清單革命在提升終末消毒質量中的運用

曹齊鳳 賈雪 楊毅華

【摘要】目的：探析重癥監護床單元終末消毒中應用清單式管理對終末消毒質量改善和院感預防效果。方法：選取2018年6～12月期間我院ICU行終末消毒處理的床單元為對照組，選取2019年1～6月實施清單式管理期間ICU行終末消毒的床單元為觀察組，對比兩組床單元終末消毒后ATP檢測和消毒后24h后備用床ATP檢測達標率，對比兩組菌落培養合格率、院感發生率及患者滿意度評分。結果：觀察組合格率85.33%明顯高于對照組76.83%，差異存在統計學意義（P<0.05）；觀察組合格率97.00%明顯高于對照組的93.00%，差異存在統計學意義（P<0.05），床檔及按鈕、氧飽和度套內側、微量泵面板、監護儀相關導聯線在首次終末消毒后和超過24h未收治患者備用床單元達標率較低；觀察組菌落培養合格率89.97%明顯高于觀察組82.13%，差異存在統計學意義（P<0.05），觀察組院感發生率8.12%明顯低于對照組13.31%，差異存在統計學意義（P<0.05）；觀察組患者滿意度分數（95.68±2.15）分，顯著高于對照組的（84.63±4.77）分，差異存在統計學意義（P<0.05）。結論：重癥監護室床單元終末消毒管理中應用清單式管理模式可明顯提高床單元終末消毒合格率，降低院感發生率，具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】重癥監護室；終末消毒；清單式管理；醫院感染

[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）09-0161-04

醫療機構環境表面的清潔質量是院感預防的基石[1]。污染環境表面是易感患者獲得病原微生物感染的重要來源，改善環境表面清潔質量，能有效預防醫院相關性感染暴發，降低感染的發生率，強化終末消毒能減少多重耐藥菌和艱難梭菌垂直傳播10%～30%的發生率[2]。ICU收治病人均為重癥患者，若環境清潔和消毒不達標則會導致患者發生院內感染[3]，加重患者病情甚至導致患者死亡，故加強ICU醫療單元終末消毒質量管理是預防院內感染發生的重要舉措。清單式管理是一種建立在大量數據資料、科學分析基礎上的新興的全面質量管理模式，目前已被應用于社區醫療、護理質量管理、危重癥患者轉運、住院醫師規范化培訓等多個領域質量管理中，取得了顯著效果[4]。本次研究將清單管理理念應用于ICU醫療單元終末消毒質量管理中，旨在為今后進一步提高終末消毒質量提供新的管理思路和途徑，現將具體措施及效果報道如下。

1 資料和方法

1.1一般臨床資料 選取2018年6～12月期間我院ICU行終末消毒處理198個床單元為對照組，其中普通床單元127個，耐藥菌感染床單元71個。我院ICU自2019年1月開始實施清單式管理，選取2019年1～6月期間228個床單元為觀察組，其中耐藥菌感染床單元83個，普通床單元145個。兩組床單元收治患者年齡、性別、住ICU時間、APACHEII評分、有無耐藥菌床單元等基線資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

1.2方法 ①常規終末消毒管理：對照組采用常規消毒液一次性消毒濕巾“Z”字法擦拭需行終末消毒的床旁物品（床、床上用品、床旁移動救護車、鼻飼泵、微泵、監護儀、呼吸機等）表面，消毒巾折疊成四面，消毒面積100 cm2，更換另一面。再用消毒專用一次性床罩鋪于待消毒的病床上，床罩包裹床墊、棉芯、枕芯并將其四邊要壓入床墊下，連接送氣管道，床單位消毒機按預定時間進行消毒。若需收治患者，則拆下專用床罩，整理床單位鋪備用床待用。護理組長不定期采用目視檢查法督查床單元終末消毒質量，院感科每月隨機抽檢消毒后床單元。②清單式管理終末消毒：首先，成立清單式管理小組，護士長擔任組長，院感質控醫生、2名高年資護士為成員。清單管理小組成員結合《醫院感染管理辦法》、《醫療結構消毒技術規范》[5]，根據標準化終末消毒程序并結合科室實際情況，擬定《ICU終末消毒操作清單》，經科室成員集體討論完善并經國內外文獻查證。在科室試用1月，在試用期間及時發現問題和不足并予以修訂形成最終《ICU終末消毒操作清單》（試行），主要內容包括：終末消毒前核查（患者基本信息、是否有耐藥菌）、床單元組成部分終末消毒具體操作（消毒劑選擇、消毒時間、相關污染物處置、棉被枕芯及床墊清潔消毒等）、消毒后質量監測、消毒后病人收治處理等關鍵環節操作細則。清單管理小組每周不定期對科室終末消毒質量進行質控（ATP現場檢測），每月對科室進行全面檢查（細菌培養計數法檢測）。

