骨性Ⅲ類成人上頜后牙牙齒傾斜度和牙槽骨厚度的CBCT分析

徐宏丹 楊曉鵬 原工杰

骨性Ⅲ類患者的上頜牙槽骨和牙齒間寬度常小于骨性I類患者[1]。由于牙弓寬度的不協調，后牙發生代償性傾斜，牙槽骨的厚度也隨之發生了變化。隨著MP-SN角的增大，牙弓寬度呈減小的趨勢[2]。本研究探討骨性Ⅲ類成人患者上頜后牙牙齒傾斜度和牙槽骨厚度與垂直骨面型的相關性,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016 年9 月～2018 年12 月于大連市口腔醫院正畸科就診的成人骨性Ⅲ類錯畸形患者54 例(女31 例，男23 例)，并按照垂直骨面型分組。分組情況：高角組(20 名)，SN-MP>40°，S-Go/N-Me>68%；均角組(17 名)，29°≤SN-MP≤40°，62%≤S-Go/N-Me≤68%；低角組(17 名)，SN-MP<29°，S-Go/N-Me<62%。所有研究資料均為未經正畸治療的CBCT影像資料。

納入標準: ①年齡：18～35 歲；②骨性Ⅲ類：ANB角<0.7°；③安氏Ⅲ類：雙側磨牙為近中關系；④牙列完整，無冠根形態異常；⑤無牙周病、頜骨疾病、顳下頜關節疾病及頜面部外傷史；⑥既往無正畸治療史。排除標準：①有明顯面部不對稱者；②上頜竇底過低者排除在外。

1.2 研究方法

測量方法參照以往學者的研究[3]。在MPR平面下，旋轉視圖使矢狀面平分顱面為相等的左右兩部分，選取在冠狀面視野中的水平線作為參考線來測量上頜后牙的頰舌向傾斜角度。旋轉視圖，使圖中的矢狀面、冠狀面、軸狀面分別平分牙體的近遠中徑和頰舌徑。此時圖中所示的軸狀面為測量平面。

1.3 測量項目

1.3.1 上頜后牙頰腭側牙槽骨厚度的測量 圖 1～2示，在矢狀面上分別定位出距釉牙骨質界處3、6、8 mm位置，然后在矢狀面視野中將軸狀面在此視野中相交所成的水平線調整到此處。此時，軸狀面視野中顯示的分別為牙根在距釉牙骨質界處3、6、8 mm時牙槽骨的情況，繼而在軸狀面視野中測得上頜后牙牙根頰腭側的牙槽骨厚度。

上頜第一前磨牙、上頜第二前磨牙牙根頰側外緣點b至牙槽骨頰側外緣點b’的距離分別定義為P1bb’、 P2bb’；腭側外緣點p至牙槽骨腭側外緣點p’的距離分別定義為P1pp’、 P2pp’。

上頜第一磨牙近中頰根頰側外緣點Mb至牙槽骨近中頰側外緣點Mb’的距離定義為M1MbMb’；遠中頰根頰側外緣點Db至牙槽骨遠中頰側外緣點Db’的距離分別定義為M1DbDb’；腭側外緣點p至牙槽骨腭側外緣點p’的距離定義為M1pp’。

圖 1 上頜后牙距離釉牙骨質界3、6、8 mm處的牙根定位

圖 2 上頜后牙頰舌側牙槽骨的測量

1.3.2 上頜后牙傾斜度的測量 如圖 3，右側上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙的頰腭向傾斜角度設定為牙體長軸(p1、p2、m1)與軸狀面在冠狀面視野中相交所成的水平線(I)所成的右下夾角分別定義為Ip1、Ip2、Im1。

1.4 統計分析方法

采用SPSS 25.0進行數據分析。單因素方差分析法(one-way ANOVA)比較3 組間是否具有統計學意義。先作Levene方差齊性檢驗，若方差齊，采用LSD-t檢驗做組間兩兩比較；若不齊，采用秩和檢驗作兩兩組間的比較。雙側α=0.05。P<0.05有統計學意義。

2 結 果

上頜右側第一前磨牙頰側牙槽骨在距CEJ 3、6、8 mm處，高角組和均角組的骨質厚度均比低角組薄，在腭側距CEJ 3、6、8 mm處的牙槽骨厚度高角組薄于低角組(P<0.05)(表 1)。上頜右側第二前磨牙的頰腭側牙槽骨在距CEJ 3、6、8 mm處均表現為高角組的牙槽骨厚度薄于低角組(P<0.05)(表 2)。上頜右側第一磨牙在近頰根的頰側和腭根的腭側距CEJ 3、6、8 mm處，均表現為高角組薄于低角組(P<0.05),而在遠中頰根外的牙槽骨組間比較無統計學意義(表 3)。上頜右側后牙區各牙位均表現出高角組比均角組和低角組更加頰傾(P<0.05)(表 4)。

