老年胃食管反流病中西醫藥物治療研究進展

王倩影，程艷梅，王磊

(1.上海市寶山區高境鎮社區衛生服務中心，上海；2.上海中醫藥大學醫院管理處，上海；3.上海市普陀區人民醫院中醫科，上海)

0 引言

胃食管反流病(GERD)屬消化系統常見疾病之一，其癥狀有反酸、燒心及食管外表現，是指胃內容物反流累及咽喉、氣道等臨近器官和組織，引起患者不適癥狀的疾病。老年人GERD 食管臨床癥狀多不典型，食管外癥狀較青年患者多，如表現為哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙齦炎、非心源性胸痛等[1-2]。近年來，隨著社會生活的變遷及人口老齡化的加劇，大量研究表明[3]，老年胃食管反流病群體較前增長，60-70 歲老年人為GERD 高發年齡段。并且老年GERD 具有發病機制多樣，復發率高，并發癥及食管外表現多的特點，其臨床治療具有一定難度，本文對近十年老年GERD 中西醫藥物治療作一概述。

1 中醫治療

胃食管反流病屬祖國醫學“吐酸”“嘈雜”“嘔苦”“食管癉”范疇?！鹅`樞》云“邪在膽，逆在胃，膽液泄則苦，胃氣逆則嘔苦”?！吨T病源候論·噫醋候》云:“噫醋者，由上焦有停痰……谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”。中醫對老年 GERD 的治療基于整體觀念和辨證論治理論，通過整體調節，促進陰陽平衡，來改善老年人胃食管反流的疾病癥狀。

1.1 中藥專方專藥

臨床各醫家對老年 GERD 有自己獨特理解與認識，并根據自己的臨床經驗總結，產生了一批頗有成效的專方專藥。徐劍剛[4]以清熱化痰湯(丹參30g，蒲公英30g，枳實12g，竹茹10g，玫瑰花10g，莪術12g，三七粉6g(另包沖服)，川大黃6g，茯苓15g，萊菔子15g，桑螵蛸12g，甘草6g)治療80 例老年GERD，每日1 劑，水煎分2 次口服，20 天為1 個療程，療程間隔5 天，治療2 個療程評定療效，效果較顯著。趙冬梅[5]通過觀察清熱化瘀湯對老年GERD 患者血漿內皮素(ET)及降鈣素基因相關肽(CGRP)的影響，認為該方藥主要通過ET及CGRP 的代謝，減輕或消除食管炎癥，增加局部血液供應，促進食管受損粘膜修復，從而達到治療目的。劉小敏[6]以通降和胃中藥治療老年胃食管反流病178 例，療程為8 周，取得良好療效。臨床癥狀有效率達96.63%，食管粘膜炎癥改善的總有效率為73.13%。楊增文[7]以半夏瀉心湯加味治療老年GERD，以8 周作為療效觀察期，療效顯著。高曄[8]等以六君疏肝湯(人參10g，白術9g，茯苓9g，炙甘草6g，陳皮9g，半夏12g，香附10g，砂仁6g，蘇梗10g，木香6g)治療50 例老年食管炎患者，效果佳。陳秀龍[9]認為加味補中益氣湯具有“甘溫調補以和脾胃”，“辛開苦降以暢氣機”的特點，用以治療老年GERD35 例，療效顯著。

各醫家專方專藥卓有成效，但目前對于本病尚無公認的中醫病名和較為統一、規范、的中醫辨證分型方法和標準，治療原則亦各有側重。在臨床研究中，亦存在診斷標準及療效判定不統一、樣本量小等問題。中醫藥治療GERD 的機理研究也不夠深入，這些都有進一步探索的空間。

1.2 中成藥治療

老年人常因多病共存、多科就診而須服用多種藥物，中成藥服用方便，對老年GERD 癥狀緩解明顯，具有一定優勢。

朱廣慧[10]等以六味安消散膠囊聯合雷貝拉唑治療36 例老年GERD，收到良好療效，在合并便秘或腹脹的胃食管患者的老年群體中療效更佳。龍云[11]等觀察枳術寬中膠囊聯合奧美拉唑鈉腸溶片治療45 例老年GERD，總有效率97.78%，二者聯用可明顯提高老年GERD 的臨床療效。張莉[12]等以胃蘇顆粒聯合六味能消膠囊治療老年非糜爛性胃食管反流病30 例，療效顯著。胃蘇顆粒的中藥成分主要有陳皮，香附，紫蘇梗，佛手，香櫞，檳郎，枳殼等，具有和胃止痛及理氣消脹的功效，六味能消膠囊為藏藥，其成份有大黃，寒水石，堿花，干姜，藏木香，訶子，二者聯合治療老年NERD，不僅具有抑酸作用，還具有促進胃排空，增加胃腸動力的功效。

