危重癥?？谱o士臨床教學實踐

李舒玲,李 冬

(1.海軍軍醫大學第二附屬醫院胸外科 ，上海 200003；2.海軍軍醫大學第二附屬醫院普外科，上海 200003)

近年來，重癥監護(ICU)?？谱o士培訓得到廣泛的關注，國內外對重癥監護?？谱o士教學方法的探索也在不斷更新[1]。2019年，本院將SBAR溝通與Mini-CEX評價相結合理念引入危重癥護理臨床實踐教學中。迷你臨床演練評估(Mini-clinical Evaluation on Exercise )是一種具有科學性教學與評量工具[2],根據專業特點以不同的考核要點進行專業能力評量，目前已應用于我國臨床護理教學中本科生、新護士或年輕護士等人群的綜合能力考評,以及規范化培訓、婦產科和ICU ?？颇芰ε囵B教學中[3-6]。SBAR標準化溝通模式是世界衛生組織推薦的溝通工具，具體而言，即個體化現況(situation)—背景(background)—評估(assessment)—建議(recommendation)溝通模式[7]，國內外部分醫療機構已開始使用這種溝通方式[8-10]。兩者的結合，強調在有效溝通基礎上進行規范的評價，確保學員在有限的學習時間內達到最佳效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018—2019年本院全軍危重癥護理示范基地學員為研究對象，所有學員均來自軍隊二、三級醫院的ICU病房,2018屆學員為對照組(n=49)，其中男6人，女43人；2019屆學員為觀察組(n=31)，其中男1人，女30人。兩組學員在性別、年齡、職稱、職務、學歷方面均無統計學差異(P>0.05)。

1.2 研究方法兩組學員實訓時間均為2個月(包括胸外科ICU、血透室、綜合ICU、急診、CCU、腦外科ICU 6個實訓科室)，帶教教員為固定的專職教員，全脫產帶教。本研究為胸外科ICU及綜合ICU部分，培訓時間3周。

1.2.1 對照組 采用常規教學方法，以床邊教學、示范講解、理論講授、教員指導反饋等形式教學，培訓后進行總結,以考核形式評價學員學習效果。

根據上述區域重磁、典型礦床地質和物探剖面異常特征，結合區域礦產和其它物化探資料，推測已出露的高山巖體和寶山巖體為同源巖體，并初步圈定了1km埋深內其隱伏巖體的分布范圍(圖1至圖4)。主要找礦區預測如下：

1.2.3.2 Mini-CEX評價 培訓結束，科室統一組織學員進行Mini-CEX 評價考核，隨機抽取病例，考核項目包括：護理評估(9分)、護理查體(12分)、人文關懷(9分)、護理問題(26分)、護理操作(12分)、健康教育(11分)、組織效能(9分)、整體評價(12分)，總分100分，考核時間30分鐘。

1.2.2.2 基于Mini-CEX評價表的案例設計 選擇?？莆Ｖ夭±齻€案，通過護理評估(護患溝通、病史采集)、護理查體(床邊查體，包含生命體征、導管、皮膚等)、人文關懷、護理問題、護理操作、健康教育、組織效能、整體評價等八個部分對學員逐項評價，按病種調整評價表內容，例如食管癌患者側重營養支持護理相關評價內容，呼吸衰竭患者重點關注氣道管理知識等。

1.2.2.1 SBAR溝通教學評估表的設計 根據學員情況及教學內容設計教學評估表，包括S：姓名、工作單位等一般情況；B：培訓前學習的經歷，?？莆Ｖ匕Y理論技能掌握情況等；A：已學習情況評估、反饋意見及建議； R：學員教學反饋，未掌握內容的補充教學(雙方互動討論怎么教、怎么學)、返崗后的延續教學(A、B兩部分按教學內容分階段多次溝通)。

3.2.2 加強導管風險病人的監管,加強對意外拔管危險因素的評估。應用評判性思維,做到有預見性的護理,對每一個有管道的病人進行評分,做好動態評估,確定高風險人群。加強患者的基本情況,管道類型的評估,當患者咳嗽、打噴嚏時,要妥善固定引流管。翻身時動作緩慢,不要突然變換體位,避免牽拉而引起脫管。對煩躁患者及時與醫生溝通,必要時使用約束帶和鎮靜劑。建議醫生將經皮穿刺置管引流的腹腔引流管,縫于皮膚,或用易樂扣固定,隨時觀察縫線有無脫落,必要時重新縫合。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件，兩組比較時采用卡方檢驗；定性資料采用頻數分布和百分比描述，計量資料呈非正態分布，采用中位數和四分位表示，兩組比較采用非參數的Mann-Whitney檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

