持續性心房顫動的消融策略

丁祥偉 陳明龍

心房顫動（簡稱房顫）可誘發心力衰竭、多臟器血栓栓塞事件，導致較高的致殘率和致死率。目前導管消融治療房顫已廣泛應用于臨床，并獲得各國指南推薦。關于消融策略，自Hassaguerre[1]1998年率先提出房顫觸發灶來源于肺靜脈，環肺靜脈隔離（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）已成為房顫消融治療的基石。然而，與陣發性房顫相比，單純CPVI治療持續性房顫的成功率并不理想[2]。這讓電生理醫生意識到，心房的基質在持續性房顫的發生和維持中可能扮演著比肺靜脈更為重要的角色。因此，針對持續性房顫，在CPVI基礎上，經驗性的線性消融、復雜碎裂電位消融、或兩者結合的步進式消融等更為激進的消融策略被廣泛嘗試。然而，更激進的經驗性消融能否產生更好的消融效果？所有持續性房顫患者均接受激進的消融，是否有必要？一些研究對此提出了質疑[3-5]。與單純根據房顫類型制定的經驗性的較為盲目的消融策略相對應，針對心房纖維化病變的電生理標測指導下的左心房基質改良[6-12]以更少的消融損傷、更個體化的消融策略獲得更好的消融成功率，日益受到業界關注。本文將對目前臨床應用的幾種持續性房顫消融策略作簡要的闡述。

1 CPVI

肺靜脈隔離從起初的肺靜脈內局灶消融、節段性消融逐漸演變為如今的環肺靜脈消融，消融靶點已從肺靜脈內外延至心房與肺靜脈移行部，降低肺靜脈狹窄發生率的同時，提升了房顫消融的成功率[13]。究其原因，擴大的消融范圍從某種意義上來說，恰好對肺靜脈心房移行部基質進行了改良。大部分CPVI術后房顫復發患者二次手術均提示肺靜脈電位恢復，但少部分無房顫復發的患者，進行腔內電生理探查也提示肺靜脈電位恢復[14]，這從側面佐證了CPVI具有部分基質改良特性，而恰當的基質改良可提高消融成功率。因此，CPVI的優勢不僅僅在于傳統觀念認為的隔離肺靜脈觸發灶，肺靜脈心房移行部基質的改良對防止房顫的發生和維持同樣起著重要作用。肺靜脈隔離失敗通常歸因于未能形成透壁的、持久的消融損傷，而隨著技術的不斷革新，肺靜脈隔離的成功率也將逐漸提高。Jan等[15]應用壓力導管進行CPVI，研究共納入326例陣發性房顫患者，在45例因復發行二次消融的患者中，28例（62%）無肺靜脈電位恢復。另外冷凍球囊消融隔離肺靜脈因學習曲線短易于操作等特點已得到廣泛應用，多項研究提示其有效性和安全性不劣于射頻消融[16-17]，甚至優于后者[18]。另外，與傳統環形標測電極相比，ORION籃狀標測電極（Boston Scientific,Marlborough,MA,USA）分辨率明顯提高，可識別傳統電極難以識別的“漏點”，有利于進一步提升CPVI的成功率。

隨著導管技術不斷優化，CPVI成功率將得到不斷提升，但是否能增加持續性房顫消融的成功率，尚有待于進一步的研究證實。

2 CPVI基礎上的心房基質改良

2.1 非肺靜脈觸發灶、轉子消融 對于持續性房顫消融，非肺靜脈觸發灶的研究較少。在一項持續性房顫消融研究中，對術中非肺靜脈觸發灶進行消融的手術成功率要高于復雜碎裂電位消融[19]；另一項同時納入持續性房顫和陣發性房顫患者的研究中，對明確的左心耳觸發灶進行隔離消融，可獲得更高的消融成功率[20]。然而非肺靜脈觸發灶消融的局限性在于難以誘發和識別。

