以工作量和成本控制為導向的醫院績效管理模式研究

劉敏 王弼時 雷軍莉 潘景光 曹軼

[摘 要] 隨著時代的發展，績效管理理論與實踐廣泛應用于各個領域，取得了良好的應用效果。隨著醫療改革的持續推進，績效管理逐漸應用到醫院管理中，對醫院的戰略發展與服務水平提升起到了積極的推動作用，是現代醫院改革的發展趨勢。文章從工作量和成本控制為核心的醫院績效管理模式，旨在通過指標導向，使員工明確醫院價值導向，激勵員工積極性，降低醫院運營成本，提升醫療服務質量，促使醫院績效管理評價指標體系科學化、合理化，促進醫院可持續發展。

[關鍵詞] 醫院；績效管理；工作量；成本控制；績效考核

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 07. 042

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2019）07- 0105- 03

0 前 言

自20世紀90年代以來，醫院臨床、醫技、護理等科室績效分配大多采用成本核算模式，即將收支結余按一定比例作為獎勵發放到科室、醫護人員手中片面地將醫護人員個人收入與業務收入相掛鉤，這種模式一定程度上損害了醫護人員薪資的公平性，且一定程度上鼓勵了過度醫療，加重了患者就醫負擔。自2009年新醫改指導意見正式出臺以來，明確了政府、醫院在醫療體系中的地位和責任，旨在破除片面追求經濟效益的局面，進一步提升各級政府、醫療主管部門及各級醫院自身管理水平。指導意見要求醫院建立以公益性為導向的績效評價機制，引入績效管理模式，并將醫療工作量、醫療技術、服務質量、病患滿意度等評價指標與醫護人員薪酬水平掛鉤，激勵醫護人員工作積極性，降低醫院運營成本，提升醫院服務質量。在此背景下，如何建立科學的績效評價指標，突出醫院功能定位，加強成本費用控制，提升服務質量，是社會各界廣泛關注的焦點。

1 績效管理基本概念和特征

1.1 績效管理基本概念

在現代管理學中，對績效概念存在不同的解釋，一種認為績效是產出，一種認為績效是行為?？冃Мa出說認為績效是員工行為的結果，是員工行為過程所帶來的產出；而績效行為說則認為績效是員工在企業生產經營活動中的一系列行為，績效是員工的行為本身，而非行為結果或產出。

在現代企業管理學中，績效包含組織績效、群體績效和個人績效三個層次。組織績效是指企業、單位在一段時間內完成相應任務的數量、質量、效益等情況；群體績效是指企業、單位內部團隊在一段時間內完成任務數量、質量、效益等情況；個人績效是指員工個體在一定時間內所完成的任務數量、質量及帶來的效益等情況。

1.2 基于工作量和成本控制的醫院績效模型的構建

在2008年衛生部頒布的《醫院評估指南》中，對醫院績效劃分為社會效益、工作效率及經濟運行狀況三個方面。從醫院整體而言，醫院績效是對區域社會發展表現出來的行為和結果，即醫療服務量、診療活動、經濟效益、服務質量等；從醫院部門的角度來講，部門績效是指部門完成任務數量、質量對醫院發展所作出的貢獻，包括提供支持、控制成本、部門協作等；從醫護人員個人來講，績效是醫護人員對部門和醫院所做出的貢獻。將醫院績效指標與部門、個人指標進行分解、分析，如工作量、經濟效益和成本控制等進行組合，從而構建出基于工作量與成本控制的醫院績效模型。簡單來說，該模型是將病患就診人數與人力成本、器材消耗、設備折舊等費用同經濟效益指標有機結合起來。

2 基于工作量和成本控制的醫院績效管理模式的應用

2.1 醫院結余績效管理現狀

通過對2017年和2018年1-6月份某醫院臨床檢測中心數據進行對比分析（如表1所示），在成本項目一致的基礎上，將人員成本、固定資產折舊、醫院風險基金提取和其他費用列入固定成本，將醫療材料費用作為變動成本，根據線性關系，建立醫院成本、工作量與經濟效益之間的數學模型，從而科學評價科室績效管理水平。

表1中：

單位收入=科室收入/工作量

單位變動成本=醫療材料費/工作量

單位邊際貢獻=單位收入-單位變動成本

固定成本=人員成本+固定資產折舊費+醫療風險基金提取+其他費用

保本工作量=固定成本/單位邊際貢獻

結余=收入-成本

通過觀察表1數據，不難發現該科室2018年比2017年收入減少117.47萬元，造成該問題的原因主要是單位變動成本和固定成本增加，導致結余變動減少?；谏鲜龇治?，變動成本與固定成本增長速度高于收入增長速度，導致收入結余不斷縮減。2017年，該科室人員經費占固定成本比例為64.72%，而到2018年同期，人員成本占比達到69.49%，且數值與增長值均有所提高。雖然，該科室實際工作量遠高于保本工作量，在整個醫院科室邊際貢獻中，該科室邊際貢獻在合理范圍內，但從長遠來看，該科室結余必然呈現長期下降趨勢，科室績效管理陷入尷尬局面。在此情況下，在滿足既定工作目標且員工收入的前提下，合理控制病患就醫支出，是醫院績效管理應當重點思考和解決的問題。

