腸白塞病的臨床特征分析及文獻復習

張玲娟， 衛珮如， 周鑫亞， 楊志煜， 李 健

河南大學臨床醫學院 河南省人民醫院 鄭州大學附屬人民醫院消化內科，河南 鄭州 450003

白塞病又稱貝赫切特病，特征性臨床表現是口-眼-生殖器三聯征，即復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部無菌性葡萄膜炎，臨床上常?？赏粫r期出現多個系統病變，如皮膚、胃腸道、大血管、神經系統等，典型的病理改變為血管炎[1-4]。單單以消化系統為首發表現的白塞病相對較少，但是需引起注意的是白塞病累及胃腸道者常預后不良。近年來有關腸白塞病的報道逐漸增多，且其發病率呈升高趨勢[5]，回顧性分析2015年1月1日至2021年12月31日于河南省人民醫院住院并診斷為腸白塞病的37例患者的臨床資料，總結并分析其臨床特征和內鏡特點，以期增加對腸白塞病的認識，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月1日至2021年12月31日于河南省人民醫院住院診斷為白塞病的患者102例，均按照2014年白塞病國際研究小組制定的診斷/分類標準[6]：包括如口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部病變(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎或視網膜炎)、神經系統表現、皮膚病變(假性毛囊炎、皮膚潰瘍、結節性紅斑)和血管表現(動脈血栓、大靜脈血栓、靜脈炎或淺表靜脈炎)共6項。其中口腔、生殖器及眼部病變各給予2分，皮膚病變、神經系統及血管表現各給予1分?！?分即可診斷為白塞病，針刺試驗不是必須，若針刺試驗陽性，可給予1分。共篩選出累及消化系統的37例腸白塞病患者，并對其臨床資料進行回顧性分析。

1.2 方法回顧性收集腸白塞病患者的臨床資料對其進行分析歸納，包括臨床資料(消化系統相關癥狀及其并發癥、其他系統受累情況、消化道受累部位)；實驗室檢查(血沉、CRP、補體C3、補體C4、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M)，胃腸鏡檢查、病理及胸腹部CT；同時比較臨床表現的性別差異。

2 結果

2.1 臨床特點37例腸白塞病患者中男19例，女18例，年齡(43.3±13.7)歲(15～70歲)，病程半個月～20年，中位病程(7.0±6.7)年，37例患者首診科室為消化科者15例。消化系統受累情況：因腹痛就診者17例(45.9%)，余消化道癥狀包括腹瀉4例(10.8%)，腹脹2例(5.4%)，胸骨后疼痛5例(13.5%)，肛周膿腫2例(5.4%)；并發癥包括：消化道出血2例(5.4%)，腸梗阻2例(5.4%)，穿孔1例(2.7%)，因“回盲部腫瘤”行回盲部手術1例，術后4年確診為白塞病。其他系統受累情況依次為口腔潰瘍34例(91.9%)、生殖器潰瘍19例(51.4%)、眼部病變2例(51.4%)、皮膚病變5例(13.5%)及關節炎5例(13.5%)、發熱5例(13.5%)、同時比較臨床表現的性別差異，結果顯示腸白塞病的關節炎發生率男性高于女性，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 37例患者的臨床表現

2.2 實驗室檢查及CT37例腸白塞病患者中，反映機體炎癥的指標(血沉、CRP)中升高者均占比>50%，其中完善血沉檢查者共34例，52.9%(18/34)血沉升高，完善CRP檢查者共36例，52.8%(19/36)CRP升高。完善免疫全套檢查者35例，其中22.9%(8/35)補體C3升高、20.0%(7/35)補體C4升高、8.6%(3/35)免疫球蛋白A、免疫球蛋白G及免疫球蛋白M各有1例升高及1例降低2.9%(1/35)，完善免疫指標檢查者31例，免疫指標檢查陽性率為22.6%(7/31)，其中19.4%(6/31)ANA陽性，6.5%(2/31)抗SSA抗體陽性，共有12例患者行胸腹部CT檢查，91.7%(11/12)CT檢查提示受累病變處管壁增厚，部分有局部淋巴結增大及脂肪間隙模糊。