圖1 SBAR溝通聯合Mini-CEX教學實施流程

1.2.3 評價指標

1.2.3.3 學員對教學實施的評價 發放問卷調查表，進行教學效果評價。每個學員填寫一份，當場回收審核。發放問卷80份，回收80份，回收率100%。

1.2.2.3 教學實施 ①培訓前：帶教教員發放SBAR教學評估表，學員先填寫S、B的部分，帶教教員分析教學評估表，調整教學計劃。②臨床實訓期間：教員按照調整后的教學計劃，以PPT、模型、床邊實時教學、案例討論等形式進行教學實施，學員實時反饋意見及建議(SBAR教學評估實施表的A部分)，教員匯總后進行下一步教學計劃的調整。③培訓結束：使用Mini-CEX評價表進行個案考核及指導，學員填寫SBAR教學評估表的R部分，對自身學習的情況進行查漏補缺，找出學習中不足，擬定下一步學習計劃；教員結合評估表中A、R部分，對學員的反饋綜合分析，幫助學員解決學習難點、改進學習方法，指導下一步學習目標，并不斷調整教學方式，優化教學流程(圖1)。

現場調查發現，近幾年施工企業中標合同額有較快增長，其中一些鐵路和高速公路施工項目不僅順利完成，還與業主、當地政府和群眾建立了良好的關系，為企業創造了良好的口碑。遺憾的是，這些項目完工后，由于沒有在該地區獲取新的項目，只能進行常規的人員遣散、設備異地調遣的處理。這樣做，不僅撤場直接成本高，而且企業在該地區獲得的市場認可也無法延續。一段時間后，企業再來該地域投標項目或中標后進行施工時，市場認可、市場信息、與當地政府及業主等相關方建立溝通協調等工作還要從零起步?？偟膩砜?，企業缺少長期的市場開發規劃和重點市場培養意識，也未能發揮優勢項目的帶動作用。

1.2.2 觀察組

1.2.3.1 理論和操作考核成績 科室集中組織理論考核，采取標準化的筆試形式，總分100分；操作考試按照統一的操作評分標準，總分100分。

綜上所述，宮腹腔鏡子宮肌瘤剔除術應用于糖尿病子宮肌瘤伴不孕患者中，能夠減少患者的創傷程度，縮短其治療和康復的時間，對并發癥、子宮肌瘤殘留、復發的幾率進行控制，更好對患者的血糖水平穩定性維持，改善患者的妊娠結局，有著較高的應用價值。

2 結 果

2.1 兩組學員理論、論文、案例分析、操作考核成績比較見表1、2。

表1 2018屆和2019屆危重癥學員的

表2 2018屆和2019屆危重癥學員培訓后出科考核情況比較

2.2 兩組學員Mini-CEX評價結果的比較見表3。

參考國外臨床試驗患者選擇標準、支氣管鏡操作要求和BT術后常見不良反應等，禁忌證還可以補充擴展，主要包括[15]：(1)哮喘急性發作期；(2)過去12個月內因下呼吸道感染而使用抗生素>3次；(3)過去3個月內口服大量激素>4次；(4)患有某些可明顯影響預后的疾病，如較嚴重肺氣腫、上氣管機械性阻塞、慢性鼻竇疾病等；(5)服用免疫抑制劑、β腎上腺素受體阻滯劑等。

表3 兩組學員Mini-CEX評價結果比較 (分，

2.3 兩組學員教學反饋有效性的結果比較見表4。

表4 兩組學員教學反饋比較[n(%)]

3 討 論

3.1 SBAR溝通結合Mini-CEX評價模式可以因人而異 開展個性化的臨床教學在本次帶教中，有個別學員對于肺癌術后不同霧化吸入藥物方案效果、并發癥的護理及宣教重點關注，教員在不影響整體教學進度的基礎上，及時修改教學計劃，對有此項知識需求的學員增加PPT及視頻分享教學。而Mini-CEX低起點、小目標、勤評價、快反饋的特點，易于被學員接受[11]。在教學過程中，將Mini-CEX評價運用到每日反饋中，及時發現學員存在的問題，教員及時講解、分享知識點，提高學員的知識掌握度。從表1、表2、表3中可以看出，觀察組的論文成績、案例分析成績和Mini-CEX評價結果均高于對照組，差異有統計學意義。

3.2 SBAR溝通結合Mini-CEX評價模式易于接受學員滿意度高基地學員來自不同的科室，專業背景不同，存在教學授課內容與專業不盡相符的情況，教員說、學員聽的傳統教學方式，無法達到較好的教學效果。采用SBAR溝通教學評估表，讓學員先提出自己想學習的知識點，從學員的興趣出發，易于被學員接受，可有效提高學習效果。從表4可看出，學員的教學反饋較好，滿意度較高。該教學模式重視學員的參與，增進師生交流，發揮教學雙方的主觀能動性，達到教學相長的目的。