多學科診療結合“抽絲剝繭”教學法在子宮內膜癌患者術后胃食管反流案例中的實際應用

韓莉莉 迪麗娜爾·艾山江 李義亮

隨著臨床人才培養計劃的推進，國家迫切需要高精尖醫學培養人才，尤其是對能夠在初期規范化培訓過程中熟練掌握臨床操作技能及臨床管理，規范化培訓終止后即可投入臨床工作的學生。但目前實際工作中遇到的最大障礙便是現有教學設置與培養體系，對于學生臨床綜合實踐能力的培養仍舊欠缺，最終導致學生畢業后動手能力差，無法立即勝任臨床工作，需要較長時間的“再培養期”[1]。這一弊端直接導致學生面臨實際臨床工作時，尤其對存在多種合并癥及并發癥的復雜疾病束手無策，無法獨立思考并解決實際難題。在從事臨床教學工作過程中，我們通過不斷的探索，將改良后的一類復合式教學模式即多學科診療（MDT，Multi-disciplinary Treatment）結合“抽絲剝繭”教學法引入一例肥胖相關子宮內膜癌患者術后胃食管反流案例對其進行了初步的實踐。

一、案例介紹

患者，女性，67歲，孕4產2，以“間斷性下腹痛8月，陰道流血2月”為主訴于2020年5月6日入院。入院后完善盆腔核磁提示：子宮內膜略厚，內異常信號影，考慮子宮內膜腫瘤。胃腸鏡檢查未見明顯異常。入院前外院宮腔鏡病檢提示：子宮內膜樣腺癌。我院會診外院病理切片后診斷同前。2020年5月8日我院行診刮術，術后病理結果顯示宮頸管組織腺癌免疫組化：符合子宮內膜樣癌（FIGOⅠ級）。該患者既往患2型糖尿病，空腹血糖達12.45 mmol/L。入院后診斷：子宮內膜樣腺癌；2型糖尿??；肥胖癥，體質量指數（body mass index，BMI）=38 kg/m2。診斷明確后于2020年5月12日在腹腔鏡下行盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術+腹腔鏡下經腹全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術?；颊哂谛g后第一日無明顯誘因出現反酸燒心及胸痛不適，且追問病史否認既往存在類似癥狀。

二、MDT結合“抽絲剝繭”教學法在實際案例中的實踐

1.教學現狀：在長期的臨床教學過程中我們發現了以下問題，教師僅僅向學生大量灌輸本學科理論知識及實踐經驗，久而久之學生臨床思維發展局限，對于其他臨床科室理論知識及其在實際臨床中的運用知之甚少，最終造成學生在實際臨床工作中出現單一臨床思維，對于病情復雜，尤其存在多學科并發癥及合并癥患者的處理束手無策，從而不能真正獨立完成臨床工作。讓學生能夠體系化的領悟基礎知識，又要讓學生能將理論知識融會貫通的運用到臨床實際問題解決中去，解決臨床問題才是多學科相關理論知識教學的意義所在。因此綜合教學模式的探究并應用于實際教學中迫在眉睫[2]。

2.方法介紹：MDT是指由多個相關學科的專家組合成為較為穩固并且高質量的專家組，通過按時按點的開展會議，通常對于某一學科單一疾病合并并發癥多或合并多種疾病的患者通過討論提出最適合，并且能夠通過多學科聯合實施的診療方案。MDT的診療理念通常認為多學科結合性治療并不是將單一的堆砌的各式診治手段，而是在單一學科相關循證醫學證據及權威?？浦改蠌娪辛Φ闹С窒聶M從穿貫，去其糟粕取其精華后對于每個患者制定個體化的治療方案[3]。

為循序漸進的培養學生綜合性臨床思維，我們在教學過程中設置了命名“抽絲剝繭”的幫教環節，通過改良以往的環節現設置的具體流程是：首先我們預設鑒別困難的四項類似疾病診斷，僅僅提供患者主要癥狀、全身查體、?？撇轶w及輔助檢查，引導學生根據以上線索，初步判斷疾病類型，并準確指出具體診斷依據。第二輪環節我們選擇提高診斷難度，依次提供現病史，既往史，家族史，全身體格檢查，影像學資料，檢驗相關結果及病理結果等，每個環節提供四個選項，最終結合以上所有診斷后獲得最終診斷。學生提供最終診斷后，由教師進行點評。以上環節流程看似簡易可行，但通過實踐我們發現對于思維誘導的啟發是潛移默化的，很大程度上給予學生自主思考的主動權，并不是長此以往的灌輸式教育，極大的幫助了學生們臨床思維主動權，并且培養了敢于探索、主動思考、尋根找據式思維模式，同時也增強了學生們自我信心，敢于自行嘗試與深入理解疾病診斷與處理[2]。

