“外科快速康復”在經尿道等離子前列腺剜除術中的應用研究

亢華銀 平秦榕 史云強 楊萌 左紅兵 鐘一鳴 王春暉

1昆明醫科大學附屬延安醫院泌尿外科650051昆明

經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的“金標準”。2009年歐洲泌尿外科指南指出TURP是治療體積為30～80 mL前列腺的首選方式[1]。經尿道等離子前列腺剜除術（transurethral bipolar plasmaki?netic enucleation of the prostate，PKEP）是TURP的改進術式，將有望成為治療BPH的一線手術方法[2]。

快速康復外科（enhanced recovery after sur?gery/fast track surgery，ERAS/FTS）由Kehlet和Wilmore在20世紀90年代首次提出，通過圍手術期循證干預，旨在加速術后功能恢復[3]。ERAS理念已廣泛運用于多個外科學科，我們回顧性分析2017年1月－2018年1月期間我科收治的125例BPH患者臨床資料，總結ERAS在PKEP中的應用經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

125例BPH患者均采用PKEP治療，根據是否采取ERAS干預，分為ERAS組（72例）和對照組（53例），兩組患者術前一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究已上報并通過倫理委員會批準。

納入標準：①年齡≥55歲；②診斷為BPH，手術指征明確；③前列腺重量≤100 g（前列腺重量=0.52×上下徑×左右徑×前后徑×1.05，前列腺三條徑線以B超測定為準）；④能耐受手術的合并基礎疾病患者；⑤無手術禁忌證和麻醉禁忌證。

排除標準：①術前穿刺活檢結果為前列腺癌；②患者一般情況較差，不能耐受手術；③神經源性膀胱、膀胱過度綜合征、膀胱癌和其他泌尿系腫瘤；④合并基礎疾病，不能耐受手術；⑤術前明確診斷尿道狹窄、先天性尿道畸形等，導致無法進鏡者；⑥隨訪不足3個月或失訪者。

1.2 手術方法

兩組患者均采用Olympus能量平臺電切系統，腰硬聯合麻醉，麻醉滿意后取截石位，消毒鋪巾，連接好電切裝置，以3 000 mL 0.9%NaCl為沖洗液。通過電切鏡觀察兩側輸尿管開口、膀胱新生物、前列腺大小，找到精阜，以精阜為標志，在5～7點位置切開尿道黏膜到達腺體，擺動電切鏡找到外科包膜，在外科包膜平面與增生腺體間的平面剜除前列腺左右側葉及部分中葉，快速切除前列腺中葉組織，并用電切鏡鞘于2點和10點位置于膀胱腔內快速剝離前列腺左右葉，此時注意在外科包膜平面徹底止血，保持操作視野清晰。注意保護12點處尿道外括約肌，用點切法離斷12點處尿道黏膜，5點到7點位置的前列腺暫時不剝離。采用電切環快速切除腺體，修整5點到7點處殘留的前列腺組織。用Elik沖出切除的腺體后，操作止血，直至沖洗液顏色清亮，留置F24三腔尿管，術后均不沖洗膀胱。術畢對照組按常規處理。

表1 兩組術前一般資料比較

ERAS組術前對患者進行宣教，術前多模式鎮痛，術前8 h禁食，術前2 h禁飲；使用充氣式加溫儀保持手術室恒溫，優化麻醉方案，減少術中液體入量，手術結束前預防性鎮痛，預熱沖洗液；術后待患者麻醉完全清醒后進飲，流質飲食，早期下床活動并進行提肛訓練，術后控制補液量。詳見表2。

表2 兩組患者圍術期管理情況比較

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間（自入鏡開始至放置尿管完畢時）、術中出血量[術中沖洗液體積（L）×沖洗液HGB濃度（g/L）/術前血常規HGB濃度（g/L），沖洗液HGB濃度測定采用微量游離血紅蛋白檢測法]、切除腺體重量、術后通氣時間、術后進飲時間、術后進食時間、術后24 h補液量、術后首次下床活動時間、術后首次提肛訓練時間、留置尿管時間、出院時間、住院費用。術后隨訪：主要隨訪患者術后1周、2周、1個月、2個月、3個月的尿控情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.00軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況對比

均由同一組手術醫師、麻醉醫師、護理團隊完成所有手術，手術過程順利。兩組患者的手術時間、切除腺體重量、術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。ERAS組術后進食時間、進飲時間、排氣時間、術后24 h補液量、首次下床活動時間、首次提肛訓練時間、住院總時間、術前/術后住院時間、拔出尿管時間、住院費用均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后均無需膀胱沖洗（見表3、表4）。

