硬膜外分娩鎮痛對產程、產婦產時發熱及短期新生兒發病率的影響

莫菊蘭，林進，李奇艷，劉仲，區秀妍

(廣東省肇慶市第二人民醫院產科，廣東 肇慶)

0 引言

分娩是女性的一種正常生理過程，在分娩過程中常伴隨劇烈疼痛。硬膜外分娩鎮痛為目前臨床上常用的分娩鎮痛方式，近年來在婦產科的臨床工作中得到廣泛應用。其主要機制在于通過將小劑量阿片類藥物加入到局麻藥物中，可將局麻藥物的濃度需求降低，由此使運動神經阻滯得到改善，減少對產程產生的影響[1,2]。有研究報道稱，硬膜外分娩鎮痛的應用會提高母體發熱率，但對于發熱產生的具體機制存在爭議，同時是否會對新生兒發病率造成影響尚無過多報道[3]?；谀壳吧鲜鲇^點不一致，本研究以單胎足月分娩產婦200 例為對象，探討硬膜外分娩鎮痛對產程、產婦產時發熱及短期新生兒發病率的影響。具體研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月我院收治的單胎足月分娩產婦200 例，根據產婦意愿，分為常規組(n=100) 與試驗組(n=100)。常規組年齡20～34 歲，平均(25.2±3.6)歲，孕周37～41 周，平均(38.5±1.5) 周；試驗組年齡20～34 歲，平均(25.5±3.8) 歲，孕周37～41 周，平均(38.8±1.7) 周。兩組基線資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：具備陰道試產適應癥；無硬膜外麻醉禁忌癥；自愿接受分娩鎮痛；對研究內容知情同意。

排除標準：存在麻醉禁忌癥；合并產科并發癥；合并妊娠期甲亢、高血壓；分娩前高熱產婦。

1.2 研究方法

常規組應用產科正常陰道分娩，未應用鎮痛藥物；試驗組接受硬膜外分娩鎮痛，入室后為產婦進行上肢靜脈通道開放，采用復方乳酸鈉林格注射液( 上海林欣制藥，國藥準字：H20123685) 按照3～5mL/(kg·h) 的速度進行靜脈輸注。持續開展心電監護與胎心監測，局麻后為產婦開展L2～3 硬膜外麻醉，完成穿刺操作后實施頭端置管，2% 利多卡因初始劑量為3mL，用藥后5min 若患者未出現不適感，則繼續采用10mL 的0.1% 羅哌卡因注射液( 浙江恒通制藥有限公司，國藥準字：H20085894)進行硬膜外緩慢推注。為產婦應用硬膜外分娩鎮痛泵進行持續藥物輸注，藥物配方為20mL的1%羅哌卡因，100μg 的舒芬太尼注射液(上海諾普制藥，國藥準字：H20136414) 以及200mL 生理鹽水，按照每小時6～10mL 的速度持續給藥，自控鎮痛每次5mL，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標

(1)兩組產程時間；(2)兩組產婦產時發熱(體溫＞37.5℃)率、縮宮素使用率、產鉗使用率以及中轉剖宮產率；(3)兩組新生兒抽動與窒息發生率，新生兒情況應用Apgar 評分進行評價，低于7 分則提示存在新生兒窒息。

1.4 統計學處理

統計學軟件為SPSS 17.0 表示計量數據，行t檢驗；[n，(%)]表示計數資料，行χ2檢驗；P＜0.05 表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產程時間比較

相較于常規組，試驗組總產程時間延長，差異有統計學意義(P＜0.05)。如表1。

表1 兩組產婦產程比較(±s，h)

表1 兩組產婦產程比較(±s，h)

組別 第一產程 第二產程 第三產程 總產程常規組(n=100) 10.3±2.5 0.5±0.1 0.2±0.1 11.5±1.8試驗組(n=100) 11.3±2.8 1.3±0.1 0.3±0.1 13.5±2.0 t 2.664 56.567 7.072 7.433 P 0.008 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組產婦發熱、縮宮素、產鉗使用率與中轉剖宮產率比較

相較于常規組，試驗組產時發熱率與縮宮素應用率更高，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組產鉗使用率與中轉剖宮產率差異無統計學意義(P＞0.05)。如表2。

表2 兩組產婦發熱、縮宮素、產鉗使用率與中轉剖宮產率比較[n，(%)]

2.3 兩組新生兒抽動與窒息發生率比較

常規組發生新生兒抽動2(2.00%) 例，新生兒窒息1(1.00%)例，試驗組發生新生兒抽動6(6.00%)例，新生兒窒息5(5.00%)例。相較于常規組，試驗組新生兒抽動與窒息發生率更高，差異有統計學意義(χ2=3.684、3.521，P＜0.05)。