2.3 內鏡下改變37例腸白塞病患者中，31例行胃鏡檢查，其中18例胃鏡下可見潰瘍形成(包括食管、胃、十二指腸)，胃鏡下診斷主要有食管潰瘍、反流性食管炎、胃炎(除外慢性紅斑性胃竇炎)、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍，食管潰瘍多為圓形或橢圓形淺潰瘍，潰瘍邊界清晰，白苔干凈，其大小均不超過2 cm(見表2)。28例行結腸鏡檢查，病變部位以回腸末端最為常見，其次依次為升結腸、回盲部、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸，鏡下表現以潰瘍最多見，其中53.6%(15/28)為多發潰瘍，鏡下表現常為圓形或橢圓形、不規則潰瘍、多深大，邊界清晰，潰瘍之間黏膜正常，病變不連續，其他鏡下改變包括充血水腫、多發點片狀糜爛、息肉等(見表3)；胃鏡及腸鏡均可見潰瘍者共5例。

表2 31例患者胃鏡下表現[例數(%)]

表3 28例患者腸鏡下表現[例數(%)]

2.4 病理結果27例行病理檢查，其中15例為上消化道，18例為下消化道，主要表現均為黏膜慢性炎伴急性炎，未見典型血管炎改變。其中潰瘍改變7例(25.9%)，肉芽組織10例(37.0%)，較多嗜酸粒細胞浸潤3例(11.1%)。

2.5 治療及預后腸白塞病患者均以糖皮質激素+沙利度胺為主要治療藥物，部分加用其他類型免疫抑制劑(如環磷酰胺或甲氨蝶呤)和中藥類的免疫調節劑(白芍總苷)，累及下消化道的同時聯用柳氮磺胺吡啶或者美沙拉嗪，累及上消化道者聯合抑酸治療，激素誘導緩解后逐漸減量停用。4例因腸道多發潰瘍治療隨訪效果欠佳升級加用生物制劑，2例初始治療即加用生物制劑。生物制劑目前主要應用阿達木單抗(4例)或英夫利息單抗(2例)，有2例既往在外院應用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療，在我院住院復查期間使用沙利度胺聯合白芍總苷維持治療。目前，部分患者在我院門診或住院復查，其癥狀及腸道潰瘍均得到明顯改善及愈合，37例患者中有1例女性患者，33歲，病程16年，入院即合并穿孔及腹腔感染，因感染性休克致死。

3 討論

白塞病于1937年由土耳其醫師Behcet首次提出，因在東亞、中東和地中海地區有較高的發病率，故常稱為“絲綢之路”病，好發年齡為30～40歲，老年人和兒童少見[7]，男性多于女性，在我國發病率約為14/10萬，消化道受累發病率為4%～50%[8-9]，是個全身性多系統疾病，臨床表現復雜，許多病例兩個癥狀間隔時間可長達近10年，早期不好確診，易漏診及誤診[10-11]。本研究102例白塞病患者中，31例(30.4%)行胃鏡檢查，28例(27.5%)行腸鏡檢查，消化系統受累占36.3%(37/102)，提示有>1/3累及消化系統，結合臨床實際情況，主管醫師水平參差不齊，部分無足夠意識行胃腸鏡檢查進行篩查，僅根據消化道癥狀去做胃腸鏡，這樣會導致所統計的發病率較低，因此建議臨床醫師對疑診或者已經確診的白塞病患者行胃腸鏡檢查，進一步篩查有無胃腸道受累情況。

腸白塞病患者臨床表現無明顯特異性，主要臨床癥狀包括腹痛、腹瀉、腹脹、胸骨后疼痛、吞咽困難或者吞咽疼痛等，腸道病變繼續進展可出現出血、穿孔、梗阻、肛周膿腫等并發癥，甚至因穿孔或者大出血死亡[12]。近年來有多位學者報道腸白塞病并發闌尾炎疾病，而行外科闌尾切除術[13-14]，本研究中1例有闌尾手術病史的患者是因“闌尾腫瘤”在外院行闌尾切除術，術后4年確診腸白塞病，同時本研究中腸白塞病患者無明確診斷化膿性扁桃體炎或咽炎及累及大血管、神經系統情況，考慮到可能是因樣本量小，及回顧性分析資料局限性，需要大樣本進一步研究腸白塞病與闌尾疾病及血管、神經系統等其他系統相關性等。

