腹腔鏡食管裂孔疝修補術25例療效分析

阿卜來提·艾則孜 阿地力·阿布拉

食管裂孔疝是胃食管連接部和胃的腹部成分通過膈肌的食管裂孔進入縱隔[1]。正常情況下，遠端管狀食管在膈肌下方延伸約2 cm與胃相連，胃食管連接部和膈肌收縮有助于減少胃反流[2]，因此多數食管裂孔疝患者伴有胃酸反流癥狀，胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是以燒心、反流癥狀、吞咽困難、胸痛、反流以及咳嗽和呼吸困難為主要特征的胃腸道疾病之一，隨著年齡的增加發病率更高[3]。GERD在西方國家的患病率較高，發病率2.5%～27.8%[4]，亞洲國家發病率2.5%～33.1%[5]，由此可見隨著檢查技術水平的提高及人們生活水平提高，全部世界GERD發病率逐年增加，因此臨床上需要引起注意。

目前內科治療上主要采用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI），但是部分患者PPI效果欠佳，需要手術干預。傳統手術方式取胸腹聯合切口，手術創傷非常大，術后不良反應發生率高。隨著醫療技術的提高，腹腔鏡修補食管裂孔疝已經成為癥狀性食管裂孔疝患者的標準治療方法[6]。

資料與方法

一、對象

收集2017年9月至2019年9月新疆民心醫院共完成腹腔鏡食管裂孔疝修補術患者25例。其中男性14例，女性11例；年齡38～72歲，平均（48.30±7.27）歲；平均身高（163±8.14）cm，平均體質量指數（body mass index，BMI）為（25.32±5.12）kg/cm2。

25例患者均伴有反酸、燒心癥狀，伴胸骨后疼痛17例，噯氣16例，合并有哮喘7例，均既往有抗酸治療病史。術前均行胃鏡和上消化道鋇透聯合診斷，根據食管裂孔疝分型，此次病例中滑動性食管裂孔疝13例、混合疝8例、巨大食管裂孔疝4例。

二、方法

25例患者均知情同意后，所有患者術前、術后均由經Gerd Q問卷調查專業培訓過的醫務人員進行Gerd Q調查，術前行胃鏡、上消化道鋇餐檢查。

圖1 游離組織后可見部分胃組織通過食管裂孔進入胸腔

圖2 食管裂孔疝用圓針7號絲線縫合膈肌腳

圖3 用專用補片修補、加固食管裂孔

圖4 術中采取胃底折疊，以達到抗反流目的

術前常規禁食、禁水，留置胃管、導尿管。所有患者采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，右側抬高30°，頭高腳低，雙腿分開外展“大字形”。術者位于患者兩腿之間。切口選用：因為操作主要在賁門區，避免鏡頭長度不夠，造成操作困難，臍上2～3 cm左右置10 mmTrocar，作為觀察孔；左鎖骨中線中腹行10 mm孔作為主操作孔（超聲刀或熱能刀操作孔），便于直接操作，右鎖骨中線5 mm，通常用于無損傷操作鉗做牽拉暴露，氣腹壓力選擇10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用4～5 mm孔用將鋼絲自制成“S”型，進入腹腔，套上橡膠管作為左肝拉開器，無損傷牽拉肝臟，暴露賁門。先用超聲刀或熱能刀離斷肝胃韌帶，游離胃底至左隔肌腳根部，于胃小彎上部打開小網膜，打開食管下段的膈食管筋膜，游離出左、右膈肌角，用一紗條懸吊食管，完成腹段食管的游離。關閉裂孔，縮小裂孔至1.0 cm左右，管壁裂孔后用食管裂孔疝專用補片加固食管裂孔。牽拉胃底從食管后方繞過，改良Nissen法為將左側胃底穿過食管側胃底與右側胃底前壁縫合2～3針，完成食管周圍的360°全包繞；改良Toupet法關閉巨大缺損后，食管較短，胃底張力較大，將食管左側胃底通過食管后方，包繞食管，與食管右前側壁縫合3至4針，胃底外緣與右側膈肌腳縫合固定l針，完成食管側后方的270°胃底包繞。左肝下置入腹腔引流管并經左肋緣下戳口引出。

三、統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均值±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用例數（百分率）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

25例腹腔鏡食管裂孔疝修補術全部成功。手術時間110（70～190）min，失血量10～50 ml；術后24～48 h進流質飲食，無術后并發癥；術后平均住院時間9.1 d，17例患者食管裂孔直徑＞3 cm，為避免張力縫合，該17例患者均采用腹腔鏡食管裂孔專用補片修補，其他8例采取直接縫合。術后胸痛、反酸噯氣等癥狀明顯得到改善，術中擺置引流管于術后2～3 d拔出。

