278例繼發性重度反流性食管炎臨床特征分析

賀歡 高峰

胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃內容物異常反流至食管而引起了慢性癥狀和（或）組織損傷。GERD作為一種常見的消化道疾病，其發病率有逐漸增高的趨勢[1]。GERD臨床表現包括食管黏膜有破損表現和無破損。其中，前者通常稱為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）。目前，原發性反流性食管炎的RE相關研究較受關注，反之繼發食管炎則較少。為進一步提高對繼發性重度反流性食管炎（LA-C級、LA-D級）的認識，本研究就新疆維吾爾自治區人民醫院消化科診治的278例繼發性重度反流性食管炎患者的臨床特征進行回顧性分析，旨在為臨床指導提供參考。

資料與方法

一、對象

回顧性分析2015年3月至2021年2月于新疆維吾爾自治區人民醫院消化科明確診斷繼發性重度反流性食管炎（LA-C級、LA-D級）患者278例。1766例重度反流性食管炎中有278例繼發性重度反流性食管炎，占15.74%，其中男性238例，女性40例，男女比例為3.45∶1，患者發病年齡14～88歲，平均年齡（56.58±13.36）歲。

二、納入與排除標準

1.納入標準：經內鏡檢查明確診斷重度反流性食管炎且符合繼發性食管炎的診斷標準。

2.排除標準：經內鏡檢查明確診斷輕度反流性食管炎或不符合繼發性食管炎的診斷標準。

三、反流性食管炎診斷標準

1.重度反流性食管炎：按照洛杉磯標準，對食管炎進行診斷及分級。C級為黏膜破損相互融合，但少于食管周徑的75%；D級為黏膜破損相互融合，至少侵犯食管周徑的75%以上。

2.繼發性反流性食管炎[2]：（1）上消化道術后造成管腔結構改變；（2）上消化道梗阻；（3）食管靜脈曲張或賁門失弛緩癥治療前后；（4）食管支架置入后；（5）雙囊三腔管或胃管置入后。

四、統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析?；仡櫺苑治龌颊叩男詣e、年齡、病因。結果用非參數秩和檢驗進行統計，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、納入本研究患者的基本情況

278例繼發性重度反流性食管炎主要病因為上消化道梗阻、上消化道術后造成管腔結構改變。（見表1）。上消化道術后造成管腔結構改變138例，134例為上消化道惡性腫瘤術后，其中胃惡性腫瘤術后76例（畢Ⅰ式術后37例、畢Ⅱ式術后24例、全胃切術后15例），食管賁門惡性腫瘤行食管胃吻合術后58例；余4例為胃良性潰瘍穿孔行胃部分切除術后。上消化道梗阻124例，其中108例為消化性潰瘍引起梗阻（十二指腸球部潰瘍90例、幽門管潰瘍18例），余16例為胃惡性腫瘤。消化性潰瘍可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性（2～5）∶11，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3∶1。

表1 繼發性重度反流性食管炎相關病因及男女比例

表2 繼發性重度反流性食管炎主要病因及男女年齡分析

二、病因

繼發性重度反流性食管炎中上消化道梗阻、上消化道術后造成管腔結構改變共262例，占94.24%，為繼發性重度反流性食管炎主要病因；上消化道梗阻、上消化道術后造成管腔結構改變兩組年齡差異有統計學意義（P＜0.05）。

討 論

反流性食管炎約占GERD的30%～40%，特別是重度反流性食管炎患者的生活質量明顯下降。上消化道內鏡檢查可在直視下觀察評估食管、胃及十二指腸黏膜，明確診斷反流性食管炎，同時可以確定繼發性反流性食管炎的病因。

本研究繼發重度反流性食管炎主要病因為上消化道梗阻、上消化道術后造成管腔結構改變；上消化道梗阻中為幽門管潰瘍或十二指腸球部潰瘍引起梗阻。

消化性潰瘍是最常見的致幽門梗阻的良性疾病，通常發生于胃竇和近端十二指腸。本研究有108例（38.85%）為消化性潰瘍引起的梗阻，多為十二指腸球部潰瘍。潰瘍周圍黏膜充血腫脹、潰瘍底部平滑肌痙攣收縮和潰瘍反復發作愈合產生瘢痕會形成梗阻[3-4]。約14%消化性潰瘍患者因梗阻癥狀就診，95%以上的梗阻十二指腸球部潰瘍患者出現球部梗阻[5]。

