機器人輔助腹腔鏡前列腺切除術后恥骨上引流與尿道引流對比的meta分析

徐博文 張桐桐 薛春源 申業壯 張凱玥 曲思鳳 智緒亭

1山東大學齊魯醫院普外科250012濟南

2石河子大學臨床醫學系

3石河子大學基礎醫學系

隨著達芬奇手術機器人（Da Vinci Surgical Robot）的廣泛應用，機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP）正迅速成為局限性前列腺癌的標準手術治療方法[1]。與傳統開放式前列腺癌根治術相比，RARP具有術后并發癥發病率低、恢復快、切口疼痛小等特點，在功能恢復速度上也同樣優于標準腹腔鏡手術[1-3]。然而，不論使用何種手術方式，術后的膀胱引流管的放置必不可少。傳統的觀點認為經尿道導管（urinary catheter，UC）引流除了能引流出膀胱積液以外還具有保護吻合口、促進愈合、防止術后吻合口狹窄的功能。然而，尿道導管的放置會增加患者的陰莖疼痛和生活不適，更有可能導致尿路感染等并發癥。有研究顯示UC引流并不能有效減少吻合口狹窄的發生。由于RARP術中對尿道的吻合更加精細，降低了吻合口狹窄的發生概率。因此，有人提出可以使用恥骨上膀胱導管（suprapubic catheter，SPC）代替傳統 UC[4]。我 們通過 meta 分 析對RARP術后膀胱引流管放置方式的選擇（SPC vs.UC）提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由兩名研究人員相互獨立的分別對PubMed、Embase、Medline、Scopus、Ebscohost、中國期刊全文數據庫（CNKI）和萬方數據庫（Wan?Fang Data）中自建庫以來至2018年12月期間發表的中/英文文獻進行了系統性地檢索，查找對RARP術后患者采用恥骨上導管和尿道導管這兩種不同的引流方式進行比較的文章。英文主題詞通過檢索 Mesh表確定，使用“Robotic”“Sur?gery，Computer-Assisted”“Robotic Surgical Pro?cedures”“Prostatectomy”“robot-assisted prostatec?tomy”“suprapubic catheter”“Urinary Catheter”作為英文檢索的主題詞，中文檢索詞使用“機器人”“機器人輔助”“根治性前列腺切除術”“恥骨上引流”“尿道引流”等，并結合布爾邏輯運算符和（或）結合相應的自由詞進行檢索。由以上檢索詞制定的檢索式在所有已經被發表的相關的臨床研究中查找，由兩名研究人員獨立生成題錄導入NoteExpress軟件，進一步由研究人員進行人工審閱。本研究依據PRISMA系統綜述指南進行[5]。

1.2 數據資料的提取與評價

由兩名研究人員對檢索納入的文獻進行粗略審查（題目和摘要）和全文審查，進一步篩選納入的文獻，隨后依據標準excel數據表格提取感興趣的數據。納入標準如下：①隨機對照試驗（ran?domized controlled trial，RCT），隊列研究（cohort study）；②至少報告一項感興趣的結局指標（見下文）；③可檢索到全文的文獻。排除標準為：①會議摘要、述評性文章、信件和個案分析；②非對照研究；③文章內容不全或無全文的文獻；④非英文或非中文文獻。以上步驟均為兩名研究人員獨立完成，并由第三名研究人員進行獨立審查、交叉比對和解決分歧，以保證所提取資料的質量。感興趣的指標包括：①人口學特征[年齡、體質量指數（BMI）、前列腺特異性抗原（PSA）]、結局指標（整體疼痛、陰莖疼痛、總體并發癥、尿失禁、尿潴留、膀胱痙攣、尿路感染），采用Cochrane風險偏倚工具（cochrane risk of bias tool）評價RCT的質量，隊列研究等非隨機對照實驗（not randomized con?trolled trial，N-RCT）采用改良的NOS（Newcas?tle-Ottawa Scale）量表（主要涵蓋人群特征、比較方法、主要結局三方面，總分為9分，研究得分6分以上被認為是高質量文獻）進行質量評價。

