右美托咪啶聯合瑞芬太尼在ERCP+EST取石術中運用

李煒

摘要：目的：探討右美托咪啶聯合瑞芬太尼在無痛經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開（EST）取石術中的效果及安全性。方法：選取我院行ERCP+EST取石術治療的患者100例，將患者完全隨機分為瑞芬太尼復合右美托咪定組（RY組，40例）和地西泮復合哌替啶組（D組，60例）。記錄誘導前（T0）、誘導后（T1）、插鏡（T2）、插鏡后10min（T3）、退鏡（T4）、術畢（T5）各時點的平均動脈壓（MAP）、心率、呼吸和脈搏血氧飽和度（SPO2），T3時點的改良警覺/鎮靜評分（OAA/S），觀察術中及術后的不良反應，同時記錄手術時間和術后滿意度評分。結果：T1～T55個時點RY組患者的MAP、心率和呼吸的水平均明顯低予D組，SP02差異無統計學意義（P>0.05）。結論：瑞芬太尼聯合右美托咪定用于ERCP+EST取石術能夠更好地維持患者血流動力學相對穩定，安全可行。

關鍵詞：右美托咪定;瑞芬太尼;ERCP;EST;取石術

近年來隨著醫學的不斷進步，對疾病和療效的評價已不僅局限于治療的結局，整體的治療質量也受到越來越多的關注。雖然無痛腸鏡和胃鏡已經開展多年，但關于ERCP+EST的鎮靜和鎮痛的報道較少。因老年人合并呼吸循環系統等各種慢性疾病，且ERCP+EST的操作時間相對于胃腸鏡時間長，為減少手術引起的創傷，良好的鎮靜和鎮痛顯得尤為重要，能夠明顯增加診療的效率，改善預后。右美托咪定是一種選擇性非常高的a2-腎上腺素受體激動藥，老年患者廣泛應用于心血管以及腦血管等疾病。瑞芬太尼是一類具有止痛、鎮靜等藥效學特征的阿片類麻醉鎮痛藥，目前已經廣泛應用于內鏡檢查和外科手術中的鎮痛，但瑞芬太尼聯合右美托咪定在老年患者ERCP+EST中療效和安全性評價少見相關報道。本研究主要觀察瑞芬太尼聯合右美托咪定在老年患者ERCP+EST中的鎮痛效果及安全性，為臨床應用提供理論依據。

1、對象與方法

1.1對象選取

2017年9月至2018年8月醫院行ERCP+EST的患者80例。排除標準：糖尿病、年齡<60歲、體重指數>30kg/m2、嚴重心腦血管疾病、經常服用鎮靜藥物、全身麻醉藥物過敏、語言交流異常、有吸煙以及嚴重的肝腎功能?；颊吣挲g60～85歲，美國麻醉師協會（ASA）評分I～Ⅱ級，所有患者完全隨機分為瑞芬太尼復合右美托瞇定組（RY組，40例）和地西泮復合哌替啶組（D組，40例）。手術種類：內鏡下胰（膽）管內支架置人術、氣囊擴張取石術和網籃碎石取石術。RY組患者年齡（68±8）歲，體重指數（23±4）kg/m2，ASAI級19例、Ⅱ級21例，手術時間（46±20）min，麻醉時間（48±21）min;D組患者年齡（68±8）歲，體重指數（24±4）kg/in2，ASAI級17例、Ⅱ級43例，手術時間（55±28）min，麻醉時間（58±27）min;兩組資料有一定的可比性（P>0.05），得到我院倫理委員會審核批準后開始進行研究。

1.2麻醉方法

術前禁飲禁食8h，術中建立有效的靜脈通路，對平均動脈壓（MAP）、心率、呼吸進行監測，行鼻導管吸氧（2—4L/min）。D組于ERCP+EST前30min肌內注射哌替啶0.8mg/kg、地西泮0.1mg/kg（體弱者適當減量）。RY組首先于lmin內靜脈推注丙泊酚0.15—0.30mg/kg、瑞芬太尼0.25～0.5μg/kg，后持續輸注瑞芬太尼0.03—0.07μg/kg·min）、右美托咪定0.005μg/kg·min）至術畢（一般患者用最大劑量，65歲以上劑量減半），靜脈泵持續輸注5min后插鏡。術中出現的情況給予以下處理：心動過緩（心率<50次/min）靜脈給予阿托品0.5mg;術中血壓下降（MAP<50mmHg，1mmHg=0.133kPa）靜脈給予麻黃堿5mg;如出現呼吸抑制[呼吸<8次/min、脈搏血氧飽和度（SPO2）<90%]，囑患者深呼吸，無反應者需暫停手術，予雙手托下頜進行手控輔助呼吸，使患者SPO2恢復正常。

1.3標準的收集和觀察指標

記錄誘導前（T0）、誘導后（T1）、插鏡（T2）、插鏡后10min（T3）、退鏡（T4）、術畢（T5）各時點的心率、MAP、呼吸和SPO2，T3時點的改良警覺/鎮靜評分（OAA/S評分）。

1.4統計學方法

數據應用SPSS18.0進行分析，其中計數進行X2（%）檢驗，計量進行t檢測（x±s）檢驗，P<0.05提示有顯著差異。

2、結果

2.12組患者不同時間段的MAP、心率、呼吸和SPO2比較

T0時點2組患者的MAP、心率和呼吸比較差異無統計學意義（P>0.05），T1～T55個時點RY組患者的MAP、心率和呼吸的水平明顯低于D組，差異有統計學意義（P<0.05）;2組患者的SPO2水平在T0～T56個時點相比差異無統計學意義（P>0.05）。見表l。

3、討論

有報道將瑞芬太尼復合右美托咪定應用于纖支鏡檢查、膀胱鏡檢查以及房顫消融術中，患者血流動力學平穩，體動少，醫師滿意度高，但是應用于ERCP+EST中的報道較少見。目前，對于復雜消化內鏡診療（如ERCP+EST）的鎮靜鎮痛技術趨向強鎮痛弱鎮靜的模式，保持患者處于相對清醒狀態，維護患者咽喉部保護性反射。以此為基礎，我院麻醉科將瑞芬太尼為主復合其他鎮靜鎮痛藥物（包括右美托咪定）應用于近500例的ERCP+EST患者，其中65歲以上患者270多例，80歲以上者60多例，經過幾年摸索總結出瑞芬太尼聯合右美托咪定這一鎮靜鎮痛技術經驗，使患者術中處于強鎮痛弱鎮靜狀態，術后患者幾乎全部即時蘇醒，減少了術后監護所需的人力物力。隨訪部分患者發現，90%以上的患者表示手術過程中痛苦小、舒適度好、滿意度高，達到“安全、有效、無不良記憶”的效果，取得了較好的經濟效益與社會效益。我們探索出的瑞芬太尼復合右美托咪定的清醒鎮靜技術，應用于老年患者取得了良好的療效，藥物起效快，蘇醒質量高，且可控可靠，絕大部分患者術后呼之能應，蘇醒時間僅4min左右，17min左右即可返回病房，術后未見呼吸抑制發生。

綜上，瑞芬太尼復合右美托咪定的清醒鎮靜技術應用于老年患者的ERCP+EST診治安全有效，不良反應少，對于開展ERCP+EST的醫院有一定的借鑒作用。

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