3 討論

分娩疼痛是一個復雜的生理和心理過程。98%的產婦分娩時都有分娩疼痛的經歷，硬膜外鎮痛的實施可使產婦分娩疼痛明顯減輕，促使產婦分娩舒適度明顯提高，目前認為硬膜外鎮痛并不會對母嬰產生不利影響[4,5]。但本次研究結果顯示，相較于常規組，試驗組總產程時間延長，分析其原由，可能是由于：(1)硬膜外鎮痛會對子宮收縮產生抑制作用，使產婦腹肌、盆骶肌群之間的協調收縮與下肢肌力產生影響[6]；(2)疼痛緩解導致產婦無法短期內判斷宮縮程度，使產婦無法在第二產程配合發力[7]；(3)自愿接受分娩鎮痛的產婦中，部分由于自身產痛出現時間早，且程度較為嚴重，因此自身存在產程較長的因素[8,9]；(4)硬膜外鎮痛的實施可對前列腺素的釋放起到抑制作用，使子宮收縮作用被弱化。

有學者開展隨機對照研究，結果顯示分娩鎮痛發熱產婦中有大約90%為硬膜外麻醉產婦，在分娩過程中產婦的體溫超過38.0℃[10]。本次研究結果顯示，相較于常規組，試驗組產時發熱率與縮宮素應用率更高，分析原由，可能是由于：(1)硬膜外分娩鎮痛中麻醉藥物的應用，會導致麻醉平面以下的血管發生擴張，增加對流輻射散熱，而麻醉平面以上的血管則會出現收縮，在麻醉成功后，出汗閾值提高，機體散熱作用減弱，麻醉會迅速阻滯溫熱覺，有寒冷刺激持續勛在，會導致機體調節中樞具備的功能發受到影響，使機體大量產熱，由此導致產生的熱量明顯高于散發的熱量，使產婦體溫升高；(2)硬膜外麻醉可能使機體炎癥反應被激活，包括局麻藥物的應用以及硬膜外穿刺針造成的損傷等，孕期硬膜外腔具備豐富血管，局麻藥物在進入機體后快速被吸收入血，使系統性炎癥反應被激活。局麻藥物可依靠影響機體免疫調節作用以及導致的細菌損傷，直接使體溫升高，同時常用硬膜外麻醉藥物大多具備免疫抑制功效，可使中性粒細胞趨化、吞噬以及遷移作用受到抑制，導致細胞凋亡出現，而細胞損傷后則會對炎性介質進行釋放，引發機體發熱；(3)產程時間延長，會增加產婦接受陰道產檢的次數，相應提高人工破膜風險以及產間感染率。硬膜外分娩鎮痛導致產婦機體體溫升高的原因可能是受到炎癥反應與非炎性因素的共同影響。

在機體正常進行分娩的過程中，相較于母體溫度，宮腔中的溫度高出0.5℃～0.9℃，當產婦的體溫長時間處于升高狀態，則容易對新生兒產生不良影響。本次研究結果顯示，相較于常規組，試驗組新生兒抽動與窒息發生率更高，提示硬膜外分娩鎮痛的實施會增加新生兒抽動與窒息的發生。有研究報道，在母體不存在感染的前提下，接受硬膜外分娩鎮痛的產婦中，相較于未發熱的產婦，發熱產婦及新生兒的血漿白介素-6 水平更高，當產婦體溫高于38.5oC，則新生兒發生抽搐的風險明顯加大。分析其原由，可能是由于硬膜外分娩鎮痛的應用導致產婦機體血漿白介素-6 水平升高，由此使新生兒體內單核細胞大量釋放白介素-6 與白介素-1β，炎癥與感染導致的細胞因子釋放，可成為介質對大腦與神經系統產生損傷。目前有研究報道分析預防分娩鎮痛所致發熱的方法，但未能取得理想效果，由于硬膜外麻醉導致的發熱需要一定的時間與發展過程，因此為了使產婦發熱得到預防，降低其造成的危害，就需要盡可能使產程時間縮短，并延遲硬膜外置管。

本醫學研究結果顯示，實驗組產婦產程時間均明顯長于對照組(P＜0.05)。由此可見，實施硬膜外分娩鎮痛不一定能夠縮短產程時間。雖然分娩期的劇烈疼痛會對母親帶來長期的不良影響，但高剖宮產率不一定能改善母嬰的圍產期預后。綜上所述，與無鎮痛相比，硬膜外分娩鎮痛可能會延長產婦產程，提高產婦產時發熱與短期新生兒發病率。