25例患者均行Gerd Q問卷調查，術前Gerd Q評分平均值為（9.8±1.14）分，術后Gerd Q評分平均值為（6.8±1.06）分，差異有統計學意義（t=9.435，P＜0.05），提示術后患者反流癥狀較前明顯緩解。

表1 Gerd Q評分量表（分）

25例患者均隨訪，隨訪時間中位數8.6個月，無明確復發患者，全部患者中反酸、燒心癥狀基本緩解；伴有胸痛的17例患者胸痛癥狀均明顯緩解；合并哮喘的7例患者鼻塞、呼吸困難等癥狀明顯好轉；25例患者均術后復查6個月，上消化道鋇透均未見疝囊復發，未出現術后并發癥。

討 論

食管裂孔疝的表現多種多樣，可能是無癥狀的，也可能表現為反流或梗阻癥狀。雖然無癥狀食管裂孔疝患者診斷困難，但近年來診斷率一直在上升，與常規體檢率的上升相一致[7]。對于與病理生理癥狀相關的GERD，由于手術的侵襲性和有效性，以往內科治療一直是控制癥狀的首選方法[8]，盡管PPI對GERD患者的療效很高，但由于對PPI缺乏反應，臨床失敗率高達20%～30%。然而，長期使用PPI可能會導致不良事件，如慢性腎臟疾病、癡呆、骨折、自發性細菌性腹膜炎和非典型肺炎[9]。因此該類患者需要采取外科治療，避免發生大量并發癥而使病情加重。而且隨著腹腔鏡方法的引入，與手術相關的發病率已經下降，在長期癥狀改善和成本效益方面，腹腔鏡手術優于內科治療[10]。

根據美國胃腸和內鏡外科醫師協會推薦的指南，GERD患者的手術指征如下：（1）內科治療失??；（2）出現GERD并發癥（即消化性狹窄和Barrett食管）；（3）食道外表現（即哮喘、聲音嘶啞、咳嗽、胸痛和吸入）[11]。本研究中，25例患者均既往有口服抑酸藥物史，抑酸藥物治療效果欠佳，其中有3例患者甚至出現PPI相關并發癥，因此手術治療可被考慮為最佳治療方案。

根據最新研究，目前腹腔鏡抗反流手術逐步成為GERD的標準外科治療方法，因為創傷小、恢復快及節省費用等優點，在部分西方國家同樣被認為是PPI治療無效患者的另一種治療方式[12]。腹腔鏡胃底折疊術是控制GERD癥狀的有效方法，完全典型癥狀控制率為86.3%，不典型癥狀控制率為63.3%[13]。本研究中，所有患者術后反酸、燒心癥狀較前明顯緩解，胸痛、哮喘等癥狀明顯改善。

根據患者食管裂孔疝的大小及類型，手術方式略有不同，術中采用Toupet術和Nissen術；針對術前抗酸藥物治療有效，則主要采用Toupet術式為主，如果術前抗酸藥物治療效果不佳，采用Nissen術式。關閉或修補擴大的食管裂孔的方法：如果食管裂孔很大，可用人造網片修補食管裂孔缺損，覆蓋上去的網片邊緣應超過疝環邊緣2 cm；食管裂孔＞3 cm，為避免張力縫合建議采用補片關閉缺損；食管裂孔直徑＜3 cm，則采用7號絲線關閉缺損，本研究中后期效果無明顯差異。藥物治療無效非常明顯的18例患者行Nissen術，其余患者反酸、噯氣癥狀較輕，故行Toupet術；根據食管裂孔疝大小，將患者分為2組，并根據疝的大小決定是否用補片：17例患者食管裂孔直徑＞3 cm，為避免張力縫合，該17例患者均采用腹腔鏡食管裂孔專用補片修補，其他8例采取直接縫合，手術順利，術后治療效果無明顯差異。

同時研究顯示，包括年齡、性別和BMI在內的人口統計因素、PPI治療持續時間和GERD病史等臨床參數與手術結果無關[14]。最近，基于腹腔鏡技術的發展和經驗的積累，現在可以在保持上述益處的同時降低復發率[15]?？傊?，對于伴有明顯癥狀的食管裂孔疝患者，提高生活質量而言，腹腔鏡抗反流手術是一種可行、安全、有效的治療方案[13]。

綜上，本文章描述了本院完成的25例食管裂孔疝修補術，處于減少術后疼痛、發病率和住院時間等優點，與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡修復食管裂孔疝已經成為首選的手術方法，但我們研究存在樣本量小和涉及的隨訪時間相對較短等缺點，因此需要繼續長期隨訪，在保證質量的前提下需要適當增加樣本量，繼而總結出對患者最有力的治療方案。