1.3 統計學方法

采用Review Manager Version 5.3軟件進行meta分析，將所有資料均轉換為二分類變量或連續型變量進行分析。二分類變量利用相對危險度（risk ratio，RR）進行評估，連續型變量利用標準化均數差（mean difference，MD）進行評估，各統計量均給出其95%置信區間（CI）。采用卡方檢驗對二分類變量和連續型變量進行異質性檢驗，用Higgin's I2統計量評估統計學異質性，當研究中未提及均值和標準差，無法計算SMD時，則根據 Hozo等[6]提出的公式計算。I2＞50%時采用隨機效應模型，當I2＜50%時采用固定效應模型，P＜0.05時差異有統計學意義。所納入的研究≥7，根據習慣采用Egger檢驗制作漏斗圖評價所納入研究的發表偏倚。

2 結果

2.1 獻檢索與質量評價結果

檢索最初的文獻數據庫共獲得299篇原始文獻，經過剔除重復文獻后得到232篇文獻（圖1）。通過對摘要和標題的閱讀，有218篇文獻被排除在外，其中5篇為綜述性質的文章或系統綜述，3篇為個案報告，210篇文章沒有重點比較SPC與UC對RARP術后患者的影響。對入選的14篇文章進行全文審閱，有1篇信件，1篇綜述及2篇無法得到具體數據的文章需被排除在外，最終納入10個研究，總計1 209名患者（SPC組：623人，UC組：586）進行meta分析（表1）。在這些研究包括3組證據等級為 1b的隨機對照研究[10，12-13]，4組回顧 性 研 究[8，11，15-16]和 3 組 前 瞻 性 非 隨 機 對 照 研究[7，9，14]，RCT 研究根據 Cochrane風險偏倚工具進行評價（圖2），非RCT研究由NOS量表評價，平均得分（7.30±0.57），總體質量較好。

2.2 Meta分析結果

圖1 文獻篩選納入流程

表1 納入研究的基本特征

2.2.1 術后整體疼痛 共有9個研究[7，9-16]報告了術后患者整體疼痛情況，但評估的方法不盡相同。2項研究[7，11]使用調查問卷，1 項研究[9]使用FPS-R評分表，1項研究[12]使用 NRS評分，5項研究[10，13-16]使用 VAS 評分，但由于 Galfano 等[10]的研究沒有明確評分時間，故未納入Meta分析。分別對納入研究的文章中術后1、3、6（7）天的疼痛VAS評分使用隨機效應模型進行比較，結果說明SPC組與UC組術后1 d與3 d整體疼痛差異無統計 學 意 義[POD1：MD=0.18，95%CI（-1.09，1.46），P＞0.05，I2=62%][POD3：MD=0.29，95%CI（-0.48，1.06），P＞0.05，I2=64%]。使用固定效應模型，術后6（7）天兩組整體疼痛差異無統計學意義[MD=-0.31，95%CI（-0.67，0.04），P=0.08，I2=38%]（圖 3）。

2.2.2 術后陰莖疼痛 2項研究[7，11]以二分類變量描述了術后陰莖疼痛。3 項研究[10，14，16]以連續型變量的方式描述了術后6（7）天的陰莖疼痛情況，故將此3項包含連續型變量的研究納入meta分析，I2=4%，采用固定效應模型，結果顯示與UC組相比，SPC組疼痛評分更低[MD=-1.11，95%CI：（-1.47，-0.74），P＜0.01]，說明 SPC 能夠有效減輕患者術后6（7）天陰莖疼痛（圖4）。

2.2.3 術后總體病發癥 3項研究[8，11-12]根據Cla?vien-Dindo分級標準報道了RARP術后并發癥的發生情況，結果顯示SPC組總體并發癥（大于Clavien-DindoⅠ級）發生率高于UC組[RR=2.15，95%CI：（1.12，4.11），P＜0.05，I2=0%]（圖5）。