中成藥治療老年GERD 尚缺少專病專方中成藥，開發安全方便的中成藥，減輕老年患者用藥負擔，具有現實意義。

2 西藥治療

GERD 是一種酸相關性疾病，抑制胃酸仍是目前治療GERD 的主要手段，由于老年人胃泌酸量未隨增齡而明顯減退，PPIs 仍為治療老年GERD 的首選有效藥物[13]。奧美拉唑具有強大且持久的抑酸作用，但其與華法林、地西泮、苯妥英鈉等藥物合用，會減慢上述藥物在體內的代謝，不適用于合用上述藥物的老年GERD。雷貝拉唑和泮托拉唑對肝臟CYP450 酶系統的親和力較奧美拉唑和蘭索拉唑弱，對其他藥物代謝影響較小。且雷貝拉唑在抑酸、緩解癥狀、治愈黏膜損害方面優于其他抗酸藥，在PPIs 治療老年GERD 的文獻中常見相關報道。陳穎等[14]通過研究發現， PPIs 可促進食管黏膜愈合，有效緩解患者的臨床癥狀。另一方面，PPIs 也存在一定弊端，陳慧媧[15]等研究顯示，老年胃食管反流病患者長期服用PPIs 會導致腸道內菌群紊亂，尤其是雙歧桿菌和乳酸桿菌的數量顯著減少。這是由于老年人腸道抵抗能力降低，而PPIs能夠削弱胃酸防御外源性細菌的作用，導致老年人腸道受到外源性細菌的侵襲。并提出在治療過程中聯合采用雙歧桿菌進行治療，以糾正這種腸道菌群失調狀態。在老年GERD 治療當中，有一部分患者在服用 PPIs 后，燒心、反流等癥狀緩解不明顯，考慮其主要原因是PPIs 不能改善食管下括約肌松弛狀態，對非酸性的反流也作用不大[16]。所以，在臨床治療中，PPIs 常與H2RA、促胃腸動力藥、抗焦慮抑郁藥等藥物聯合應用，提高臨床治療效果，彌補PPIs 治療老年GERD 的短板。

2.1 PPIs 聯合H2RA

H2RA 對基礎胃酸分泌的抑制作用較強，并能較好的抑制夜間的胃酸分泌。部分研究表明短期加用H2RA 可以改善老年人胃食管反流病夜間酸突破的癥狀[17]。但是臨床可見到患者連續服用H2RA 易產生耐藥性的現象。且H2RA 類藥物大部分通過腎臟代謝，小部分被肝臟代謝，這可能會影響老年人的肝腎功能，限制了其在老年GERD 群體中的使用情況。

2.2 PPIs 聯合促胃腸動力藥

臨床上PPIs 聯合促動力藥進行治療老年GERD 十分常見。促胃動力藥可以改善食管蠕動、促進胃排空、減少胃內容物反流事件發生。大量的研究[18-19]數據表明PPIs 聯合促動力藥的治療效果優于單用 PPIs。尹疊峰[20]等在對莫沙必利分別聯合雷貝拉唑與奧美拉唑治療老年反流性食管炎的療效比較中研究，發現雷貝拉唑聯合莫沙必利治療 RE，有助于降低反流頻率，減少食管黏膜與酸的接觸，促進食管黏膜恢復，效果優于奧美拉唑，這與王文波等[21]的研究結果一致。LISHCHUK 等[19]研究發現，伊托必利聯合 PPIs 能夠明顯緩解患者的反流癥狀，尤其對弱酸及非酸反流的治療效果更為明顯，且能夠抑制一過性的食管下括約肌松弛(TLESR)。

2.3 PPIs 聯合抗焦慮抑郁藥

老年人顯著區別于中青年人在于，其生理功能明顯衰退，軀體疾病帶來負面感覺增強，更易使其產生抑郁、悲傷、焦慮等不良情緒[22]，不良情緒的程度與胃食管反流癥狀的嚴重程度正相關[23-24]。慢性焦慮、抑郁可通過腦-腸軸相互作用，使食管敏感性增高，患者對低強度食管內刺激反應性增強，從而導致GERD 一系列食管癥狀及食管外癥狀產生[25]。對于此類情況，臨床上常采用 PPIs 聯合抗焦慮抑郁藥進行治療。王玉芬[26]等收治的82 例伴抑郁老年NERD 患者，以耐信聯合黛力新進行治療，總有效率為92.7%，患者抑郁癥狀、生活質量均較對照組明顯改善。

2.4 其他新型藥物

老年人由于器官老化，食管蠕動功能下降，食管下括約肌無力，短暫性下食管括約肌松弛(TLESR)發生率較中青年人增高，臨床治療可通過降低TLESR 發生率來緩解患者反酸、燒心等癥狀[27]。研究顯示[28]，巴氯芬可降低40%～60%的TLESR，增加食管下括約肌基礎壓力，并減少反流次數。孫旻[29]以巴氯芬聯合奧美拉唑和莫沙必利治療老年胃食管反流病，發現其臨床療效優于奧美拉唑聯合莫沙必利，能緩解老年胃食管反流病患者癥狀，減少反酸，提高患者生活質量。但是，同時發現部分患者在服用巴氯芬早期表現出嗜睡、眩暈、乏力等癥狀，考慮與巴氯芬屬于中樞性肌松劑，容易透過血腦屏障導致不良反應有關，應嚴格控制巴氯芬服用劑量，減少不良反應的發生。

海藻酸近年來被報道用于治療 GERD，它是從水藻中提取的一種多聚糖醛酸，可與胃酸相互作用形成泡沫凝膠，漂浮于胃內容物表面，達到中和餐后胃酸，保護胃黏膜的作用。殷旭東等認為[30]，海藻鹽酸和抗酸劑混合物蓋胃平，可通過物理作用抑制酸回流，減輕老年 GERD 患者因酸反流相關因素而造成的食管黏膜損害及其他嚴重并發癥。YUAN 等[31]研究發現，海藻酸用于治療GERD，尤其是餐后反流，可明顯減少反流時間，控制反流次數，比抗酸藥及安慰劑更為有效。LEIMAN 等人研究[32]認為海藻酸在治療非糜爛性胃食管反流病(NERD)及老年GERD 表現出很好的效果，雖然其作用機制尚不十分明確。