異丙腎上腺素在起搏器依賴患者更換脈沖發生器中的應用

許偉源 彭放 袁敏 孫勇 徐峰

隨著起搏器植入技術的推廣，越來越多有適應證的緩慢性心律失?；颊弑恢踩胗谰闷鸩?，但隨著時間的推移，起搏器電池的耗竭，許多患者不得不面臨更換起搏器脈沖發生器的問題。由于心臟長期被動起搏，或者自身節律點隨病變的發展而變化，有部分患者對起搏器呈高度依賴性，導致更換脈沖發生器時往往需要植入臨時起搏器保駕[1-4]。近年來本院應用異丙腎上腺素，激發起搏器依賴患者的自身心律，而避免了臨時起搏器的植入，取得了明顯療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2018年6月在本院行永久起搏器脈沖發生器更換并符合起搏器依賴的患者共76例，其中男45例，女31例，年齡48～86（74.5±8.6）歲。病態竇房結綜合征24例（31.6%），慢性心房顫動20例（26.3%），三度房室傳導阻滯26例（34.2%），其他6例（7.9%）。起搏模式為房室全能型起搏（DDD）41例（53.9%），心室按需型起搏（VVI）35例（46.1%）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前將起搏器起搏頻率減至50次 /min，持續30s，然后 40次 /min，持續 30s，逐漸減低至30次/min，持續30s，仍無逸搏心律出現者，定義為起搏器依賴，在降低起搏器頻率的過程中，雖然未達到30次/min，但出現患者不能耐受者，也視作起搏器依賴。如果在30次/min，1min后無內在節律，則予異丙腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司生產，批號 41180401，規格 1mg）1μg/min，持續 2min，如果無自身節律，則予異丙腎上腺素2μg/min，持續2min，對仍無節律的患者術中予臨時起搏器保駕。對于DDD模式的可先程控為VVI再行異丙腎上腺素靜脈滴注。

1.2.2 手術方法 對于異丙腎上腺素刺激無自主心律的患者，術前談話告知患者需植入臨時起搏器，術中在臨時起搏器的保駕下更換脈沖發生器，更換完成后在X線透視下撤除臨時起搏器。對于異丙腎上腺素刺激后有自主心律的患者，術中給予異丙腎上腺素1～2μg/min，密切觀察心電監測，在自主心律的情況下完成脈沖發生器的更換。

2 結果

應用異丙腎上腺素后出現自主心律64例，包括交接性心律 26例（40.1%），室性心律 13例（20.3%），心房顫動17例（26.6%），竇性心律 8例（12.5%）；無自主心律的12例患者予植入臨時起搏器，其中起搏器適應證為三度房室傳導阻滯8例。有6例患者在應用異丙腎上腺素過程中因心動過速，出現心悸不適，予減慢微泵速度后緩解。所有患者均無血流動力學變化等嚴重并發癥發生。

3 討論

在起搏器更換中，需要撤除原脈沖發生器、再次對原來電極進行測試，直到植入新的脈沖發生器，在此期間，起搏器依賴的患者就會產生心臟停搏，甚至阿斯綜合征，嚴重威脅患者的生命安全，對于這些患者，既往的經驗一般是植入臨時起搏器保駕，待脈沖發生器更換完畢后，再撤除臨時起搏器。但植入臨時起搏器增加了手術操作時間，增加穿刺并發癥，增加手術感染等風險，因術后下肢制動等原因，也增加了患者的不適。部分學者對起搏器依賴患者脈沖發生器更換時采用在體起搏器間斷接觸法，避免臨時起搏器的步驟[5]。但筆者認為這種方法風險較大，容易出現心臟停搏，甚至危及患者生命。異丙腎上腺素為β受體激動劑，能作用于心臟的β1受體，加快心率，起效快，半衰期短，停藥后能很快失效。本研究利用異丙腎上腺素這個特性，在起搏器依賴患者更換脈沖發生器時誘發出自身心律，以減少臨時起搏器的植入。也有部分學者嘗試異丙腎上腺素為“橋”，對起搏器依賴的患者更換脈沖發生器[6]，但他們是在術中才開始用，本院是在術前準備中事先進行篩選，然后在術中應用，手術消毒前就能統籌安排好消毒部位、手術器械，并進行病患之間的溝通，減少感染的機會。

在本研究中，76例經程控符合起搏器依賴的患者，應用異丙腎上腺素后64例（84.2%）出現了自主節律，在不植入臨時起搏器的情況下成功更換了脈沖發生器，且無明顯不良反應，僅12例（15.8%）患者需要植入臨時起搏器。本研究對現行起搏器依賴的診斷標準提出了疑義，部分起搏器依賴的患者是相對的，或者說可逆的，程控時不能顯示出自身心律可能與長期起搏造成的超速抑制有關，應用藥物拮抗迷走神經，可能能夠逆轉這種抑制。在無自主心律的12例患者中，起搏器適應證為三度房室傳導阻滯患者8例，房室傳導阻滯者較病態竇房結綜合征者更容易進展為起搏器依賴，其可能原因為病態竇房結綜合征患者一般可出現房室交接區逸搏心律（多在40～50次/min），而房室傳導阻滯患者逸搏位點更低、頻率更慢甚或不出現逸搏心律，與國外一些研究一致[7-8]。本研究應用異丙腎上腺素激發起搏器依賴患者的自身心律，從而在不植入臨時起搏器的情況下，安全地完成脈沖發生器的更換，而且無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。同時對起搏器依賴的患者，特別是植入適應證為三度房室傳導阻滯的患者，要加強隨訪，一旦有起搏器電池耗竭情況，及早更換。因為本研究樣本量較小，仍需要更多的臨床研究來證實。