白塞病無特異性實驗室指標，僅有炎癥指標如CRP及血沉在疾病活動期可有升高，免疫球蛋白及補體與疾病活動無明顯相關性[15-17]。腸型白塞病可累及從口腔、咽部、食管、胃、十二指腸、小腸、結腸到肛門，部分早期無明顯臨床癥狀，因此疾病早期內鏡篩查胃腸道，對明確白塞病的累及范圍及嚴重程度評估是至關重要的，白塞病鏡下改變主要是潰瘍，邊界清楚，病變不連續，有一定特點，食管及回腸末端、回盲部相對更常見[18]，但某些疾病如克羅恩病、腸結核、淋巴瘤、缺血性腸病等內鏡下表現與本病類似需注意鑒別，在口腔潰瘍及生殖器潰瘍、皮膚改變出現后易得出診斷，出現前易導致漏診或者誤診，應注意治療后隨訪觀察。本研究中回腸末端及食管潰瘍最常見、胃炎易常見，但特異性差，胃鏡及腸鏡均可見潰瘍者共5例，未行膠囊內鏡或小腸鏡檢查評估全消化道受累情況，只有1例為查找出血原因行小腸鏡檢查提示回腸潰瘍并出血，胸腹部CT檢查易可粗略評估胃腸情況，不耐受胃腸鏡檢查者可行CT檢查，另外白塞病病理學檢查可見血管炎性改變，特異性強，但實際工作中胃腸道病理活檢結果多為非特異性急慢性炎，很難病理診斷血管炎，有研究建議白塞病患者累及消化道者需多次反復活檢或者深挖活檢[18]，目前白塞病診斷主要是根據臨床表現，因其無特異性實驗室指標或病理組織學特征[8]。

白塞病的治療和其他結締組織病一樣，治療目標是緩解癥狀，減少疾病復發、延緩病程進展及避免嚴重合并癥的發生。藥物方面也是在抑制炎癥及免疫方面。目前治療分為三個方面，首先是一般治療，其次是局部治療，最后是全身治療[11，19]。胃腸道受累即腸白塞病治療根據其病情的嚴重程度分類，中重度腸白塞病可應用糖皮質激素加快潰瘍愈合；輕中度累及下消化道者可應用氨基水楊酸類藥物或柳氮磺吡啶，并可作維持治療，累及上消化道者建議加用抑酸藥物，硫唑嘌呤可作為維持緩解狀態并預防手術后復發的治療藥物[8，20]。本研究中統計我院腸白塞病治療，大部分在風濕免疫科治療，較少部分在消化內科，多應用激素加沙利度胺聯合治療，激素減量停藥后單用沙利度胺維持，個別應用環磷酰胺或者甲氨蝶呤，治療效果不佳或者初發潰瘍范圍廣、病變嚴重者應用生物制劑治療。死亡1例，因出現腸穿孔、腹腔感染。國內一項單中心研究[21]收集了北京協和醫院1985年1月至2019年7月共24例白塞病死亡患者資料進行分析，結果提示累及大血管(66.7%)是患者死亡的重要原因，其次累及眼部及消化道者各占33.3%，由此可得出累及消化道的白塞病預后不良，早期應積極治療。

綜上所述，白塞病在臨床為少見病，目前累及消化系統的臨床癥狀無特異性，實驗室檢查無特異性確診指標，病理活檢常無特異性，單依靠胃腸道癥狀較難診斷，仍需結合其他系統癥狀尤其是特異性三聯征，患者身體條件允許者建議行胃腸鏡篩查是否胃腸道累及，消化科醫師需提高對該病的認識。