth發明，1988年由Fourrier等首次用于冠心病患者的介入治療。1993年，RA獲得美國食品和藥品監督管理局（FDA）批準。由于RA后并未改善患者死亡率且再狹窄發生率較高，早期應用后該技術的臨床應用明顯減少。近年來隨著藥物洗脫支架（DES）的應用，支架內再狹窄發生率明顯降低，旋磨治療在介入領域再次成為熱點。而隨著我國PCI手術量的逐年增加，PCI拓展到更為復雜的領域；同時當前介入治療患者群體年齡增大，涉及重度鈣化病變數量明顯增多。在此情況下，應用旋磨治療為嚴重鈣化病變進行血管預處理，再輔助DES的植入，提高了介入治療的即刻效果，并可能減少遠期支架內再狹窄。因此，旋磨治療的臨床應用又日益受到關注。

早期，國內只有少數大型三甲醫院擁有旋磨機，而經常應用的更屈指可數，RA應用的經驗相對較少且并發癥高。隨著近年對RA的不斷培訓、廣泛交流和積極推廣等措施，旋磨經驗不斷積累，無論是旋磨治療的例數還是相關的研究文獻都顯著增加。

2 旋磨理念和技術的更新

2.1 旋磨治療的理念變化 RA是根據“選擇性切割”的原理，利用物理的方法選擇性的對鈣化病變進行旋磨，使其磨成細小的碎屑，碎屑進入血液循環后，被巨噬細胞清除，從而達到去除鈣化病變的效果。早期冠狀動脈RA的目的主要用于消蝕粥樣硬化斑塊，輔助球囊擴張或支架植入，但高度再狹窄率和對血管壁的損傷限制了其臨床廣泛應用。隨著DES的發展,RA的理念被重新定義為斑塊修飾（plaque modification）。斑塊修飾強調通過旋磨頭打磨鈣化斑塊之后形成新的通道。一方面RA開通的管腔方便后續治療器械通過；另一方面RA能有效修飾鈣化病變，平滑管腔內壁、破壞血管壁內環形鈣化帶，有利于后續球囊擴張成功，改善DES的膨脹和貼壁。因此，當前治療理念改變的情況下，旋磨治療整體傾向于選擇小尺寸旋磨頭，且往往使用一個旋磨頭解決問題，簡化了手術，提高了PCI手術的安全性和效率。

2.2 RA細節的變化 首先，旋磨頭尺寸的選擇。旋磨頭尺寸的爭議始終存在，在斑塊消蝕策略時代，需要的旋磨頭/血管直徑比為0.6～0.8。在現今斑塊修飾的策略下，傾向于選擇小尺寸旋磨頭。STRATAS和CARAT研究[5-6]發現，較小的旋磨頭/血管（＜0.7）比例可以減少圍術期肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高，而且隨著鞘管和介入導管尺寸的相應減小，減少了血管和出血等并發癥。2015年歐洲旋磨專家共識[3]建議旋磨頭/參考血管內徑為0.6；如果需要同時考慮經費問題，對于多數病變，使用1.5mm直徑旋磨頭多數能達到理想旋磨效果；更為穩妥的方式是從1.25mm直徑旋磨頭開始，逐步增大至1.5mm（常用）乃至1.75mm（偶爾）直徑的旋磨頭。2019年北美專家旋磨述評[4]推薦使用的最大旋磨頭/血管直徑比在0.4～0.6。直徑＜3mm的血管可選用1.5mm的旋磨頭，直徑＞3mm的可以從1.75mm開始旋磨。對于微導管通過困難的病變，可以從1.25mm的旋磨頭開始旋磨，成角、迂曲、偏心的病變也可以從小旋磨頭開始旋磨。當大的旋磨頭不能通過病變或者旋磨時轉速下降較大時，可以選擇小一號的旋磨頭。我國專家在總結臨床數據和經驗的基礎上，對旋磨頭尺寸的推薦也類似于歐美共識，建議選取旋磨頭尺寸為旋磨頭/血管直徑比＜0.6[2]，尤其對無保護左主干病變、心功能不全、60°～90°成角病變和旋磨導絲通過后的慢性閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）等[7-10]，建議 1.25mm旋磨頭作為初始選擇。

其次，旋磨速度的更新。既往旋磨過程轉速推薦為180 000～200 000r/min，但是有研究發現過低轉速（＜135 000r/min）容易出現旋磨頭嵌頓，過高轉速（＞180 000r/min）容易增加血小板活性和血栓并發癥[11-12]。因此歐洲共識[3]推薦旋磨轉速控制在135 000～180 000r/min，在此范圍內術者根據個人習慣調整旋磨頭速度。2019年北美專家旋磨述評[4]指出：旋磨的安全和成功的使用，很大程度上取決于準備工作是否充分。同時，旋磨頭的推進方式以及轉速也可避免并發癥，尤其是慢血流/無復流和心肌梗死的關鍵因素。該綜述推薦如下：（1）旋磨轉速140 000～150 000r/min，有些病例可以采取高轉速（盡管采取最佳操作旋磨頭仍不能通過病變）；（2）應用pecking運動平緩推進旋磨頭；（3）單次旋磨時間不超過20s，兩次旋磨之間暫停片刻；（4）避免旋磨降速超過5 000r/min；（5）完成拋光作為消融終點。當常規的操作無法通過病變時，可以調高轉速，使用小一號的旋磨頭，使用支撐力更強的指引導管，或者子母管。另外也提到了最新有研究發現，高轉速（190 000r/min）與常規轉速（140 000r/min）相比，慢血流發生率沒有明顯差異[13]。當前我國關于旋磨轉速對臨床預后影響的研究還相對較少，最近鄭澤等[14]研究發現旋磨術中選擇140 000r/min和180 000r/min的轉速均可取得較高的手術成功率，高轉速可能會增加慢血流或無復流和夾層尤其是分支急性閉塞的發生率。對旋磨轉速的選擇，我國專家建議，起始旋磨選擇轉速135 000～180 000r/min，術者緩慢推送旋磨頭接觸病變并使旋磨頭在病變處作用2～3s[2]。如果重復數次之后旋磨頭無法完全通過病變處，則可適當提高轉速以幫助旋磨頭磨通管腔，建議最高轉速不要超過220 000r/min。旋磨頭磨到病變時會有轉速下降,通?？山邮艿乃俣认陆捣秶鸀? 000～10 000r/min。

