腹腔鏡結合膽道鏡治療膽總管結石在基層醫院中的臨床應用

王新剛 杜濤峰 朱衛東 楊新欣

【摘要】目的：研究腹腔鏡結合膽道鏡治療膽總管結石在基層醫院的臨床應用效果。方法：回顧性分析2020年5月至2021年3月的腹腔鏡結合膽道鏡治療膽總管結石68例患者的臨床資料、手術指標、并發癥、手術成功率及結石清除率。結果：68名患者在腹腔鏡下成功切除膽囊+膽管探查取石無中轉。平均手術時間為（116.57±13.27）.min、術中出血量為（33.16±7.01）.mL、術后排期時間為（18.34±3.39）.h、住院天數為（8.95±2.43）.d。結論：腹腔鏡結合膽道鏡治療膽道結石安全可行，在基層醫院廣泛開展，有普及價值，有明顯的社會效益和經濟效益。但是基層醫院還需要沿著學習曲線加強學習。但是，基層醫院還需要沿著學習曲線加強學習。

【關鍵詞】腹腔鏡技術；膽道鏡；腹腔鏡膽總管切開取石術；膽總管結石；基層醫院

【中圖分類號】R575.6+2.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）14-0033-02

膽囊結石是消化系統比較常見的疾病，隨著飲食水平和生活習慣的改變，其世界范圍內的發病率呈逐年上升趨勢。膽總管結石[1-2]可因膽道感染以及膽汁淤積等原因在原位形成，其次是繼發于膽囊結石或肝內膽管結石。膽道系統結石中較常見，也比較復雜的是膽囊結石合并膽總管結石。接受膽囊切的患者中10%～20%合并膽總管結石。即使膽總管結石是良性膽道疾病，但處理不當的話，會引發一系列嚴重并發癥，甚至會導致死亡。2018版內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）診治指南[3]推薦膽總管結石有無癥狀均應取石治療，手術或者內鏡治療風險高或高齡體弱不能耐受手術刺激，需考慮保守治療。但是目前醫學界仍在討論膽總管結石治療的最佳方法。隨著微創技術的不斷發展，治療膽總管結石的手術方法從最初的傳統開腹手術發展為內鏡手術和腹腔鏡手術。與其他方法相比腹腔鏡膽總管切開取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）具有損傷小、醫療費用少等優點[4]。特別是在縣及縣級以下基層醫院，由于醫療條件和設備的限制，無法開展內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術時，LCBDE更具優勢，應該更廣泛得到開展和普及。

1？對象與方法？

1.1.研究對象

自2020年5月至2021年3月臨洮縣人民醫院普通外科共收治68例膽總管結石患者，其中有單純膽總管結石6例，膽囊結石并膽總管結石62例；男性38例，女性30例；年齡25～74（50.21±3.46）歲；病程6個月～5（3.81±0.36）年；膽總管直徑（1.83±0.20） cm；結石數量單發10例，多發58例；9例有發熱史，28例有黃疸及肝功能損害表現。

納入標準：本小組選擇的患者均通過B型超聲及腹部MR+MRCP檢查明確診斷。

排除標準：（1）膽道腫瘤；（2）梗阻性黃疸病因未明確；（3）有上腹部手術史；（4）臟器功能不全不能耐受手術者。

1.2.手術方法

所有患者接受腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石術，手術采用全麻、頭高腳低、左傾30°。采用腹腔鏡“四孔法”，劍突下穿刺孔略偏右。

探查腹腔，解剖膽囊三角，游離膽囊動脈后Hem-o-lock夾閉并切斷，游離膽囊管和膽總管，明確解剖關系后，用分離鉗從膽囊管根部緊靠膽總管處向上擠壓，盡可能將膽囊管內結石擠入膽囊內，距膽總管約0.5 cm處用Hem-o-lock夾閉，膽囊管遠端鈦夾夾閉，離斷膽囊管，切除膽囊。將肝臟向上頂起，顯露肝十二指腸韌帶，打開膽總管前腹膜，穿刺證實后探查膽道。在膽總管前壁膽囊管與膽總管交匯處下0.5 cm的無血管區[5]， 縱形切開1 cm左右。經劍突下穿刺孔放入膽道鏡，觀察肝內外膽管結石情況，在膽道鏡下檢查膽總管結石大小、數量，選擇器械取出結石。根據結石是否取凈、膽總管內徑大小、膽總管下段是否有良性乳頭狹窄，Vater壺腹是否通暢等情況，選取合適型號T管放入膽總管，確保T管無折疊后用微喬線間斷縫合，檢查無膽汁滲漏，放置腹腔引流管于小網膜孔處結束手術。