2.2 手術并發癥

兩組患者均未出現尿道狹窄、繼發性出血、直腸損傷等并發癥。ERAS組拔除尿管后第1天尿失禁發生率顯著高于對照組（P＜0.05）。兩組術后1周、2周、1個月、2個月尿失禁發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪至術后3個月，所有患者尿失禁癥狀消失。詳見表5。

表3 兩組手術及住院情況 ±s

表3 兩組手術及住院情況 ±s

組別ERAS組對照組t值P值例數72 53住院時間/d手術時間/min 62.3±17.8 65.5±16.3-1.029 0.153術中出血量/mL 37.5±8.6 39.6±9.7-1.278 0.102切除腺體重量/g 76.3±13.8 74.6±12.4 0.710 0.239--總時間7.8±1.3 10.6±2.8-7.469 0.000術前4.8±1.6 5.6±2.1-2.418 0.008 5術后3.1±1.2 5.8±2.9-7.123 0.000住院費用/萬元1.3±0.4 1.6±0.5-3.725 0.000

表4 兩組術后情況 ±s

表4 兩組術后情況 ±s

組別ERAS組對照組t值P值例數72 53--首次排氣時間/h 10.4±8.7 15.2±12.6-2.519 0.006首次進食時間/h 7.2±5.4 11.6±8.6-3.505 0.000首次進飲時間/h 3.4±1.6 7.8±3.7-8.609 3 0.000首次下床活動時間/h 10±4.7 15±6.8-4.860 9 0.000首次提肛訓練時間/d 1.2±0.5 2.8±1.4-8.962 5 0.000拔出尿管時間/d 1.5±0.7 3.7±1.2-12.873 0.000術后24 h補液量/mL 600±150 2 300±300-41.577 0.000

3 討論

BPH是老年男性常見疾病[4]，其臨床表現為膀胱出口梗阻和下尿路癥狀，顯著影響老年男性的生活質量[5]。相關文獻報道，隨著年齡的增長，BPH的發病率隨之增高，50歲以上的男性患者發病率超過50%[6]。2014年中國泌尿外科診治指南提出[7]，BPH為進展性疾病，其治療方法包括觀察治療、藥物治療和手術治療，但大部分患者最終需要手術治療來緩解下尿路癥狀，提高患者的生活質量。

ERAS最早由丹麥外科學教授Henrik Kehlet提出[8]，近年在美國和歐洲國家得到大力推廣[8]，ERAS最早運用于直腸手術，由于其減少了患者手術壓力和術后創傷，加速患者的術后康復，目前已推廣運用于泌尿外科、乳腺外科、胃腸外科等。Liu等[9]認為ERAS包括圍手術期的準備和評估、手術操作和標準化的術后治療，加強術后康復治療。相關文獻報道，使用ERAS和腹腔鏡聯合可使乳腺切除術整體住院水平從5.0 d下降到1.6 d，加快了病房周轉速率[10]。結合文獻報道[11-13]和本組治療經驗，我們認為與傳統的方法相比，ERAS具有下列優勢：①減少患者術后應激反應；②縮短住院時間；③降低醫療費用；④降低再入院風險；⑤降低并發癥的發生率。在臨床方面帶來的新的獲益：①患者層面：提高患者滿意度、舒適度，減少醫療糾紛的發生率。②醫護層面：降低護理時間，減少護理人員工作強度；進一步規范BPH的診療流程，有助于醫療團隊技術的提高。③醫院層面：減少住院時間，加快病床周轉周期，降低并發癥的發生率（特別是院內感染的發生率）、促進醫療環境的和諧發展、減少醫保支出。

圍手術期管理是擇期手術第一步，也是ERAS中重要的部分，圍手術期患者的狀態在一定程度上影響患者的手術過程。Vukoic等[14]認為入院宣教和手術宣教可以減少患者焦慮、改善術后疼痛。相關文獻報道隔夜禁食會抑制胰島素的分泌、促進胰高血糖素和皮質醇的釋放[14-15]。因此歐洲麻醉學進食指南鼓勵擇期手術患者在術前2 h飲用茶、咖啡和水等液體，建議擇期手術患者術前 6 h 禁食[15]。P?dziwiatr等[16]研究認為目前沒有證據支持術前12 h禁食、8 h禁飲能避免誤吸。本研究顯示，ERAS組入院護理人員進行宣教，包括入院常規、患者作息表、BPH相關知識、肺功能鍛煉；手術醫師入院后及時完善相關檢查，評估患者病情，和患者一起討論病情和手術方式，能減少患者的焦慮和心理壓力；術前6 h禁食、2 h前飲用500 mL含糖的液體，能減少因長時間禁食、禁飲導致的腸蠕動減少和脫水、降低胰島素抵抗、抑制分解激素的釋放，維持血糖和糖原的穩定、減少蛋白質損耗、減少患者術中的口渴和焦慮，提高患者的舒適度和滿意度；術前給予患者短效阿片類鎮痛藥，也可減輕患者的術前焦慮。