圖2 隨機對照研究偏倚風險評價

圖3 SPC組與UC組術后1、3、6（7）天整體疼痛比較（a）VAS評分術后第1天（b）VAS評分術后第3天（c）VAS評分術后第6（7）天

圖4 SPC組與UC組術后陰莖疼痛比較

圖5 SPC組與UC組術后總體并發癥比較

2.2.4 尿失禁 共有 7 項研究[7-9，12，14-16]對 SPC 組與UC組的尿失禁情況進行了比較，Galfano等[14]的實驗僅僅報道了術后12個月的尿失禁情況，故未納入 meta 分析。其余 6 項研究[7-9，12，14，16]均以使用護墊數大于1塊/d作為衡量尿失禁標準，且報道了術后6周或12周的尿失禁情況，故納入meta分析，結果顯示術后6周，組間差異無統計學意義[RR=0.78，95%CI：（0.42，1.42），P=0.41，I2=0%]，術后12周組間，差異無統計學意義[RR=0.94，95%CI：（0.59，1.49） ，P=0.79，I2=36%]（圖 6）。

2.2.5 尿潴留 共有 6 項研究[7-10，12，15]對 SPC 組與UC組尿潴留發生情況進行了比較，運用固定效應模型，結果顯示術后兩組尿潴留發生情況差異 無 統 計 學 意 義[RR=1.16，95%CI：（0.57，2.35），P=0.67，I2=31%]（圖 7）。

2.2.6 膀胱痙攣 共有 6 項研究[7-10，12，15]對 SPC組與UC組膀胱痙攣發生情況進行比較，運用隨機效應模型，結果顯示兩組間術后尿潴留發生情況差異無統計學意義[RR=0.68，95%CI：（0.30，1.55），P=0.91，I2=60%]（圖8）。

2.2.7 尿路感 染 3 項研究[9，12，16]對 SPC 組與UC組尿路感染情況進行了比較，I2=0%，運用固定效應模型，結果顯示術后與UC組相比，SPC組術后尿路感染發生率更低（圖9）。

3 討論

在微創手術和機器人輔助手術被廣泛應用于根治性前列腺切除術之前，術后經尿管引流一直是傳統前列腺根治性切除術的標準做法，經尿道置管除了能夠起到引流作用，還被認為可以支撐尿道，防止發生吻合口狹窄，促進吻合口愈合。然而隨著科技的發展，機器人輔助外科手術逐漸進入歷史舞臺。在泌尿外科領域，RARP的廣泛使用更新了根治性前列腺切除術的手術步驟。機器人手術輔助系統憑借其真實的三維立體視覺和放大技術使得手術視野更加清晰，靈活的內腕消除了術者手部細微的顫抖，使操作更加精細。在關鍵步驟“膀胱尿道吻合”上，RARP的精細操作大大減少了發生吻合口狹窄的概率，使得人們開始探索“減少 UC使用”的可行性[17]，SPC逐漸受到重視。

圖6 SPC組與UC組術后尿失禁比較（a）術后6周尿失禁情況（b）術后12周尿失禁情況

圖7 SPC組與UC組術后尿潴留比較

圖8 SPC組與UC組術后膀胱痙攣比較

圖9 SPC組與UC組術后尿路感染比較

隨著SPC的使用越來越廣泛，新舊兩種方法在術后疼痛方面的爭議越來越多。我們的研究發現，在術后 1、3、6（7）天 SPC組與 UC組在整體疼痛感覺方面并無顯著差異。雖然整體差異無統計學意義，但是根據 Morgan等[11]的研究，UC組的問卷疼痛評分要高于SPC組。Harke等[12]對59例SPC組和68例UC組的研究結果發現，術后1～5 d的NRS評分顯示UC組的疼痛更加嚴重，而在術后第6天，組間已差異無統計學意義。共有 5 項研究[7，10-11，14，16]描述了兩組術后陰莖疼痛的情況，3 項研究[10，14，16]以連續型變量的方式報道了陰莖疼痛的組間差異，其中 Tewari等[7]和 Mor?gan等[11]以二分類變量的形式描述了陰莖疼痛，結果顯示UC組出現陰莖疼痛的情況更加普遍。我們的研究也顯示SPC組在術后6（7）天的疼痛水平明顯低于 UC 組[MD=-1.11，95%CI：（-1.47，-0.74），P＜0.01]。不僅如此，尿道置管會顯著影響患者的生活質量，包括行走不適感、睡眠、一般衛生和生殖器衛生。孫逸凡等[16]通過發放問卷的形式得出，在一般衛生、生殖器衛生、睡眠這3個方面，SPC組具有更加明顯的優勢[15]，對患者來說SPC組有著更好的術后舒適度。