1.3.觀察指標

手術相關指標（手術時間、術中出血、術后排氣時間、住院天數）、術后并發癥、手術成功率及結石清除率。

1.4.統計學方法

使用SPSS 23.0統計軟件對數據進行處理。計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗。當P<0.05為差異有統計學意義。

2？結果

2.1.患者手術相關指標

患者手術相關直指標（平均手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院天數）情況，見表1。

2.2.患者術后并發癥

所有患者術后無出血、無膽漏、無結石殘留、無膽管炎。

2.3.手術成功率及結石清除率

68例患者全部在腹腔鏡下順利完成手術無中轉。手術中膽道鏡的使用率為100%，手術成功率及結石清除率均為100%。

2.4.隨訪

隨訪68名患者出院后恢復良好，術后4周行膽道造影，無異常后拔除T管。

3？討論

3.1.適應癥及禁忌癥

適應癥。膽囊結石并膽總管結石；原發性膽總管結石；原發或繼發性肝內I～Ⅱ級膽管結石；B超檢查示膽總管內徑>1 cm，既往無膽道手術史；肝內外膽管無狹窄；膽總管內徑< 0.8cm屬于相對手術指征[6]。

禁忌癥。腹腔內嚴重粘連；肝內外膽管明顯狹窄需手術解除；有膽囊癌或膽管癌；肝硬化門靜脈高壓及凝血機制障礙。

3.2.外科治療方法

膽總管結石治療方法多樣，但沒有任何一種術式被認為有絕對的優勢。外科治療從最開始的開腹手術[7]、腹腔鏡手術逐漸發展到腹腔鏡經膽囊管探查取石、腹腔鏡下膽總管切開取石、腹腔鏡聯合十二指腸鏡內鏡治療以及腹腔鏡聯合激光碎石技術，這足以證明，在特定的臨床情況下，每種手術都有自己的價值。

4？討論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見的疾病之一， 目前在全世界絕大多數醫院中，術前ERCP+LC是治療膽囊結石合并膽總管結石的首選方法。隨著腹腔鏡設備和技術的發展，與傳統手術方式相比，腹腔鏡手術損傷小、術中出血少、住院時間短、恢復快、費用少[8]等特點逐漸顯現。腹腔鏡結合膽道鏡治療膽總管結石是腹腔鏡外科醫生優先選擇的手術方法。這種手術的損傷比較小，手術解剖結構變得更清楚了，對血管的損傷減少了，同時減輕了對胃腸的刺激?；颊叩奶弁锤忻黠@減輕，術后可早期下床進行康復訓練，有效縮短住院時間，并且明顯降低了術后膽漏、 切口感染及其他并發癥發生率[9]。這是一種具有明顯優勢技術，應在臨床中得到廣泛應用。但是這個手術在實際操作中存在著同樣的不足之處，有研究表明[10]，在實施腹腔鏡聯合膽道鏡治療時，會因為各種原因而轉為開腹手術。開腹手術住院時間長、損傷大、患者恢復時間長，但任何一種手術都無法完全替代開腹手術，一旦發生一些不可控制的情況，包括膽道變異、難以控制的嚴重出血等，中轉開腹手術則是明智的選擇。

如上所述，由于基層醫院的條件、人才和設備的限制，很多基層醫院無法開展十二指腸鏡下的內鏡治療，高膽總管結石發病率又很高。特別是在農村貧困地區，選擇哪種手術方法治療既有利于患者恢復，又經濟實用，常常是外科醫師頭痛的事情。臨洮縣人民醫院自2020年4月份以來采用腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石取得了滿意的效果。這種手術對患者的創傷小、恢復快、術后并發癥少，既經濟又實用，并且在基層醫院就能達到上級醫院的微創治療效果。值得在基層醫院廣泛推廣，具有良好的經濟效益與社會效益。由于腹腔鏡膽總管切開取石術對器械和術者要求較高，因此術者必須具有熟練的腹腔鏡操作技術，尤其是具有熟練的腹腔鏡下縫合打結技術以及膽道鏡操作技術。

參考文獻

[1] Qin A，Wu J，Qiao Z，et al. Comparison on the Efficacy of Three Duct Closure Methods after Laparoscopic Common Bile Duct Explorationfor Choledocholithi-asis[J].MedSciMonit，2019（25）：9770-9775.

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[3] 李鵬，王擁軍，王文海.ERCP診治指南（2018版）[J]，中國實用內科雜志，2018，38（11）：71-102.

[4] 周勇，劉金剛.腹腔鏡膽道探查術與膽胰腸結合部損傷[J].中國實用外科雜志，2013，33（5）：368-369.

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[6] 李良標，章根友，楊琎.腹腔鏡膽總管切開取石術51例體會[J].腹部外科，2012（25）：190.

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[10] 張敏杰，樊永強，董勝利.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石手術困難因素分析及臨床對策[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（2）：125-129.