1 . 3觀察指標 ①使用美國N e o g e n公司生產AccuPointHC@ATP熒光儀及配套的熒光素-熒光酶素、ATP釋放劑，遵照儀器操作說明書對檢測位點進行采樣（用蘸有熒光素酶采樣的無菌棉拭子對物體表面10 cm×10 cm的方形區域進行有序涂抹采樣），采樣完成后將棉拭子放入ATP生物熒光儀中進行ATP熒光值檢測，現場讀取檢測數據，以相對光單位值RLU表示，若相對光單位值≤100RLU/100 cm2合格，>100RLU/100 cm2則為不合格，立即予以重新消毒后再次檢測。②對比分析兩組床單元（監護儀按鈕、監護儀相關導聯線、呼吸機面板、微泵面板、鼻飼泵面板、氧飽和度套內側、床擋及按鈕、聽診器）終末消毒后ATP檢測和消毒后24h后備用床ATP檢測達標率，同時對比分析兩組菌落培養合格率、院感發生率。

1.4統計學方法 使用SPSS21.0進行統計學分析，計量資料采用x±s表示，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布則行秩和檢驗，計數資料和等級資料均采用百分比或構成比%表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，P<0.05則具有統計學意義

2 結果

2.1兩組床單元終末消毒質量分析 兩組每周隨機抽檢6個床單元，共抽檢150個床單元，共采樣1200份，對照組合格922份，觀察組合格1024份，觀察組合格率85.33%明顯高于對照組76.83%，差異存在統計學意義（χ2=28.2627，P=0.0000），床檔及按鈕、氧飽和度套內側、微量泵面板、監護儀相關導聯線為終末消毒后潔凈度最差。兩組對ATP初次抽檢不合格采樣點重新消毒后ATP復測均合格。兩組對超過24h未收治患者備用床位隨機抽檢50個，共采樣400份，對照組合格372份，觀察組合格388份，觀察組合格率97.00%明顯高于對照組的93.00%，差異存在統計學意義（χ2=6.7368，P=0.0094），兩組仍以床檔及按鈕、微泵面板、鼻飼泵面板、監護儀相關導聯線合格率下降較為明顯，詳見表2。

2.2院感發生及菌落培養合格率分析 觀察組菌落培養合格率89.97%明顯高于觀察組82.13%，差異存在統計學意義（P<0.05），觀察組院感發生率8.12%明顯低于對照組13.31%，差異存在統計學意義（P<0.05），詳見表3。

2.3患者滿意度分數分析 隨機挑選2018年6～12月期間我院ICU 345例患者及2019年1～6月期間ICU 345例患者發放問卷統計對病房消毒的滿意度，結果顯示觀察組患者滿意度分數為（95.68±2.15）分，顯著高于對照組的（84.63±4.77）分，差異存在統計學意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

重癥監護室終末消毒主要針對因死亡、出院、轉科等因素轉出重癥監護室后對床單元、搶救治療所用的醫療器械及周圍環境的消毒清潔，但在實踐中發現患者轉出時情況都較緊急，護理人員需在極短時間內完成終末消毒，部分護理人員受時間緊迫、患者家屬急躁的情緒等影響，在終末消毒時未按標準程序處理，終末消毒質量不合格，潛在發生醫院感染的風險[6]，但目前國內對床單元終末消毒的標準程序和管理模式尚無成熟經驗可借鑒學習。床單元是病房中不可或缺的部分，多項研究證實醫用床單元污染與醫院感染呈顯著正相關[7]，可能是因為各種來源微生物寄生在床單元表面及內部，當體液污染床墊和枕芯時，病原微生物大量繁殖增生，若患者有明顯傷口或者免疫力低下，則極易誘發醫院感染，故徹底有效的床單元終末消毒可切斷感染傳播途徑、控制感染蔓延、遏制感染暴發[8]，故本次研究以ICU床單元終末消毒為研究和質控重點。

清單以系統性、標準性、邏輯性為特征對可能發生的問題進行羅列，確保所有問題均被考慮或完成，清單式管理以現實階段工作預期為出發點，將具體工作清單化，以結果為導向的“動態式”過程管控，確保工作過程和效度最大化，其是一個完整的閉環，強化責任落實的精細化管理的具體體現，融入科學的管理理念，可對全過程管理進行全面分析、描述，達到“產品”質量的標準化，同時其對未來管理工作實施最佳的規劃、預測及分解，具有超前性，給管理工作的實施提供有效的指引，重點突出全面提醒、細節提醒等[9]。阿圖·葛文德撰寫《清單革命》中提到約翰·霍普金斯醫院進行“清單革命”后中心靜脈置管感染率從11%降低至0，15個月期間就避免了43起感染和8起死亡事故，目前，以細化、量化的操作流程清單已逐漸被應用于醫療服務領域（住院醫師規范化培訓管理、手術患者圍手術期及隨訪管理、慢性病管理、護理管理等）[10-12]，并取得一定的效果。本次研究首次將清單式管理應用于ICU床單元終末消毒管理中，以期進一步提升終末消毒質量，有效預防院感發生。