另一項相似的研究是轉子消融研究，研究通過對持續性房顫進行全景式的有創或無創標測，能顯示出驅動房顫發作的“轉子”所在的位置，然后進行針對性的消融，消融引起的房顫終止率高達72%～86%[21-22]。然而，一項非隨機的多中心研究顯示，單次轉子消融，1年的消融成功率僅21%[23]，并不優于傳統的CPVI消融。這也從側面證明了以房顫終止為消融終點并不可靠。

2.2 傳統線性消融、復雜碎裂電位消融 在外科房顫消融過程中，行左心房頂部、二尖瓣峽部線性消融，消融的成功率高于單純的肺靜脈隔離[24-25]。外科的成功經驗被應用于內科消融，然而較長的消融線難以實現完全的線性阻滯（尤其是二尖瓣峽部線，通常需要心外膜途徑消融），引起房顫復發或遺留漏點導致醫源性的房性心動過速。另外，傳統的經驗性線性消融策略的制定僅僅依據房顫的分類（持續性房顫），忽視了患者的個體化差異，對部分患者進行了過度消融。這些均限制了該消融策略的應用。

心腔內標測研究提示復雜碎裂電位與局部組織緩慢電傳導相關，而緩慢電傳導與房顫的發生和維持相關[26]，因此，復雜碎裂電位被視作房顫消融靶點。傳統復雜電位消融的終點為復雜電位的清除、房顫的終止、房顫無法誘發。一項前瞻性多中心研究顯示CPVI聯合復雜碎裂電位消融成功率高于單純CPVI或復雜碎裂電位消融[27]。該消融策略局限性在于：各個中心定義不同、標測的基礎心律不同、廣泛的消融、消融本身致心律失常作用等。

然而，前瞻性、多中心、隨機對照的STARAFⅡ研究顯示，CPVI+傳統線性消融或CPVI+傳統復雜碎裂電位消融治療持續性房顫的成功率并不優于單純CPVI[3]。持續性房顫的經驗性消融遭到質疑。

2.3 針對左心房低電壓區的個體化消融策略 心房纖維化在房顫的發生和維持中扮演重要角色，心腔內電壓標測提示的低電壓區、瘢痕多為局部心房組織的纖維化引起。2005年，Verma等[28]首先提出心腔內電壓標測的左心房瘢痕是CPVI術后房顫復發的獨立預測因子。DECAAF研究進一步證實了心房纖維化與房顫復發相關[29]，該研究通過心臟增強MRI評估心房纖維化程度并對其進行分級，纖維化程度分級越高，房顫消融術后復發率越高。那么，持續性房顫消融如果以低電壓區為改良目標，效果會如何？廣泛嘗試傳統經驗性消融然而卻屢屢受挫的電生理醫師們再次看到了勝利的曙光，然而這一次，沒有讓他們失望。諸多研究皆證實以低電壓區為目標的心房基質改良可明顯提高持續性房顫消融成功率[6-11]，Alessandro等[30]對以上研究進行的meta分析顯示，CPVI基礎上進行的低電壓區基質改良與單純CPVI或CPVI聯合經驗性消融相比，成功率分別為70%、43%。

然而，不同中心對低電壓的定義不盡相同。Verma等[28]將≤0.5mV定義為低電壓、≤0.05mV定義為瘢痕；Kapa等[31]將0.2～0.45mV定義為瘢痕；Rolf等[6]將0.2～0.5mV定義低電壓區。我們中心先前的研究對13例排除心血管危險因素的左側旁路患者左心房采集的所有點中95%電壓＞0.38mV，因此設置0.4mV為分界值，≤0.4mV提示低電壓[32]。持續性房顫以及長程持續性房顫患者竇性心律下左心房采集的所有點中95%電壓＞0.11mV，因此設置0.1mV為分界值，≤0.1mV提示瘢痕區。在竇性心律下，對所有非陣發性房顫患者左心房進行復雜碎裂電位標測，發現95%的復雜碎裂電位分布于電壓＜1.32mV的區域，而復雜碎裂電位與緩慢傳導相關，側面反應該區域已出現電學或結構重構，≤0.4mV為低電壓區，而低電壓區和正常電壓區之間不可能存在非常明確的、非黑即白的分界線，因此設置0.4～1.3mV為低電壓與正常電壓之間的移行區。關于移行區的設置，Hans等[33]有相似的看法，他們將0.5～1.5mV定義為“輕中度纖維化區域”。