3.實際應用：子宮內膜癌（endometrial carcinoma，EC）是常見婦科惡性腫瘤，其中與肥胖相關子宮內膜癌患者術后并發癥發生率較高[4]。案例中的此患者在術后出現了反酸，燒心及胸痛癥狀。我們大膽的將MDT結合“抽絲剝繭”教學法運用運用至此案例中，對于此類癥狀的發生的原因、鑒別、準確診斷及處理進行分析，最終以期指導今后類似問題的教學。

我們通過有機結合以上兩種教學方法，在此次案例中進行實踐，具體形式為：首先我們從現存癥狀子宮內膜癌術后反酸、燒心、胸痛不適癥狀起步，考慮可能的診斷有：（A）肺栓塞（B）胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）（C）心肌梗死（D）食管裂孔疝學生結合患者相關病史、輔助檢查及詢問患者既往是否發生類似癥狀，對以上四個考慮診斷提出相關診斷依據后進行排除，經過排除選擇后最終診斷為“子宮內膜癌術后并發胃食管反流”。最終診斷確定后我們插入了MDT模式，收集關于子宮內膜癌與胃食管反流相關文獻材料，發現一項BMI與胃食管反流癥狀發生關系的研究顯示，GERD癥狀的出現風險與BMI增加密切相關，BMI與GERD癥狀嚴重程度呈正相關，BMI＞35 kg/m2時GERD癥狀發生風險比高達2.93[5]。有研究認為，EC發病率的增加與肥胖相關，并且肥胖患者術后并發癥增加可能性大，可能導致不良預后，最終導致生存率降低[4]。因此我們猜測本案例中子宮內膜癌患者術后并發GERD與肥胖相關。繼續循證GERD規范診療相關專家共識及指南，評估患者目前病情輕重相對應的選擇基礎治療或維持治療。

通過實踐表明，將上述幫教環節運用到實際教學中，可以實現以誘導為主，讓主動權回歸學生掌中，教師從旁積極鼓勵并查漏補缺的良性循環，充分發揮學生作為學習主體的作用，幫助提高學習的主動性與積極性，為學生今后在獨立面對患者奠定良好基礎，從而使學生得到全面發展，成為順應新時代潮流的實用型人才[6]。

三、對今后教學的指導意義

隨著教學改革的推進，綜合性教學模式發展迅速。將傳統教學的抽象講課轉變為生動、形象、簡單的傳授的新興的教學模式，更利于學生接受[7]。針對目前教學過程中存在的問題進行教學方法的改革與創新才是提升教學質量的核心。根據我們長期臨床培養經驗我們總結出以下問題：臨床規范化培訓理論上時限短、任務重，往往導致本?？婆R床科室輪轉實踐較久，無法完成其他相關科室輪轉，最終往往導致非本?？瓶剖医涷炃啡?，形成知識及實踐經驗盲區，對于這樣的空缺開展MDT可以部分彌補這種缺失[8]，MDT教學模式是否能夠正常運行，最基本的要求是教學醫院必須具備多種輔助學科，同時還要求能夠勝任教學工作及臨床工作，能夠提供檢索循證醫學資料系統，方便學生掌握最新、最權威指南，保證臨床理論資料準確性。其次對于帶教教師來說，需要具備豐富的理論功底和教學經驗，加強學科間的交流與合作，把醫學知識橫向與縱向地融會貫通[9]。MDT結合“抽絲剝繭”教學法在我們婦科實踐教學中使我們受益匪淺，通過反復結合實際，婦科?？圃\療教學活動中開展MDT的教學實踐模式，有助于培養醫學生多學科融合的思維方式以及提高醫學生的職業素養、心理素質和醫患溝通能力，使得醫學生能夠將各學科最先進的知識理論和各臨床?？谱钣行У膶嵺`經驗巧妙結合起來，為改變?？漆t學知識碎片化和診療實踐的機械化提供有效實踐途徑[10]。MDT結合“抽絲剝繭”教學法能提高學生獨立思考的能力，提高鑒別診斷的水平，有利于早日獨立開展臨床工作。通過把“抽絲剝繭”這一生動有趣的環節引入研究生的教學中來，充分調動了學生聽課以及獨立思考的積極性，從而激發學生的思維潛能，加深對疾病的鑒別診斷與理解[11]，為今后早日獨立開展臨床工作奠定堅實的基礎。