術中維持正常體溫可以減少術中患者高耗氧量，預防和降低圍手術期凝血功能障礙，降低患者傷口感染發生率和預防疼痛[14-16]。Scand等[15]認為術中液體輸液過多會增加肺部感染，使腸道恢復延遲。本研究中對ERAS組限制術中液體輸入，維持體內液體平衡；使用空調預熱手術室、術中用毛毯/中單覆蓋患者，最大限度減少患者的皮膚暴露，使用充氣式加溫儀保持術中患者體溫，避免出現低體溫；手術結束前給予患者短效鎮痛藥，可減少術后疼痛、焦慮、提高患者滿意度；優化手術方式也是ERAS中關鍵的一部分，與TURP相比，PKEP術中創傷更小，切除腺體更徹底、并發癥少、切除腺體的體積更大[17-18]。PKEP手術要點如下：①以精阜為起點，在腺體3～5點方向離斷前列腺腺體，精準定位外科包膜，以“電凝微爆破”的方式輕柔剜除腺體，向左右兩側剜除腺體。擴大剜除平面；②在剜除腺體的同時，保持視野清楚，切勿只剜除腺體，不注重止血；③弧形剜除腺體側葉至膀胱頸，如不順腺體弧度剜除腺體易造成包膜穿孔；④剜除2～10點腺體推向膀胱，小心處理12點方向腺體；⑤保留腺體膀胱頸部5～7點處不剜除，并固定已剜除的腺體，方便快速切除腺體；⑥用Elik沖出切除腺體后，再次進鏡止血，繞膀胱頸檢查2周，注重膀胱頸區域止血，此時減少進水量至1/3。PKEP更加符合ERAS理念。

表5 術后3個月隨訪兩組暫時性尿失禁發生率 %（n）

ERAS強調患者術后早期進食和早期下床活動。Azhar等[19]等研究發現，術后早期進食和早期下床活動可減少麻痹性腸梗阻的發生，降低切口感染、肺部感染和靜脈血栓的發生率。相關文獻表明術后限制液體輸入可以減少并發癥的發生[16]。本研究中ERAS組術后麻醉完全清醒后即開始進食流質飲食、下床活動并進行提肛訓練、術后1.2 d拔除尿管。我們認為術后早期開始進飲并進食流質飲食有利于減少患者術后補液量并減少長時間禁食、禁飲引起胃腸功能紊亂及脫水導致水電解質紊亂，有助于刺激腸道規律蠕動，減少腸梗阻的發生；患者早期下床活動，可減少墜積性肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓等的發生，有助于加快患者術后恢復速度；術后早期拔除尿管有助于減少患者焦慮、促進患者早期下床活動。

減少術后并發癥是ERAS重要目標之一[14-17，19]。本研究中，ERAS 組和對照組在拔除尿管第1天發生尿失禁的概率分別為26%和11%，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析ERAS組尿失禁發生較高的可能原因：①本組研究中腺體體積均較大，PKEP法中，剜除腺體過于徹底；②ERAS組術后拔除尿管的時間過早。囑患者加強提肛訓練，兩組患者術后1周、2周、1個月、2個月尿失禁發生率差異無統計學意義（P＞0.05），至術后3個月，所有患者均無尿失禁發生。如何避免PKEP術后尿失禁的發生，我們總結經驗如下：①盡量多保留精阜上方黏膜；②盡量保留膀胱頸黏膜。膀胱頸黏膜術后爬行作用有助于恢復尿控；③盡量保持膀胱頸和尿道括約肌的完整性；④精準定位外科包膜，在腺體剜除過程中操作需輕柔，減少對尿道和尿道黏膜的損傷。

綜上所述，將ERAS理念引入PKEP的圍手術期管理中，具有術后恢復快、住院時間短、住院費用低等優點，值得臨床推廣應用。