2.2 基于工作量和成本控制的醫院績效模型的應用

以往醫院使用的收支結余分配模式，無法直接體現不同科室之間的工作量、成本控制、技術含量、風險程度等差異。不同科室之間，由于職能、收治病患、治療手段和工作量的不同，其勞動強度、收費標準、人員規模也各不相同，如完全按照收支結余的績效管理模式，難以全面、客觀反映科室績效管理作用，無法真正調度醫護人員工作積極性，也就無法起到成本控制的作用。鑒于該問題，通過將標準工作量與成本控制有機結合起來，消除科室客觀差異對績效管理的影響，能夠確?？冃Ч芾砘A數據一致性和可比性。

2.2.1 建立核算單元，確定核算單元績效工資總額

在科室職能劃分的基礎上，根據財務核算需求和工作量技術要求，設置工作量和成本控制核算單元，獨立核算各科室工作量與固定成本支出情況。例如，藥劑科可劃分為配液中心、藥房組、藥庫組和臨床藥學室，并從財務基礎數據中導出往期核算單元的績效工資額度，并將各核算單元的人均績效工資報醫院績效管理委員會審議，根據醫院實際情況和戰略發展目標進行適當調整，最終確定各核算單元的基礎績效工資。

2.2.2 梳理核算項目，統一核算口徑

現代醫院科室、檢驗化驗、診療項目眾多，統計口徑不一，對績效數據收集和核算帶來一定的困難。針對該問題，醫院績效管理委員會應廣泛聽取各科室意見，綜合考量科室技術難度、風險程度等特點，最終確定各核算單元核算項目及統計口徑，并對各核算項目進行逐一核對，確保核算項目的數據收集可操作性、真實性，做到無重復、遺漏等問題，從而保證核算數據的一致性、準確性與完整性。

2.2.3 設置核算項目權重，計算核算項目單價

以標準工作量為基準，由核算單元按耗費人力時間、技術難度和風險程度為考量維度，對核算單元的工作量權重進行設置，從而實現核算單元工作量的標準化。核算項目總權重應等于核算項目與項目權重的乘積，核算項目單價等于核算單元績效工資總額除以核算單元項目總權重，從而確定核算項目單價，為醫院績效工資核算奠定基礎。

2.2.4 醫療成本核算

考量醫療材料、固定資產折舊費、其他費用等因素，將醫療成本核算占醫療收入占比作為考核基數，以上一年度醫療成本占比作為考核基數，綜合醫院成本控制目標及耗材價格等因素，對成本核算值、單價進行適當調整。

2.2.5 計算績效工資

根據已計算出的項目單價，結合核算單元醫護人員工作量情況和項目權重，并減去相應的醫療成本，從而計算出該核算單元的績效工資。并在此基礎上，依據單元內醫護人員工作量、成本控制等指標，在單元內實施自我評價、橫向評價和領導評價相結合的績效評價模式，實現績效資金的二次分配。在單元內績效考核時，應適當向業務骨干、夜班醫護人員傾斜。

2.3 制定專項獎懲制度

除了工作量、成本控制等因素外，病患評價、醫療安全、質量控制等方面是體現醫院績效管理的重要目標，也是保障醫院正常經營活動的基礎和前提，醫院應在工作量和成本控制的基礎上，設置專項獎懲資金，根據病患滿意度調查、質量檢查結果和醫療安全等考核維度，定期開展醫護人員技術、服務考核，發揮獎懲制度激勵作用，力爭為各科室提供專業、高效的技術支持，促進醫院服務質量提升。

2.4 績效管理方案效果評價

實施基于工作量與成本控制的績效管理模式，具有以下效果。

2.4.1 營造公平、公正的醫院管理環境，員工收入穩定提高

通過工作量核算和成本控制方法，實現由粗放式管理向精細化管理的轉變，實現了由“多收多得”向“多勞多得”的轉變，醫護人員收入與業務收入脫離，規避了醫護人員違反政策、法律、道德的風險，促進醫院收入分配科學化、公平化。同時，在醫院核算的基礎上，核算單元依據基礎數據和民主評選相結合的方式，實現了科室收入的二次分配，全過程在信息系統中完成，實現了員工績效管理的跟蹤、記錄、查詢，為醫護人員晉升、評選提供了數據支撐。

2.4.2 醫院成本得到有效控制

在醫院診療服務中，試劑及其他衛生耗材成本是臨床診療、醫療技術服務中最為重要的可控成本，相對固定資產折舊、無形資產等可控、消耗量大，在全面取消藥品加成后，合理控制試劑等衛生耗材能夠有效控制醫院運營成本，從而達到提高醫院營收效益的目的。通過將成本控制列入科室、員工績效考核，能夠增強醫護人員節約意識，最大程度地減少浪費行為，每年節省成本可達百萬元，化解了困擾醫院績效管理的難題。

3 結 語

現代市場經濟體制下，只有不斷優化和完善管理模式，建立健全績效管理制度和合理的薪酬分配制度，才能推動醫療改革的可持續化、健康化發展。醫院績效管理應圍繞醫院戰略發展和改革兩個目的，以績效管理手段激勵醫護人員，引導科室和醫護人員轉變思想觀念，持續改進工作質量，建立公平、公正的薪資分配體系，擺脫藥品加成對醫院發展的束縛，實現醫護人員收入與業務收入的脫離，在保障醫療服務水平的基礎上融合成本控制理念，合理控制醫院運營成本，解決科室結余不斷縮減的難題，對于醫院改革具有重要的意義。

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