本研究關心的次要結局主要包括總體并發癥發生情況、術后尿失禁、膀胱痙攣、尿潴留和尿路感染。共有 3 項研究[8，11，12]通過 Clavien-Dindo分級標準報道了總體并發癥的發生情況，我們將總體并發癥發生標準定義為：Clavien-Dindo分級大于Ⅰ級即為出現并發癥，并將結果轉換為二分類變量進行meta分析，結果顯示SPC組的總體并發癥發生率高于UC組。我們認為這可能是發生了與使用SPC或UC無關的并發癥，例如出血、肺栓塞等，但由于納入研究數據限制，沒有進行亞組分析。Afzal等[8]和 Mogan 等[11]將 UC 與 SPC共同使用1 d后拔出UC管，而Hark等[12]則單獨使用SPC管，這種方法學的異質性也很有可能對我們的結果產生影響。此外由于Afzal等[8]在文章中將Clavien-Dindo分級等于Ⅰ級時同樣定義為無并發癥，因此在將數據提取進行meta分析時僅納入了CD分級大于Ⅱ級的病例，也同樣會對我們的結果造成影響。

在術后尿失禁方面，共有 6 項研究[7-9，12，14，16]報道了我們感興趣的結果，納入分析的研究均將尿失禁定義為使用護墊數大于1塊/d。我們分析了RARP術后6周和12周SPC組與UC組的尿失禁情況，結果顯示組間均差異無統計學意義。Krane等[9]評估了術后2、7和 15 d的尿失禁情況，23（46%）名UC患者和101（50%）名SPC患者術后2天尿失禁癥狀消失，15 d時，41（92%）例UC患者和16（15%）例SPC患者尿失禁癥狀消失。但上述結果均差異無統計學意義（P＞0.20）。另外一項較長時間的隨訪研究也發現，在術后12個月和24個月，兩組之間尿失禁恢復情況差異無統計學意義[12]。目前尚不清楚SPC對幫助早期尿失禁恢復的作用機制，仍需要進一步的研究證實該假設。

所納入的研究中有 3 項[9，12，16]報道了尿路感染的發生情況，但只有Hark等[12]的研究介紹了菌尿的定義（尿細菌＞105/mL），其余兩項研究未介紹，但3項研究的整體異質性較小，結果顯示SPC組尿路感染的發生率小于UC組，差異有統計學意義（P=0.04）。在很多情況下，隨著術后留置尿管時間的延長，腰痛、發熱等尿路感染癥狀的發生概率明顯增加，Hakvoort等[18]報道，與傳統導管相比，使用清潔式導管能夠減少尿路感染的發生率，但與SPC相比并無明顯差異。在其他兩項并發癥尿潴留和膀胱痙攣方面，SPC組與UC組無明顯的差異。本研究的優勢在于：①我們納入了最新的研究文獻且代表性較好，對中英文文獻均進行了詳細的審查，納入了9篇英文文獻和1篇中文文獻。②由兩名研究人員對納入文獻的質量進行了獨立且詳細的評價。③對結局指標的meta分析充分考慮了納入研究的實驗方法和評價指標，最大程度地減小了偏倚。當然本研究也存在著一定的局限性：只納入了3項RCT實驗且樣本量較小，僅有1篇描述了隨機的盲法，其他7項研究質量評分不高，這些都會增加研究偏倚。雖然本研究存在一定的局限性，但是通過對納入的研究進行meta分析，結果顯示在接受RARP的患者通過使用SPC替代傳統的UC能夠減少術后6（7）天的疼痛而并不會對手術結果以及尿失禁的恢復上產生影響。

4 結論

綜上所述，RARP術后使用SPC能夠減輕患者陰莖疼痛和不適感，且與UC相比并沒有增加患者主要并發癥的發生率，似乎需要更多的RCT實驗來進一步的研究兩者的差別。