胃癌多見于胃竇，晚期常致幽門梗阻，是幽門梗阻的最常見病因，發生率15%～20%[6-7]。本研究中梗阻性病變導致繼發性反流性食管炎多為良性潰瘍型病變，僅有16例為胃惡性腫瘤引起梗阻。胃竇幽門區及鄰近區腫瘤浸潤或壓迫幽門致幽門梗阻，與其他良性梗阻臨床表現相比無特異性，因此應盡早行內鏡檢查，明確上消化道梗阻的原因，采取不同治療方案。

本研究胃癌梗阻引起繼發性重度反流性食管炎病例較少（16例），但胃癌術后出現繼發性重度反流性食管炎患者病例明顯較多（76例）。在胃癌的綜合治療手段不斷進步的情況下，胃癌患者的5年生存率明顯提高，治愈患者對術后的生存質量要求越來越高，但近端胃癌術后又會引發反流性食管炎。這是因為近端胃切除胃食管結合部和胃底區域胃癌會破壞其解剖結構，使賁門喪失了抗反流功能，并且由于部分殘胃迷走神經損傷而引起殘胃順應性下降，出現排空異常，所以不可避免地造成了胃食管反流[8]。文獻報道，近端胃切除術后反流性食管炎的發生率高達71.6%[9]。雖然，相比之下全胃切除能夠有效地降低吻合口狹窄及反流性食管炎的發生率[10-11]，但全胃切除術后反流性食管炎臨床并不少見。全胃切除術后反流性食管炎的發生主要原因有以下3點。其一，手術導致食管下段、賁門處天然的抗反流屏障消失。導致膽汁、胰液、腸液等消化液進入食管空腸吻合口和食管中下端，這些富含消化酶的液體腐蝕黏膜，引起患者不適[12]。其二，全胃的缺失，由空腸腸管代替胃，食物的儲存能力明顯降低，進食后食物易反流至食管空腸吻合口和食管中下段，甚至食管上段，尤其在體位改變時，有時甚至出現嘔吐等情況。其三，迷走神經主干的切斷，導致胃腸道神經內分泌穩態破壞，使消化功能發生紊亂，食物向小腸原本梯度排空的順行性運動發生改變。

本研究食管賁門惡性腫瘤行食管胃吻合術后有58例，占上消化道術后造成管腔結構改變的42.03%。目前，食管癌和賁門癌術后大多數患者仍存在胃食管反流的問題，影響患者生活質量。食管癌切除術后有60%～80%的患者出現胃食管反流癥狀[13]。24 h食管pH值監測證實幾乎所有患者術后出現胃食管反流，而且在臥位時更加嚴重。

本研究繼發重度反流性食管炎患者男性明顯多于女性，病因中消化性潰瘍的患者明顯比上消化道梗阻的患者年齡小，與既往研究報道相同[14]。我國屬于胃癌發病率和死亡率均較高的國家，食管惡性腫瘤、胃惡性腫瘤的發病率男性明顯高于女性。有研究表明，中國男性發病中調率為15.63/10萬，其中女性為5.82/10萬，男性是女性的2.7倍，40歲組以前發病處于較低水平，發病率為5.01/10萬，發病率隨年齡增長上升，45歲組以后呈快速上升，在80歲年齡組發病率達到高峰，發病率為143.65/萬，男性為212.41/10萬，女性的年齡發病率在75歲時達高峰為92.79/10萬[15-16]。年齡＞45歲的患者發生胃癌的風險是年輕患者的2倍[17]，且不同年齡段患者的癌細胞組織形態不同，發病率隨年齡的增加逐漸升高，發病高峰年齡為40～60歲[18]。男性患者的發病率更高，約為女性的2倍[19]。故消化性潰瘍與上消化道惡性腫瘤的流行病學史導致了上述疾病在發病年齡及性別上的差異。

繼發性重度反流性食管炎的治療目的應包括減少反流，緩解癥狀，降低反流物質對黏膜的損害，增強食管黏膜抗反流防御功能。對于消化道梗阻要對病因治療，解除梗阻，積極治療消化性潰瘍。而對于上消化道術后造成管腔結構改變的患者，可按照相關胃食管反流病專家共識推薦意見進行治療[20]，如通過生活方式的改變，根據手術方式可選擇抑酸藥物、抗酸藥及促動力的治療。

綜上所述，繼發重度反流性食管炎男性明顯多于女性，主要病因為上消化道梗阻、上消化道術后造成管腔結構改變，上消化道梗阻患者年齡明顯小于上消化道術后造成管腔結構改變患者。