Borrmann IV胃癌誤診1例并文獻復習

殷 新，王清岑，胡巍洋，陳貴月

1 臨床資料

患者，女，48歲，4個月前無明顯誘因出現上腹痛，為間斷性脹痛，進食后加重，可自行緩解，不向其他部位放射，不伴反酸及胸骨后不適，無畏寒、發熱，偶有心慌，自行口服奧美拉唑無明顯緩解，1月前上述癥狀加重，疼痛性質、部位同前，出現進食后惡心、嘔吐，嘔吐為非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，含膽汁，于院外就診，行CT及胃鏡檢查診斷為：慢性胃炎，予以患者口服莫沙必利、雷貝拉唑及胃復春片治療，患者病情無緩解。于我院就診，行CT平掃+增強(圖1）示：掃及胃壁、十二指腸壁、升結腸及橫結腸壁局限性不均勻增厚，增強掃描呈明顯強化，病灶周圍腹膜局限性增厚，周圍脂肪間隙模糊、密度增高，周圍還可見多發大小不等結節灶，增強掃描見結節灶均明顯強化。肝臟形態正常，肝S6,S7段見類圓形低密度影，增強掃描，肝S7段低密度灶動脈期呈明顯強化，門脈期病灶密度高于周圍肝實質，膽囊、膽囊管、膽總管內見陽性結石影，胰腺，脾臟形態密度大致正常，右（R）側腎盂、腎盞、輸尿管可見擴張積水征象，延遲期見對比劑進入腎盞內，右側輸尿管盆腔段與周圍組織分界不清，右側腰大肌較對側增粗，左側輸尿管及腎盂見擴張積水，雙側輸尿管盆腔段管壁欠光整，對比劑充盈欠佳，膀胱充盈欠佳，子宮形態正常，增強掃描實質內見多發結節狀輕度強化灶，宮頸增厚，增強掃描掃描見結節狀輕度強化灶。雙側附件區見類圓形低密度影，增強掃描呈輕度環形強化，盆腔內可見多發淋巴結影。以“胃占位病變”入院。自患病以來，患者體力下降明顯，食欲差，睡眠尚可，近20天未解大便，小便量少，體重下降15 kg。體格檢查：營養不良體貌，腹部查體無陽性體征。

入院后再次進行重復超聲胃鏡檢查，超聲胃鏡順利進鏡至胃竇，粘膜粗糙充血，胃體皺襞粗大，散在片狀糜爛，胃竇竇腔狹小，胃壁僵硬，蠕動消失，超聲探頭置于胃壁掃查，見胃壁層次結構紊亂消失，呈不均質低回聲，胃壁彌漫增厚，最厚處約13 mm，部分漿膜層中斷，于超聲內鏡引導下分別于胃竇胃體多點深挖取檢，鉗取硬，病理檢查結果均提示慢性炎癥（圖3），行X線鋇餐檢查（圖2）示：胃形態失常，胃體，竇部胃壁僵硬，局部粘膜不規整，胃腔內可見大量滯留液，胃蠕動消失，幽門部管狀狹窄，造影劑通過緩慢。十二指腸球部形態失常，壁僵硬，粘膜不規整。為治療雙側腎積水及明確診斷，行雙側輸尿管鏡檢查，術中見雙側輸尿管迂曲，無明顯新生物形成，留置輸尿管內支架管。為明確診斷，患者全麻下行腹腔鏡探查：患者取仰臥位，全麻滿意后常規消毒鋪巾，取臍上1 cm橫行切口逐層進腹，置入10 mmTrocar，連接氣腹至12 mmHg，置入腹腔鏡探查腹腔，肝臟表面光滑，胃壁僵硬，脾臟正常，見大網膜、結腸系膜可見多發白色質硬結節，于右側腹鎖骨中線臍上2 cm處置入10 mmTro?car，于右側鎖骨中線臍下6 cm處置入5 mmTrocar，于左側鎖骨中線上2 cm處置入5 mmTrocar，超聲刀于大網膜結節較密集處切取大網膜3塊送病檢，仔細檢查術區無活動性出血，清點紗布無誤后逐層關腹。術后病理檢查示：（大網膜）脂肪、纖維組織內可見低分化腺癌浸潤，結合HE常規形態、免疫符合消化道來源（圖5）。予以患者化[1]及靶向治療[2]。

圖3 患者胃鏡病理圖片

圖2 患者X線鋇餐圖像

2 討論

胃癌的病因并不十分明確，但與地域環境、飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、慢性疾患和癌前病變、遺傳和基因有關[3]。胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌，進展期胃癌按Borrmann分型分為I型（息肉型），II型（潰瘍局限型），III型（潰瘍浸潤型），IV（彌漫浸潤型）[4]，其中Borrmann IV型具有惡性程度高[5]，早期轉移，預后差的特點，且病變位于粘膜下層，在腫瘤細胞之間還常間隔有大量纖維成分，粘膜變化不明顯，內鏡醫師識別腫瘤組織困難，因此很難取到滿意標本而漏診[6]。

圖4 患者大網膜標本

BorrmannIV型胃癌延全周浸潤性生長，邊界不清，具有起病隱匿，發展快，早期轉移，預后差，診斷較其他3型困難等臨床特點。本例患者以進行性加重上腹部疼痛發病，出現明顯的腹膜轉移征象，但前后三次胃鏡均未活檢到癌細胞，X線鋇餐及腹腔鏡下活檢才明確診斷。FANG-QING ZHU等[7]報道一例患者經重復胃鏡活檢及PET-CT檢查仍未能診斷。因此，對于特殊類型胃癌，病理診斷可能不是必須標準。胃鏡檢查是檢出胃癌最有效的方式，尤其是超聲胃鏡的使用可以對病變區域進行超聲探測成像，有助于了解腫瘤浸潤深度、周圍浸潤情況及淋巴結轉移情況，有助胃癌術前分期，以及是否能在內鏡下切除。但劉廣成等[6]研究表明，BorrmannIV型胃癌胃鏡檢出僅有76.9%，遠遠低于Borrmann I、Borrmann II、Borrmann III型胃癌，因此，適時重復檢查，有利于提高發現率及檢出率。對于有癥狀的患者，在重視胃鏡檢查結果的同時，應該注重對胃鏡檢查結果陰性時使用X線鋇餐檢查及其他影像學檢查，PET-CT作為一種新型檢查手段，對胃癌的診斷、判斷淋巴結和遠處轉移情況準確率較高，但由于葡萄糖轉運體1在胃癌細胞中表達水平較低，因此敏感性較低。腹腔鏡探查及脫落細胞學檢查可以作為診斷困難胃癌患者的補充手段，有助于精確臨床分期，輔助臨床治療方案選擇，評估預后。

綜上所述，在BorrmannIV胃癌患者診斷過程中，應該將胃鏡檢查作為首要方式，同時注重影像學檢查結果，將腹腔鏡及脫落細胞學檢查作為必要補充手段，提高Borrmann IV型胃癌檢出率。