護理工作繁雜瑣碎，護理人員在終末消毒過程中往往會存在遺漏、失誤現象，影響終末消毒質量。利用清單式操作具有導向性、計劃性、調節性、反饋性的優勢，讓各項終末消毒環節變得更加細致全面，不依賴于互查環節，護理人員可對照操作清單將各項操作自查具體化，及時發現終末消毒中遺漏和出錯的環節并立即予以整改，同時有助于護理人員是對操作中極易遺漏、出錯的關鍵環節的記憶，有效彌補固有認知缺陷，及時糾正自身不良操作習慣，避免因個體差異造成影響[13]，及時發現并糾正護理人員不良操作習慣，將問題掐斷在源頭，將院感等不良事件消滅在萌芽狀態，不僅確保了患者的利益，亦提高了護理人員自身水平及終末消毒質量。既往臨床消毒效果常采用細菌培養計數法監測，其結果雖準確可靠，但費時費力，不能滿足緊急狀態下或者現場對消毒效果評估的需要。ATP廣泛存在與血液、皮膚細胞、其他體液及微生物中，是一切活細胞能量來源，通過檢測ATP含量可反應被檢測物中活細胞數量，ATP熒光監測法利用ATP和熒光酶發生反應，熒光素酶在Mg2+、ATP、O2參與下，催化氧化脫羧，產生激活態的氧化熒光素，釋放出光子，產生560nm的熒光，其強度與被檢測物質中所含ATP量成正比，ATP熒光強度檢測被用于醫療器械、物體表面清潔度監測{14}。同時，其檢測快速、簡便、省時且敏感度較高，為評估清潔消毒水平、改善程序提供實時、客觀的分析依據，有利于提高院感預防效果[15]。本研究自2019年1月對ICU床單元終末消毒實行清單式管理，消毒質量以ATP現場檢測結果為標準，結果發現觀察組（實施后）首次終末消毒后合格率85.33%明顯高于對照組（實施前）76.83%，差異存在統計學意義（P<0.05），提示應用清單式管理對終末消毒各環節操作進行細化、量化，護理人員在操作中可遵照操作清單逐條進行并核查，可有效確保床單元終末消毒質量。同時發現床檔及按鈕、氧飽和度套內側、微量泵面板、監護儀相關導聯線為終末消毒后達標率最低，可能與醫護人員診療過程中接觸頻率高、腸內營養液易滲漏等因素有關，且護理人員在終末消毒過程中極易忽視、遺漏，此結果和虞立等[16]報道結論基本一致。此外，本研究還發現對首次消毒后未達標床單元重新消毒后復檢均達標，但隨機抽取超過24h未收治備用床ATP檢測發現觀察組合格率97.00%明顯高于對照組的93.00%，差異存在統計學意義（P<0.05），但較首檢后100%合格有所降低，考慮可能和ICU環境密閉、病床呈“大通間”形式等有關，醫護人員在臨床操作中可能會無意識接觸到病床、借用床上用品，且一次性消毒床罩僅能罩住床墊部位，其他部位仍存在被污染的風險，導致備用床單位細菌傳播，其中床檔及按鈕、氧飽和度套內側、微量泵面板、監護儀相關導聯線為終末消毒后潔凈度最差，故對于超過24h未收治患者備用床單元在啟用前需再次進行消毒評估，最大限度預防ICU院感發生。此外，本次研究在每月全面檢查中應用細菌培養計數法位標準，結果發現觀察組菌落培養合格率89.97%明顯高于觀察組82.13%，差異存在統計學意義（P<0.05），對比兩組院感發生情況發現觀察組院感發生率8.12%明顯低于對照組13.31%，差異存在統計學意義（P<0.05），觀察組患者滿意度分數（95.68±2.15）分，顯著高于對照組的（84.63±4.77）分，差異存在統計學意義（P<0.05），提示加強對ICU床單元終末消毒質量持續性監管有利于提高終末消毒達標率，降低院感發生率，提高患者滿意度，此結果和伍林飛等[17]報道結論基本一致，但兩項研究中應用管理模式不同，尚有待后期進一步多中心、大樣本試驗證實。

綜上所述，重癥監護室床單元終末消毒管理中應用清單式管理模式可明顯提高床單元終末消毒合格率，尤其是床檔及按鈕、氧飽和度套內側、微量泵面板、監護儀相關導聯線終末消毒的持續性監測，能有效降低院感發生率，可在臨床終末消毒管理中廣泛應用。

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作者簡介：曹齊鳳（1983-），女，廣東深圳人，本科學士，主管護師，北京中醫藥大學深圳醫院（龍崗），研究方向：臨床護理學。

*通信作者：楊毅華，北京中醫藥大學深圳醫院（龍崗）。E_mail：cmjll223@163.com