需要強調的是，以上這些操作細節的改變，主要基于斑塊修飾策略下臨床研究與經驗積累，附以專家共同討論的結果。當前操作細節的變化，既可輔助完成斑塊消蝕，又是降低旋磨并發癥的重要基礎。

3 旋磨特殊指征的應用

隨著介入手術例數的不斷增加，介入手術的復雜程度也呈不斷上升趨勢，且也越來越多涉及到CHIP病例。根據旋磨經驗的不斷積累和對病變、病情認知程度的不斷增加，不同地區的專家還提出旋磨術的一些特殊適應證。2015年歐洲旋磨共識[3]提出4種旋磨治療的特殊適應證，包括開口病變、無保護左主干病變、CTO、支架內旋磨等。（1）開口病變旋磨包括：對分叉病變分支開口進行旋磨，可以降低主支支架植入后分支閉塞風險；對左主干或右冠開口病變旋磨，可以降低夾層逆向撕裂升主動脈的風險，同時改善隨后的支架膨脹和貼壁。（2）無保護左主干病變關鍵點在于心功能和其他相對風險的評估，而非旋磨操作技術本身。為了減少并發癥，推薦1.25mm旋磨頭起始，謹慎增加旋磨頭尺寸。（3）旋磨術用于CTO病變主要針對導絲通過閉塞段，球囊難以通過或不能擴張等情況。此時，應用微導管交換旋磨導絲到遠端真腔，使用1.25mm旋磨頭旋磨后能夠提高CTO病變成功率。（4）旋磨擴張不充分的支架，屬非常規補救性操作，盡量避免。一旦實施需要注意金屬摩擦產生的過熱影響及旋磨頭嵌頓等并發癥，并且必須在外科手術保駕的前提下由經驗豐富的術者謹慎嘗試。與之相類似，2019年北美專家旋磨述評也闡述了旋磨針對特定病變類型使用的推薦意見[4]。在口部與分叉病變中，旋磨處理可以減少斑塊偏移，減少斑塊移位和邊支閉塞，幫助支架的輸送和植入到既定的位置。嚴重鈣化局限于主支血管的可以僅對主支進行旋磨治療。伴有嚴重鈣化，＞2.5mm的邊支球囊不能通過或者不能充分擴張的，建議使用旋磨處理邊支血管。同時再次強調了旋磨時，靶血管僅可放置1根旋磨導絲，不能有其他導絲同時存在。左主干病變中，強調了旋磨使用的安全性和有效性。在CTO病變中，旋磨可作為球囊通過或擴張失敗的備選策略，成功交換旋磨導絲是關鍵。在經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）患者中，建議在TAVR之前，使用無血管擴張劑的旋磨沖洗液進行旋磨。腎功能不全的患者治療時，需謹慎使用造影劑。

不同于歐美國家，我國的介入治療發展水平還很不均衡，CHIP病例及旋磨操作主要集中在一些大的中心，其中往往會涉及一些補救性處理措施?；诋斍靶ブ委煍祿蛯＜医涷?，我國旋磨共識提出8種特定適應證[2]，包括：（1）無保護左主干病變；（2）開口病變；（3）嚴重左心功能不全[左心室射血分數（LVEF）＜30%]；（4） 彌漫病變（病變長度≥25mm）；（5）成角病變；（6）CTO；（7）球囊預擴后出現夾層的病變；（8）支架植入后即刻RA。其中不同于歐美共識的特殊指征描述如下：對長度≥25mm的彌漫病變，建議使用分段旋磨，可以先在近段先旋磨數次形成一個旋磨平臺,然后低速推進旋磨頭至此平臺,再依次旋磨中段和遠段病變；60°～90°成角病變，建議先選用直徑1.25mm的小旋磨頭，在成角的近端先輕輕磨出一個新的平臺，然后再旋磨成角拐彎處（避免旋磨頭頂在拐彎成角處,需要輕柔接觸病變），最后旋磨拐彎處的病變遠端；預擴張后出現夾層的病變，建議從直徑最小的旋磨頭開始旋磨,采用分段旋磨；支架植入之后的RA，旋磨時需要由經驗豐富的術者謹慎操作,常需要耐心的反復多次旋磨。對于這些旋磨術的特殊指征，建議由經驗豐富的術者指導完成，并且術者本人應對病變足夠重視、仔細操作，以提高手術成功率和減少并發癥。

總之，DES時代我國的介入治療病變、病情更為復雜，RA是解決CHIP病例中嚴重鈣化病變最有效方法之一。當前我國的旋磨治療經過前期臨床實踐與研究探索，取得了長足的進步。在此過程中，《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識》和《冠狀動脈內旋磨術中國專家共識》的推出有助于系統培訓、指導實踐和規范操作，從而提高手術成功率，減少并發癥，改善臨床預后的重要意義。