我們中心隨后進行的STABLE-SR pilot研究中[11]，研究組納入86例非陣發性房顫患者，先進行CPVI+三尖瓣峽部消融，自行復律或電復律使其轉為竇性心律，竇性心律下進行左心房高密度標測，若發現低電壓區或移行區碎裂電位，則分別進行均質化消融或清除碎裂電位，必要時封堵潛在的折返通道（插頁圖1）；若電壓正常，則無需基質改良。對照組納入78例性別、年齡相匹配的非陣發性房顫患者，對其進行較為激進的經驗性的步進式消融（CPVI基礎上，先后進行左心房頂部、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部線性消融和碎裂電位消融，以消融過程中房顫轉為竇性心律為消融終點）。結果顯示研究組中79例電復律后轉為竇性心律，其中70%患者存在低電壓區或移行區碎裂電位并進行基質改良，30%患者電壓正常未進行基質改良。術后24個月，研究組和對照組的消融成功率分別為69.8%、51.3%。單次消融術后研究組和對照組房性心動過速發生率分別為3.5%、30%。該研究顯示基于左心房電壓標測指導下的個體化消融策略成功率要明顯高于經驗性的激進的步進式消融，后者由于阻滯線阻滯不完全或過度消融引起的醫源性房性心動過速發生率明顯升高，降低了其總體消融成功率。另外，研究組中30%患者電壓標測基本正常，單純行CPVI同樣取得了較高的成功率。

STABLE-SR pilot研究結果令人鼓舞，在緊接著進行的前瞻性、多中心、隨機對照STABLE-SR研究中[12]，共229例非陣發性房顫患者被1∶1隨機分配到研究組（114例）和對照組（115例），兩組的消融策略與pilot研究一致。術后18個月，研究組和對照組的消融成功率分別為74%、71.5%。與對照組相比，研究組需要更短的手術操作時間[（186.8±52.7）比（210.5±48.0）min，P＜0.001]、更短的 CPVI術后X線透視時間[（11.0±7.8）min比（13.7±8.9）min，P=0.006]、更短的消融放電時間[（60.1±25.1）比（75.0±24.3）min，P＜0.001]。通過此多中心隨機對照研究進一步證實了基于左心房電壓指導下的個體化消融策略要優于經驗性的步進式消融，同時研究組所需的手術時間、X線透視時間、消融時間均明顯短于對照組。另外，本研究中超過50%的非陣發性房顫患者左心房電壓基本正常、單純進行CPVI也獲得較好的消融效果，避免了不合理的過度消融損傷。

3 小結與展望

持續性房顫發生和維持機制十分復雜，到目前為止，仍未能研究透徹，在機制不明確的情況下很難建立一套非常行之有效的消融策略。因此，針對持續性房顫的消融，電生理醫師一直在探索，在傳統的CPVI或CPVI+線性消融+碎裂電位消融效果均不理想的情況下，高密度標測指導下的心房低電壓區基質改良取得了令人振奮的效果，并有望成為持續性房顫消融的另一“基石”。隨著標測電極導管分辨率的不斷提升，心房纖維化也將得到更好的詮釋，從而更好地指導消融策略的不斷優化。另外，作為心血管內科醫師，我們不能將視野僅僅局限于消融本身，術前、術后各種房顫危險因素的有效管控同樣可協助提高消融的成功率。