圖 3 上頜后牙傾斜度的測量

表 2 不同垂直骨面型上頜右側第二前磨牙牙槽骨厚度(mm)的測量值比較

表 3 不同垂直骨面型上頜右側第一磨牙牙槽骨厚度(mm)的測量值比較

表 4 不同垂直骨面型上頜右側后牙區頰舌向傾斜度(°)的測量值比較

3 討 論

3.1 后牙頰腭側牙槽骨厚度與垂直骨面型的關系

骨性Ⅲ類患者上頜牙弓狹窄較為常見[4]。Veli等[5]研究發現不同垂直骨面型的青少年患者，下頜的皮質骨厚度大于上頜，其厚度從釉牙骨質界到根尖點逐漸增加。Horner等[6]研究發現，頰側皮質骨厚度在低角型病例中往往比高角型病例中更厚。本研究結果發現，上頜的第一前磨牙、第二前磨牙的頰腭側各位點的牙槽厚度均發現高角組明顯比低角組薄的情況。在第一磨牙近頰根、腭根外各位點均發現低角組的牙槽骨明顯比高角組更厚。

3.2 后牙代償性傾斜與垂直骨面型的關系

Sendyk等[3]研究發現，與骨性I類患者相比，骨性Ⅲ類患者上頜第二前磨牙更加頰向傾斜。Alkhatib等[7]研究發現，上頜第一磨牙的平均頰側傾斜角度為4.85°±4.22°。本次實驗得出的結果與其相比，骨性Ⅲ類高角組患者的上頜第一磨牙更加頰向傾斜，均角組也較為頰傾，而低角組的情況與Alkhatib等研究的平均值較為接近。

Masumoto等[8]研究發現，垂直骨面型與第一磨牙和第二磨牙的頰舌向傾斜角度相關。Enhos等[9]研究結果發現，低角型病例中骨開裂發生率低于高角型和均角型的病例。在本次的研究中通過測量統計分析得出，骨性Ⅲ類患者的上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙，高角組均比低角組更加頰傾，因此骨性Ⅲ類高角組后牙矯治過程中存在較高的風險，在治療過程中應注意轉矩的控制，以避免醫源性并發癥的發生。

3.3 骨性Ⅲ類上頜牙弓狹窄患者的治療方法及風險評估

骨性Ⅲ類患者常常伴有寬度不協調問題[1]，在臨床上常表現為后牙的反，以往針對上頜腭縫擴展主要采用Hass矯治器和Hyrax矯治器。對于青少年患者，可以取得較好的矯治效果，但成人患者也常需要糾正牙弓寬度不協調問題。田倩倩等[10]研究發現，RME在糾正后牙反時可增加牙弓的橫徑，降低鼻腔的通氣阻力。王夢含等[11]研究發現，牙支持式和混合支持式擴弓器的擴寬上頜牙弓效果相似，但牙支持式會造成更多的上頜第一磨牙傾斜及牙槽骨的傾斜。費露等[12]研究發現，手術輔助方式進行上頜快速擴弓后，牙齒和牙槽骨可以保持長期的穩定性，還有明顯的短期內鼻氣道改善。但是手術創傷較大，不能為多數患者所接受。

Moon等[13]提出，在種植釘支抗輔助上頜快速擴弓(MARPE)設計中，上頜骨骨架擴張器(MSE)可使整個上腭中面擴張，臨床上觀察到幾乎可以忽略不計的垂直向副作用。與Hyrax相比，MSE能夠產生更平行的腭縫開口，更少的骨彎曲和磨牙傾斜。近年來，用種植釘支抗配合上頜快速擴弓被廣大醫生和患者所接受。

4 結 論

綜上所述，成人骨性Ⅲ類高角型、均角型患者治療過程中存在較高的風險，在術前應常規拍攝CBCT片，對牙齒周圍的骨質情況給予預估。對于骨性Ⅲ類高角型伴上頜牙弓狹窄的患者，應慎重采用作用于支抗牙的擴弓方式，可以考慮骨性擴弓方式，以盡量避免出現牙周骨質的缺失,維護治療的長期穩定性。